EL ERROR en la PRÁCTICA MÉDICA Enero 2007 El Error en Pediatría X. Páez Medicina ULA.

Presentación del tema: "EL ERROR en la PRÁCTICA MÉDICA Enero 2007 El Error en Pediatría X. Páez Medicina ULA."— Transcripción de la presentación:

1 EL ERROR en la PRÁCTICA MÉDICA Enero 2007 El Error en Pediatría X. Páez Medicina ULA

2 I.Introducción II.Características III.Manejo III.Reducción I.Introducción II.Características III.Manejo III.Reducción X. Páez Medicina ULA EL ERROR MÉDICO

3 ¿Cuál es la razón de ocuparnos de este tema? X. Páez Medicina ULA

4 CUÁL PACIENTE ¿ CUÁL es la situación de la atención médica, desde el punto de vista del PACIENTE? X. Páez Medicina ULA

5 SOMOS TODOS! SOMOS TODOS! ¿Y QUIENES son los pacientes? ¿Y QUIENES son los pacientes? X. Páez Medicina ULA

6 RAZONES ¡ Hay RAZONES ! QUEJAS ¡ Hay QUEJAS ! X. Páez Medicina ULA

7 Insatisfacción del usuario con el servicio QUEJAS ¿Errores? X. Páez Medicina ULA

8 ¿ QUÉ ES ERROR ? X. Páez Medicina ULA

9 concepto, acción o juicio equivocado concepto, acción o juicio equivocado es... X. Páez Medicina ULA

10 En la prestación de salud pueden ocurrir : cosas : En la prestación de salud pueden ocurrir : cosas : X. Páez Medicina ULA

11  Atención deseada y esperada: SERVICIO EFICIENTE hay quejas No hay quejas  Atención deseada y esperada: SERVICIO EFICIENTE hay quejas No hay quejas  Atención NO deseada o NO esperada: EVENTOS ADVERSOS El usuario puede ser afectado y haber quejas  Atención NO deseada o NO esperada: EVENTOS ADVERSOS El usuario puede ser afectado y haber quejas X. Páez Medicina ULA

12 * resultan de la intervención médica * dejan daño mensurable * no están relacionados con la enfermedad del paciente * resultan de la intervención médica * dejan daño mensurable * no están relacionados con la enfermedad del paciente EVENTOS ADVERSOS X. Páez Medicina ULA

13 NO se pueden evitar según el estado actual del conocimiento NO se pueden evitar según el estado actual del conocimiento 1. Eventos Adversos X. Páez Medicina ULA

14 2. Eventos Adversos ERRORES MÉDICOS evitables X.Páez Medicina ULA

15 NO TODO evento adverso es.... NO TODO evento adverso es.... ERROR X. Páez Medicina ULA

16 ErroresErrores Eventos adversos Error SIN evento adverso “casi errores” Evento adverso SIN error Evento adversoEVITABLE EVITABLE Modificado de: Arch Dis Child 90: 698-702, 2005 X. Páez Medicina ULA

17 El error médico ya no es más asunto de “rumores” o “críticas”, es un tópico, de absoluto interés para cualquiera en la comunidad obligado en la gerencia de salud estudiado y tratado en medicina como otro tema médico El error médico ya no es más asunto de “rumores” o “críticas”, es un tópico, de absoluto interés para cualquiera en la comunidad obligado en la gerencia de salud estudiado y tratado en medicina como otro tema médico X. Páez Medicina ULA

18 El tema error médico en la literatura científica… Revistas Especializadas reporte de errores y seguridad del paciente Generales BMJ sección Seguridad del Paciente NEJM sección Políticas de Salud Pediatrics Textos Principios de Medicina Interna de Harrison 16 Ed. 2005 Errores médicos pg 4 El tema error médico en la literatura científica… Revistas Especializadas reporte de errores y seguridad del paciente Generales BMJ sección Seguridad del Paciente NEJM sección Políticas de Salud Pediatrics Textos Principios de Medicina Interna de Harrison 16 Ed. 2005 Errores médicos pg 4 X.Páez Medicina ULA

19 Error Médico en Pediatría Publicaciones PubMed 1987-2006

20 El tema error médico en la literatura científica… Indica la preocupación creciente por este problema médico El tema error médico en la literatura científica… Indica la preocupación creciente por este problema médico X. Páez Medicina ULA

21 I.Introducción II.Características III.Manejo IV.Reducción I.Introducción II.Características III.Manejo IV.Reducción X.Páez Medicina ULA EL ERROR MÉDICO

