ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dra. Maria Eugenia Linares Sección Enfermedad Inflamatoria, División Gastroenterología Hospital de Clínicas José de San Martín

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn La Enfermedad de Crohn es una entidad que pertenece al grupo de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, constituido también por la colitis ulcerosa y la colitis indeterminada. Las tres comparten una etiología desconocida, un curso crónico y unas manifestaciones clínicas similares.

Enfermedad de Crohn Alta incidencia y prevalencia en Noroeste de Europa y Norteamérica La incidencia y prevalencia ha aumentado en las ultimas decadas Incidencia anual EEI 2-4 casos /100000 Prevalencia EEI 50- 100 casos /100000

Enfermedad de Crohn Edad: 2da y 3er decadas (edad media 29.5 anos) y segundo pico ultimas decadas de la vida Historia familiar: concordancia para gemelos homocigotas 20-50 % y dicigoticos 10% Factores ambientales Mayor nivel socioeconómico Asociada al tabaquismo (dos veces mas riesgo que no fumador)

Microbianos y adyuvantes Antígenos lumináles Microbianos y adyuvantes Suceptibilidad genética Respuesta inmune EII Disparadores ambientales Sartor. Nature 2006 3(7) 390 6

Enfermedad de Crohn Se caracteriza por el compromiso asimetrico, heterogeneo y parcheado que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca al ano .Es un proceso transmural, segmentario con zonas respetadas. Habitualmente el recto esta respetado

Enfermedad de Crohn Características

Enfermedad de Crohn Caracteristicas clinicas Sintomas heterogeneos , los mas comunes: Diarrea de mas de seis semanas de evolucion dolor abdominal (70%) Perdida de peso (60 %) Sintomas sistemicos :anorexia, fiebre

CLASIFICACION DE EC 1. Según su localización 2. Según el patrón evolutivo 3. Según la gravedad de la enfermedad

1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN (I). Gastroduodenal: (3%) Infrecuente como afectación aislada. Yeyunal (5%): Generalmente se observa en edades juveniles., diarrea, malabsorcion Ileal (25-30 %): Localización aislada del ileón terminal. Cólica (20- 25%): La enfermedad limitada al colon se asocia con frecuencia diarreas, dolor abdominal, con recto habitualmente indemne

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Ileocólica (40 -55 %): La afectación del íleon terminal y colon proximal , se presenta con síntomas de diarrea, dolor abdominal o febrícula. Se asocia a obstrucción, fístulas, abscesos y frecuente necesidad de cirugía. Perianal :(30 -40 %) fistulas, abscesos, estenosis Rectal : (11-26 %)

CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN EVOLUTIVO Inflamatorio Obstructivo Fistulizante

INFLAMATORIO (70%) Las lesiones mucosas iniciales consisten en ulceraciones superficiales de pequeño tamaño (aftas) que progresan a úlceras profundas lineales rodeadas de mucosa en empedrado. Evoluciona en brotes de actividad. MUCOSA EN EMPEDRADO

OBSTRUCTIVO (17% ) Disminución del calibre de la luz intestinal sin evidencia de fístulas

FISTULIZANTE (13%) Se asocia con el desarrollo de fístulas intra abdominales o perianales, masas inflamatorias y/o abscesos en el curso de la enfermedad. Es la forma más agresiva.

FISTULAS PERIANALES: Incidencia del 21-23% Se observan 12 % de los que poseen enf ileal, 15% enf ileocolonica , 41 % en los que poseen enf colonica con recto respetado y 92% de los que poseen enf colonica con afectacion de recto. La enf perianal habitualmente precede o aparece simultaneamente con los sintomas intestinales

CLASIFICACIÓN FÍSTULAS: INTERNAS: Enteroentéricas. Enterovesicales. Enterovaginales. Cologástricas. Coloduodenales. EXTERNAS: Enterocutáneas. Perianales.

ENFERMEDAD DE CROHN: FÍSTULA EXTERNA

CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDAD Dependiendo de los signos y síntomas que el paciente presenta, la enfermedad es clasificada en función de su patrón evolutivo en grado leve, moderado, grave o inactivo. Esta estratificación determina las diferentes estrategias terapéuticas.

BROTE LEVE Tolera alimentación oral. No presenta signos de deshidratación, fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa dolorosa. No presenta síntomas ni signos de obstrucción. Equivalente CDAI 150-220

BROTE MODERADO El paciente presenta: Dolor a la palpación. Febrícula, anemia, pérdida discreta de peso o manifestaciones extraintestinales.PCR por encima del valor normal. Equivalente a CDAI 220 - 450

BROTE GRAVE El paciente precisa hospitalización por: Fiebre, Vómitos, posible obstrucción, peritonismo o presencia de masas dolorosas,caquexia, sintomas persistentes a pesar de tratamiento intensivo, PCR elevada

Manifestaciones Extraintestinales Pueden preceder, acompañar o aparecer independientemente de la clínica intestinal.

