EL ERROR en la PRÁCTICA MÉDICA Ximena Páez Facultad de Medicina Universidad de los Andes

Concepto del error II. Características del error Manejo del error Reducción del error X. Páez ULA 2006

¿Cuál es la razón de ocuparnos de este tema? X. Páez ULA 2006

¿ CUÁL es la situación de la atención médica, desde el punto de vista del PACIENTE? X. Páez ULA 2006

¿Y QUIENES son los pacientes? SOMOS TODOS! X. Páez ULA 2006

¡Hay QUEJAS! ¡Hay RAZONES! X. Páez ULA 2006

Insatisfacción del usuario con el servicio QUEJAS Insatisfacción del usuario con el servicio ¿Errores? X. Páez ULA 2006

¿QUÉ ES ERROR? X. Páez ULA 2006

concepto, acción o juicio es... concepto, acción o juicio equivocado X. Páez ULA 2006

En la prestación de salud pueden ocurrir cosas: 2 X. Páez ULA 2006

SERVICIO EFICIENTE EVENTOS ADVERSOS Atención deseada y esperada: No hay quejas Atención NO deseada o NO esperada: EVENTOS ADVERSOS El usuario puede ser afectado y haber quejas X. Páez ULA 2006

EVENTOS ADVERSOS * resultan de la intervención médica * dejan incapacidad mensurable * no están relacionados con la enfermedad del paciente EVENTOS ADVERSOS

Eventos adversos evitables ERRORES MÉDICOS X. Páez ULA 2006

NO TODO evento adverso es.... ERROR

El error médico ya no es más asunto de “rumores” o “críticas”, es tópico: de absoluto interés para cualquiera en la comunidad obligado en la gerencia de salud estudiado y tratado como otro tema médico X. Páez ULA 2006

El error médico en la literatura científica Revistas especializadas en el reporte de errores y seguridad del paciente BMJ sección Seguridad del Paciente NEJM sección Políticas de Salud Indica la preocupación creciente por este problema médico

Características del error Concepto error médico Características del error Manejo del error Reducción del error

un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA? ¿Es el error médico un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA?

building a safer health system” “To err is human: building a safer health system” Comité sobre la calidad de la atención médica Institute of Medicine USA 1999

Betsy Lehman: quimioterapia Este reporte de salud es el de mayor repercusión en USA y en el mundo Se realizó por orden presidencial a raíz de dos trágicos errores en 1995: Betsy Lehman: quimioterapia Willie King: cirugía

RESULTÓ QUE OCURRIERON: Eventos adversos en hospitalizaciones Colorado-Utah 2.9% New York 3.7% Más de la mitad fueron evitables (errores médicos) Cuando se extrapoló al número de admisiones en 1997 (más de 33 millones de admisiones) RESULTÓ QUE OCURRIERON:

en hospitales americanos que, ¡44 a 98 mil muertes anuales en hospitales americanos que, pudieron evitarse!!! X. Páez ULA 2006

¡La cifra menor SUPERA las muertes por: Accidentes de tránsito Cáncer de seno y SIDA !!!

es lesionado ! son incorrectas ! ¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados es lesionado ! ¡ 2.8 millones de prescripciones son incorrectas ! X. Páez ULA 2006

“Un hospital es un lugar peligroso, úselo tan sabia y brevemente como sea posible” C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientes 2001 X. Páez ULA 2006

3-4 % eventos adversos 1-2 % ERRORES MÉDICOS INACEPTABLE en SALUD! esta MAGNITUD es INACEPTABLE en SALUD! X. Páez ULA 2006

Si aplicamos este porcentaje a: Industria aeronáutica o Trabajo bancario sería también inadmisible

Actualmente se ha confirmado que el problema es mayor y no bien contabilizado fuera de los hospitales 25% eventos adversos 5% errores médicos NEJM 2003 348: 1556

¿Y... cuál será la frecuencia aquí?

sobre los errores médicos? ¿Qué opina el público sobre los errores médicos? en una población educada hay conciencia de la ocurrencia hay estrategias de prevención en nuestro medio X. Páez ULA 2006

ERRORES MÉDICOS ¿DÓNDE ocurren? ¿En QUÉ parte del proceso de la atención? ¿QUÉ tipos hay?

Errores de OMISIÓN Errores de COMISIÓN: De EJECUCIÓN De PLANIFICACIÓN X. Páez ULA 2006

impericia, Errores por FALLAS: en los individuos negligencia, imprudencia en los sistemas de salud (errores que están esperando por suceder)

Los errores de MEDICACIÓN! ¿CUÁLES son más frecuentes? Los errores de MEDICACIÓN! X. Páez ULA 2006

1.5% (UK, US en hospitalizados) Errores de Medicación 1.5% (UK, US en hospitalizados) 5% (US en ambulatorios) Dosis Escritura Decisión X. Páez ULA 2006

Errores en las ÓRDENES (recetas) ilegibles instrucciones incomprensibles confusión de nombres, dosis y presentaciones X. Páez ULA 2006

Errores en el DESPACHO (farmacia) unas drogas por otras cantidad diferente presentaciones equivocadas