22 ¿ Es el error médico un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA ? ¿ Es el error médico un PROBLEMA de SALUD PÚBLICA ? X.Páez Medicina ULA

23 “To err is human: building a safer health system” “To err is human: building a safer health system” Institute of Medicine USA Comité sobre la calidad de la atención médica 1999 Institute of Medicine USA Comité sobre la calidad de la atención médica 1999 X.Páez Medicina ULA

24 Este reporte de salud es el de mayor repercusión en USA y en el mundo! Se realizó por a raíz de dos trágicos errores en 1995: * Betsy Lehman (Boston) quimioterapia * Willie King (Tampa) cirugía Este reporte de salud es el de mayor repercusión en USA y en el mundo! Se realizó por a raíz de dos trágicos errores en 1995: * Betsy Lehman (Boston) quimioterapia * Willie King (Tampa) cirugía X. Páez Medicina ULA

25 Eventos adversos en hospitalizaciones Colorado-Utah2.9% New York3.7% Eventos adversos en hospitalizaciones Colorado-Utah2.9% New York3.7% Más de la mitad fueron evitables!!! (Errores Médicos) Más de la mitad fueron evitables!!! (Errores Médicos) X. Páez Medicina ULA

26 Cuando se extrapoló este resultado al número de admisiones en 1997 (más de 33 millones de admisiones) RESULTÓ QUE, EN LOS HOSPITALES AMERICANOS OCURRIERON EN UN AÑO: Cuando se extrapoló este resultado al número de admisiones en 1997 (más de 33 millones de admisiones) RESULTÓ QUE, EN LOS HOSPITALES AMERICANOS OCURRIERON EN UN AÑO: X.Páez Medicina ULA

27 ¡44 a 98 mil muertes ! que ¡44 a 98 mil muertes ! que !!!pudieron evitarse!!! X. Páez Medicina ULA

28 SUPERA ¡ La cifra menor SUPERA las muertes por: Accidentes de tránsito Cáncer de seno y SIDA !!! Accidentes de tránsito Cáncer de seno y SIDA !!! X. Páez Medicina ULA

29 ¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados es lesionado ! ¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados es lesionado ! ¡ 2.8 millones de prescripciones son incorrectas ! ¡ 2.8 millones de prescripciones son incorrectas ! X. Páez Medicina ULA

30 “Un hospital es un lugar peligroso, úselo tan sabia y brevemente como sea posible” C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientes Vol I, CDCHT Mérida, 2001 “Un hospital es un lugar peligroso, úselo tan sabia y brevemente como sea posible” C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientes Vol I, CDCHT Mérida, 2001 X. Páez Medicina ULA

31 3-4 % eventos adversos 1-2 % ERRORES MÉDICOS 3-4 % eventos adversos 1-2 % ERRORES MÉDICOS esta MAGNITUD es INACEPTABLE en SALUD ! esta MAGNITUD es INACEPTABLE en SALUD ! X.Páez Medicina ULA

32 Si aplicamos este porcentaje a: Industria aeronáutica o Trabajo bancario sería también inadmisible Si aplicamos este porcentaje a: Industria aeronáutica o Trabajo bancario sería también inadmisible X. Páez Medicina ULA

33 Se ha confirmado que el problema es MAYOR y no bien contabilizado, FUERA de los hospitales Se ha confirmado que el problema es MAYOR y no bien contabilizado, FUERA de los hospitales 25% eventos adversos 5% errores médicos NEJM 2003 348: 1556-1564 X.Páez Medicina ULA

34 ¿ Y... ¿ Y... cuál será la frecuencia cuál será la frecuencia aquí ? aquí ? ¿ Y... ¿ Y... cuál será la frecuencia cuál será la frecuencia aquí ? aquí ? X.Páez Medicina ULA

35 Qué ¿ Qué opina el público errores médicos sobre los errores médicos ? en una población educada hay conciencia de la ocurrencia hay estrategias de prevención en nuestro medio ?? X.Páez Medicina ULA

36 ¿ Qué opinan los médicos sobre los errores médicos ? No es fácil de aceptar.No es fácil de aceptar. Sólo una minoría aceptó que el Sólo una minoría aceptó que el problema es tan importante como problema es tan importante como IOM y el público creyeron. IOM y el público creyeron. Y aquí?? X. Páez Medicina ULA Arch Int Med 2002; 162: 2186-2190 NEJM 2002; 347: 1933-1939