Manifestaciones Extraintestinales Se relacionan con la actividad de la enfermedad: eritema nodoso, artriris perifericas,aftas orales,epiescleritis Curso independiente : Pioderma gangrenoso, uveitis , espondiloartropatias, colangitis esclerosante primaria

Manifestaciones Extraintestinales Cutáneas: Eritema nodoso: 4% de la CU y 15% EC Pioderma gangrenoso: 1%–10% en CU 0.5%–20% en EC, ERITEMA NODOSO

Pioderma gangrenoso PIODERMA GANGRENOSO REFRACTARIO A TTOS HABITUALES, ANTES DE RECIBIR INFLIXIMAB Y DOS SEMANAS DESPUÉS.

Manifestaciones Articulares Artropatias perifericas: Tipo I : pauci articular(< a 5 art) y afecta grandes articulaciones, aguda y autolimitada Tipo II: poliarticular, pequenas articulaciones de la mano persiste meses o anos y puede recurrir independientemente de la actividad de la enfermedad Artritis axial: Esponilitis y sacroileitis

Manifestaciones Extraintestinales Orales: Aftas,mas comunes en Crohn Formaciones polipoideas Oculares: Epiescleritis. (3-4% pac con EEI) curso paralelo a la enfermedad Uveitis :0.5 al 3% curso independiente de la enfermedad,puede evolucionar a la ceguera

Manifestaciones Extraintestinales Hepatobiliares: Esteatosis Hepatica Colangitis esclerosante : los pacientes con CU presentan CEP en el 3-6%, los pacientes con CEP presentan EEI 50-75 % Colelitiasis : mas frecuente en enf de Crohn

TROMBOSIS VENOSA Los pac con EEI tienen tres veces mas riesgo que la poblacion general de trombosis venosa prevalencia del 1-8% y en estudios postmortem > al 39% mecanismo exacto es desconocido, impresiona multifactorial Si bien el riesgo se incrementa con la actividad de la enfermedad cerca del 50 % estan inactivos al momento de la trombosis. La TVP y el TEP son las presentaciones mas comunes pero puede ocurrir en sitios atipicos: vena central de la retina, mesenterico, renal ,cerebral .

TROMBOSIS VENOSA El screening de trombofilias no se justifica en todos los casos, considerar si la trombosis es atipica, recurrente o historia familiar. estos pac deben considerarse con riesgo incrementado ante trauma, cirugia e inmovilizacion prolongada y enf activa Considerar profilaxis con heparina de bajo peso

Diagnóstico Las manifestaciones clínicas pueden conducir a la sospecha de esta enfermedad. No hay un Gold Estándar unico, el diagnóstico de confirmación se basa en hallazgos endoscópicos, radiológicos e histológicos indicativos de la EC:

Enfermedad de Crohn El procedimiento de 1ra eleccion para el diagnostico de Crohn, es la ileocolonoscopia con toma de biopsia de ileon terminal y colon (en busqueda de afectacion microscopica) Rol de la Veda: No se recomienda de rutina en todos los pacientes con sospecha de Crohn, solo en aquellos que presentan síntomas ASGE Guidlines, Gastrointest Endosc 2006;63:558-565

Enfermedad de Crohn El 1er cambio endoscopico son erosiones aftoides que pueden progresar a ulceraciones serpinginosas rodeadeas de mucosa de aspecto normal dando aspecto en empedrado

Enfermedad de Crohn Como resultado de inflamacion transmural se pueden observar en la endoscopia trayectos fistulosos aunque en forma infrecuente En la enfermedad cronica se pueden observar estenosis ileales o colonicas .

Enfermedad de Crohn En el paciente con diagnostico de Crohn por ileocolonoscopia se recomienda evaluar la extension en el resto del intestino delgado Radiología: El Contraste de Bario ofrece información sobre la pared intestinal:(sensibilidad del 93% y una especificidad del 92% para excluir enf ID ) Precoz: engrosamiento de pliegues y ulceras aftosas, aspecto empedrado ; Avanzado: estenosis y fistulas.

Diagnóstico Otras técnicas de imagen: TAC : util para estudio de complicaciones dentro de la cavidad peritoneal, tales como abscesos y fístulas. La enterotomografia helicoidal es complementaria o superior a el transito para detectar segmentos involucrados . La RMN, junto con la ecoendoscopia, está cobrando mayor importancia

Enfermedad de Crohn Cápsula endoscópica : Útil en la evaluación del intestino delgado Dificultades diagnosticas a pesar de pruebas convencionales En pac con Crohn en los que se requiere valorar extension Establecer diagnostico diferencial con colitis indeterminada

Enfermedad de Crohn Limitaciones de la capsula endoscópica : Incapacidad de toma de biopsia Riesgo de retencion de la cápsula Crohn de I delgado : imagenes de CE