¿Son: el paciente, la droga, la dosis, Errores en la ADMINISTRACIÓN (enfermería) ¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos? Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables X. Páez ULA 2006

Están a mayor riesgo de errores de medicación: Niños, Ancianos Pacientes con alteraciones de conciencia

Estrategias de prevención Individuales: médicos y pacientes Colectivas (Hospital de Veteranos US) Uso de informática Estandarizar protocolos de tratamiento X. Páez ULA 2006

Otros ERRORES: De diagnóstico e interpretación de pruebas Complicaciones en cirugía y post-cirugía Cirugía del sitio equivocado Caídas de pacientes X. Páez ULA 2006

Manejo del error I. Concepto error médico Características del error Reducción del error X. Páez ULA 2006

Luego, los errores siempre ocurrirán… ERRAR ES HUMANO, Luego, los errores siempre ocurrirán…

¿ QUÉ HACER CUANDO OCURRE UN ERROR?

¡ REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLO y NO OCULTARLO!!!! X. Páez ULA 2006

poner los intereses honestidad Revelar errores requiere del paciente primero honestidad

Pero ... ¿QUÉ pasa cuando ocurre un ERROR? X. Páez ULA 2006

La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen

El NO reconocer el error y ocultarlo es MUCHO MÁS GRAVE que el error mismo

La obligación del médico es COMUNICAR TODO y RÁPIDO al PACIENTE! X. Páez ULA 2006

Hay rechazo persistente de los proveedores de salud a enfrentar responsabilidad por problemas graves en la atención Hay SILENCIO DE ACCIÓN Hay SILENCIO DE PALABRA DAÑO A MILES DE PACIENTES

los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los pacientes A partir de julio 2001, los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los pacientes TODOS los resultados inesperados en su atención X. Páez ULA 2006

los médicos NO quieren revelar los errores? ¿Por QUÉ los médicos NO quieren revelar los errores?

TEMOR a las consecuencias IGNORANCIA del deber de informar No SABER como hacerlo No MOLESTAR al paciente X. Páez ULA 2006

REVELAR los errores Permite APRENDER de ellos Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención (REDUCCIÓN de errores) Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado Permite la PARTICIPACIÓN del paciente X. Páez ULA 2006

NO REVELAR los errores conduce a: Mayor daño físico y mental Empeora la seguridad del paciente Falla en el compromiso de SERVIR

¿Por QUÉ DEMANDAN los pacientes?

No por dinero sino… X. Páez ULA 2006

Por: las molestias y sufrimientos que pueden causar...

* La ausencia de explicaciones * La carencia de honestidad * La resistencia a pedir disculpas * El ser tratado como neurótico

¿ CÓMO INFORMAR AL PACIENTE? X. Páez ULA 2006

Debe: hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente describir lo sucedido pedir EXCUSAS y reconocer el daño ofrecer AYUDA expresar que se evitará el error en lo futuro

IV. Reducción del error Introducción Error médico Manejo del error X. Páez ULA 2006

¡No existe la perfección humana!

“Puede ser parte de la naturaleza humana ERRAR, pero también CREAR soluciones”

¿ QUÉ hacer para REDUCIR ERRORES? X. Páez ULA 2006

La clave está en: NO culpar a la persona Identificar las causas Tratar de corregirlas

DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA 1 CONOCER y RECONOCER que existe el problema -REVELAR EL ERROR- DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES X. Páez ULA 2006

2 CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS (Individuos) EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES X. Páez ULA 2006

EDUCACIÓN DEL MÉDICO Conocer sus Obligaciones -INFORMAR al paciente- Respetar los derechos de sus pacientes X. Páez ULA 2006

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Conocer sus Derechos Participar ACTIVAMENTE en su propia atención

EDUCAR Servidores y usuarios ATENCIÓN EFICIENTE X. Páez ULA 2006

IDENTIFICAR Y CORREGIR 3 IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA (Equipos de salud) Estudiar Eventos CENTINELA

suicidios, violaciones, secuestros cirugía del paciente equivocado Eventos CENTINELA* muerte no anticipada suicidios, violaciones, secuestros cirugía del paciente equivocado o de la parte del cuerpo equivocada hemólisis por transfusión * 2003 Medical Center Duke University X. Páez ULA 2006

prevenir errores a fin de Los gerentes de salud, deben examinar CÓMO trabajan sistemas de salud e individuos a fin de prevenir errores y una vez ocurridos deben aprender de ellos X. Páez ULA 2006

los centros asistenciales traten abiertamente los errores, A menos que, los centros asistenciales traten abiertamente los errores, estos continuarán, no importa cuán preparado esté el personal de salud. X. Páez ULA 2006

de universidades e instituciones Educar sobre el ERROR MÉDICO es un deber de universidades e instituciones asistenciales X. Páez ULA 2006

Sin embargo, cualquier cambio aunque pequeño será muy beneficioso Lograr este aprendizaje NO ES tarea fácil Sin embargo, cualquier cambio aunque pequeño será muy beneficioso X. Páez ULA 2006

Conclusiones Los errores médicos son un problema de salud pública La primera y mejor estrategia para su reducción es NO ocultarlos Pacientes y médicos educados contribuyen a reducirlos X. Páez ULA 2006

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