37 DÓNDE  ¿ DÓNDE ocurren ? DÓNDE  ¿ DÓNDE ocurren ? ERRORES MÉDICOS QUÉ  ¿ En QUÉ parte del proceso de la atención ?  ¿ En QUÉ QUÉ parte del proceso de la atención ? QUÉ  ¿ QUÉ tipos hay ? QUÉ  ¿ QUÉ tipos hay ? X.Páez Medicina ULA

38 OMISIÓNErrores de OMISIÓN COMISIÓNErrores de COMISIÓN Errores de OMISIÓN Errores de COMISIÓN De EJECUCIÓN X. Páez Medicina ULA De PLANIFICACIÓN

39 FALLAS Errores por FALLAS Errores por FALLAS en los individuos en los individuosimpericia,negligencia,imprudencia impericia,negligencia,imprudencia X. Páez Medicina ULA en los sistemas de salud en los sistemas de salud son multifactoriales son multifactoriales errores que están esperando errores que están esperando por suceder por suceder en los sistemas de salud en los sistemas de salud son multifactoriales son multifactoriales errores que están esperando errores que están esperando por suceder por suceder

40 MEDICACIÓN ! ¡ Los errores de MEDICACIÓN ! CUÁLESFRECUENTES ¿ CUÁLES son MÁS FRECUENTES ? X. Páez Medicina ULA

41 Errores de Medicación 1.5% (UK, US en hospitalizados) 5% (US en ambulatorios) 7000 muertes por año (adultos y niños) 1.5% (UK, US en hospitalizados) 5% (US en ambulatorios) 7000 muertes por año (adultos y niños) X. Páez Medicina ULA

42 Quiénes ¿Quiénes están a mayor riesgo de errores de medicación? Niños eventos adversos y errores 3 veces más que en adultos (JAMA 2001; 285:2114-2110) Ancianos Pacientes con alteraciones de conciencia Quiénes ¿Quiénes están a mayor riesgo de errores de medicación? Niños eventos adversos y errores 3 veces más que en adultos (JAMA 2001; 285:2114-2110) Ancianos Pacientes con alteraciones de conciencia X.Páez Medicina ULA

43 EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES NIÑOS HOSPITALIZADOS Eventos adversos 1% Errores 0.6% EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES NIÑOS HOSPITALIZADOS Eventos adversos 1% Errores 0.6% Frecuencia de errores Neonatos e infantes 0.53% Niños 1-12 años0.22% Adolescentes 0.95% 21-66 años1.50% 70000 niños hospitalizados/año sufrieron EVENTOS ADVERSOS 60% fueron ERRORES MÉDICOS Pediatrics 2005; 115:155-160

44 Errores de Medicación ordenordentranscripcióntranscripcióndespachodespachoadministraciónadministración pacientepaciente monitoreomonitoreo X. Páez Medicina ULA

45 ilegibles instrucciones incomprensibles confusión de nombres, dosis y presentaciones decisión ilegibles instrucciones incomprensibles confusión de nombres, dosis y presentaciones decisión Errores en las ÓRDENES ( recetas ) X.Páez Medicina ULA

46 unas drogas por otras (nombres parecidos) cantidad diferente presentaciones equivocadas unas drogas por otras (nombres parecidos) cantidad diferente presentaciones equivocadas Errores en el DESPACHO ( farmacia ) X.Páez Medicina ULA

47 ¿ Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos ? Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables ¿ Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos ? Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables ADMINISTRACIÓN Errores en la ADMINISTRACIÓN ( enfermería ) ADMINISTRACIÓN Errores en la ADMINISTRACIÓN ( enfermería ) X. Páez Medicina ULA

48 Prescripción con, Órdenes verbales: 37% dosis correcta Demostración uso de jeringa: 83% dosis correcta Demostración y jeringa con marca: 100% dosis correcta Prescripción con, Órdenes verbales: 37% dosis correcta Demostración uso de jeringa: 83% dosis correcta Demostración y jeringa con marca: 100% dosis correcta ADMINISTRACIÓN Errores en la ADMINISTRACIÓN ( padres ) ADMINISTRACIÓN Errores en la ADMINISTRACIÓN ( padres ) Pediatrics 1997; 100: 330-333