Enfermedad de Crohn Marcadores serológicos: Test diagnostico complementario en pacientes con EEI conocida : ASCA está presente en 60- 70% de los pacientes con EC, Panca (-) ASCA (+) sensibilidad 49% y especificidad 97% para diagnostico de Crohn no deberia ser usado como metodo de screenning para EII en pacientes adultos La presencia de ASCA estaria asociado a comportamiento estenosante fibrosante Sandborn, Serologic Markers in Inlammatory bowel disease,reviews in gastrenterological disorders, 2004;4:167-174

Enfermedad de Crohn Histologia: Inflamacion cronica (linfocitos y celulas plasmaticas) con distribucion en patron discontinuo, transmural ; distorsion focal de las criptas y formación de granulomas no caseificantes en la lamina propia no asociada a injuria de las criptas,fisuras, engrosamiento submucosa , preservacion de la mucosecrecion

Enfermedad de Crohn Pronóstico Tan solo un 10% de los pacientes permanecerán asintomáticos tras el primer brote 70% de los pacientes precisarán alguna intervención quirúrgica a lo largo de su vida Mortalidad < 5%

Enfermedad de Crohn Tratamiento La EC es un proceso crónico e incurable y el objetivo primordial del tratamiento consiste en conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedad evitando y tratando las complicaciones.

Enfermedad de Crohn Tratamiento Objetivos: Inducir la remisión Mantener la remisión Normalizar/curar la mucosa Restaurar la nutrición Prevenir complicaciones Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria Mejorar la calidad de vida

Enfermedad de Crohn Tratamiento Aminosalicilatos: Sulfasalazina Mesalazina Corticoides: Hidrocortisona 6-metilprednisolona Budesonida Antibióticos: Metronidazol Ciprofloxacino Inmunosupresores: Azatioprina 6-mercaptopurina Metotrexato Infliximab Otros tratamientos: Cirugía Nutrición

Algoritmo Infliximab Cirugía Resección intestinal Corticosteroids AZA/ 6-MP/ MTX Infliximab Corticosteroids Aminosalicilatos Cirugía Antibioticos Resección intestinal Grave Moderada Leve Budesonida Prednisona

Tratamiento de la enf leve a moderada Inducción de la remisión : Compromiso ileal o ileocecal : Budesonide 9 mg dia (remision en 51-60% en 8 a 10 semanas ) Mesalazina no recomendada Compromiso colonico : Sulfazalazina 4g dia Prednisolona 40 a 60 mg/dia

Tratamiento en fulminante Inducción : Corticoides endovenosos (metilprednisolona 1 a 1.5 mg /Kg. día , 1ra eleccion)

Tratamiento en fulminante Inducción : Infliximab (5mg/Kg.) a las semanas 0 , 2 y 6 , en pac que no responden a corticoides o intolerantes Cirugía : enf fulminante ileocecal con complicación obstructiva o los que no toleran la terapéutica medica

Al ano del diagnostico: 10-30% tiene una exacerbacion, 15-25% actividad leve , 55-65 % esta en remision El 44% de las pac con Crohn necesitara corticoides para alcanzar la remision, de estos el 18% se hara corticoideodependiente

Tratamiento El paciente que presenta una recaida precoz ( < a 3 meses) El paciente corticoideo dependiente Azatioprina / mercaptopurina Azatioprina / mercaptopurina Infliximab Cirugia

Mantenimiento de la remisión Abandonar el tabaco 5 asa no es efectivo en mantenimiento de la remisión Azatioprina(2-3 mg/kg dia ) , 6 mercaptopurina( 1 a 1.5 mg/dia ) metotrexate(25 mg por semana ) : pacientes corticoide dependientes o enf moderada a grave que requirió inducción con corticoides. Infliximab(5 mg/kg cada 8 semanas) pac incapaces de sostener la remisión o persisten esteroide dependientes a pesar del tramiento con azatioprina, mercaptopurina o metotrexate

Mantenimiento de la remisión Duracion: En remision con 5 ASA considerar suspender luego de 2 anos de remision completa En mantenimiento con AZA considerar supender luego de 4 anos de remision completa En mantenimiento con infliximab, dada la falta de evidencia no se puede recomendar mas alla del ano

FISTULAS PERIANALES FISTULAS PERIANALES SIMPLES : Tto solo si son sintomaticas: tratamientto con seton o fistulotomia., se debe agrgar antibioticos (metronidazol o ciprofloxacina) FISTULAS PERIANALES COMPLEJAS: Antibioticos y/o azatioprina asociado a cirugia (setones) 1ra linea Infliximab 2da linea

Cirugia Estenosis fibroticas que llevan a obstrucción del intestino Fístulas internas complicadas con abscesos intraabdominales, Fístulas enterovesicales Fistulas enterovaginales Fístulas entero cutáneas