49 Errores de Medicación más comunes X. Páez Medicina ULA Medicamento inadecuado para la enfermedad Dosis, frecuencia y/o vía incorrecta Dosis, frecuencia y/o vía incorrecta Falla en reconocer interacciones Falla en reconocer interacciones Falla en vigilancia de efectos colaterales Falla en vigilancia de efectos colaterales Comunicación inadecuada: Comunicación inadecuada: personal de salud personal y paciente personal de salud personal y paciente Pediatrics 2003;112:431-436

50 X. Páez Medicina ULA Cálculos en base a peso Diversas concentraciones Reconstitución de soluciones Presentaciones IV para adultos Los niños no hablan Mala comunicación Falla de conocimientos Carencia de sistemas de seguridad Cálculos en base a peso Diversas concentraciones Reconstitución de soluciones Presentaciones IV para adultos Los niños no hablan Mala comunicación Falla de conocimientos Carencia de sistemas de seguridad Errores Medicación (dosis incorrecta) en Pediatría Errores Medicación (dosis incorrecta) en Pediatría Arch Dis Child 2005; 90: 698-702

51 X. Páez Medicina ULA Errores Medicación en Pediatría Errores Medicación en Pediatría Ejemplos

52 X. Páez Medicina ULA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA Recomendaciones para reducir el error en pediatría * Hospital * Médicos * Farmacia * Enfermería * Pacientes y familia Pediatrics 2003; 112: 431-436

53 Estrategias de prevención Colectivas (Hospital de Veteranos US) Uso de informática “código de barras” Estandarizar protocolos de tratamiento, formatos Reducción del 40% de errores en pediatría Pediatrics 2003; 112: 506-509 Estrategias de prevención Colectivas (Hospital de Veteranos US) Uso de informática “código de barras” Estandarizar protocolos de tratamiento, formatos Reducción del 40% de errores en pediatría Pediatrics 2003; 112: 506-509 X. Páez Medicina ULA

54 Medicación: Fluidos Intravenosos: Inhalaciones: Otras órdenes: Fecha HoraDroga Peso Paciente (kg) Dosis(mg/kg)DosisDiariaTotal Dosis a dar FrecuenciaRuta Firmamédico Pediatrics 116: 1299-1302, 2005 X. Páez Medicina ULA Fecha HoraDroga Peso Paciente (kg) Dosis(mg/kg)DosisDiariaTotal Dosis a dar FrecuenciaRuta Firmamédico Fecha HoraDroga Peso Paciente (kg) Dosis(mg/kg)DosisDiariaTotal Dosis a dar FrecuenciaRuta Firmamédico FORMATO PARA USAR EN EMERGENCIA

55 X. Páez Medicina ULA Recomendaciones a los Médicos Órdenes legibles, claras y no ambiguas Órdenes legibles, claras y no ambiguas No abreviaturas No abreviaturas Usar nombres genéricos Usar nombres genéricos Evitar órdenes verbales Evitar órdenes verbales Recomendaciones a los Médicos Órdenes legibles, claras y no ambiguas Órdenes legibles, claras y no ambiguas No abreviaturas No abreviaturas Usar nombres genéricos Usar nombres genéricos Evitar órdenes verbales Evitar órdenes verbales Pediatrics 2003; 112: 431-436 Individuales Estrategias de prevención

56 X. Páez Medicina ULA TENER CUIDADO!! Presentaciones parecidas – Presentaciones parecidas – Concentraciones diferentes Concentraciones diferentes Nombres parecidos - Drogas diferentes Nombres parecidos - Drogas diferentes Uso de CERO para evitar sobredosis Uso de CERO para evitar sobredosis NO a la derecha del punto NO a la derecha del punto 2mg en lugar de 2.0 mg 2mg en lugar de 2.0 mg SI a la izquierda del punto SI a la izquierda del punto 0.1mg en lugar de.1 mg 0.1mg en lugar de.1 mg Preferible escribir completo y no usar latín Preferible escribir completo y no usar latín TENER CUIDADO!! Presentaciones parecidas – Presentaciones parecidas – Concentraciones diferentes Concentraciones diferentes Nombres parecidos - Drogas diferentes Nombres parecidos - Drogas diferentes Uso de CERO para evitar sobredosis Uso de CERO para evitar sobredosis NO a la derecha del punto NO a la derecha del punto 2mg en lugar de 2.0 mg 2mg en lugar de 2.0 mg SI a la izquierda del punto SI a la izquierda del punto 0.1mg en lugar de.1 mg 0.1mg en lugar de.1 mg Preferible escribir completo y no usar latín Preferible escribir completo y no usar latín Pediatrics 2003; 112: 431-436

57 X. Páez Medicina ULA Recomendaciones a los Padres Recordar al personal lavado de manos Recordar al personal lavado de manos Preguntar nombres de medicamentos y Preguntar nombres de medicamentos y efectos colaterales efectos colaterales Asegurarse de que entienden la receta Asegurarse de que entienden la receta Recomendaciones a los Padres Recordar al personal lavado de manos Recordar al personal lavado de manos Preguntar nombres de medicamentos y Preguntar nombres de medicamentos y efectos colaterales efectos colaterales Asegurarse de que entienden la receta Asegurarse de que entienden la receta Pediatrics 2003; 112: 431-436 Estrategias de prevención Individuales Individuales

58 ERRORES MÉDICOS Otros ERRORES MÉDICOS : De diagnóstico e interpretación de pruebas Complicaciones en cirugía y post-cirugía Cirugía del sitio equivocado Caídas de pacientes ERRORES MÉDICOS Otros ERRORES MÉDICOS : De diagnóstico e interpretación de pruebas Complicaciones en cirugía y post-cirugía Cirugía del sitio equivocado Caídas de pacientes X. Páez Medicina ULA

59 I.Introducción II.Características III.Manejo IV.Reducción I.Introducción II.Características III.Manejo IV.Reducción X. Páez Medicina ULA EL ERROR MÉDICO

60 ERRAR ES HUMANO Luego, los errores siempre ocurrirán… ERRAR ES HUMANO Luego, los errores siempre ocurrirán… X. Páez Medicina ULA

61 HACER ¿ QUÉ HACER CUANDO OCURRE UN ERROR ? HACER ¿ QUÉ HACER CUANDO OCURRE UN ERROR ? X.Páez Medicina ULA

62 ¡ REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLO y NO OCULTARLO !!!! y NO OCULTARLO !!!! X. Páez Medicina ULA

63 Revelar errores requiere de:  !Poner los intereses del paciente primero! del paciente primero!  Honestidad – decir la verdad- Revelar errores requiere de:  !Poner los intereses del paciente primero! del paciente primero!  Honestidad – decir la verdad- X.Páez Medicina ULA

64 Pero... QUÉ ¿ QUÉ pasa cuando ERROR ocurre un ERROR ? Pero... QUÉ ¿ QUÉ pasa cuando ocurre un ERROR ERROR ? X.Páez Medicina ULA

65  La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos  La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos  La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen  La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera que le informen X.Páez Medicina ULA

66 El NO reconocer el error y ocultarlo es El NO reconocer el error y ocultarlo es MUCHO MÁS GRAVE que el error mismo X. Páez Medicina ULA

67 La obligación del médico es COMUNICAR TODORÁPIDO TODO y RÁPIDO al PACIENTE! La obligación del médico es COMUNICAR TODORÁPIDO TODO y RÁPIDO al PACIENTE! X. Páez Medicina ULA

68 A partir de julio 2001, los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los pacientes TODOS los resultados inesperados en su atención A partir de julio 2001, los hospitales americanos tienen obligación de revelar a los pacientes TODOS los resultados inesperados en su atención X.Páez Medicina ULA

69 Hay rechazo persistente de los proveedores graves de salud a enfrentar responsabilidad por problemas graves en la atención Hay rechazo persistente de los proveedores graves de salud a enfrentar responsabilidad por problemas graves en la atención Hay SILENCIO DE ACCIÓN Hay SILENCIO DE PALABRA Hay SILENCIO DE ACCIÓN Hay SILENCIO DE PALABRA DAÑO A MILES DE PACIENTES DAÑO X. Páez Medicina ULA

70 Permite APRENDER de ellos Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR ( REDUCCIÓN de errores ) la atención ( REDUCCIÓN de errores ) Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR ( REDUCCIÓN de errores ) la atención ( REDUCCIÓN de errores ) Permite la PARTICIPACIÓN del paciente Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado REVELAR los errores X.Páez Medicina ULA

71 Empeora la seguridad del paciente Empeora la seguridad del paciente Mayor daño físico y mental Falla en el compromiso de SERVIR NO REVELAR los errores conduce a: NO REVELAR los errores conduce a: X. Páez Medicina ULA

72 PorQUÉ ¿ Por QUÉ errores los médicos NO quieren revelar los errores ? ¿Por Q QQ QUÉ los médicos NO quieren revelar los e ee errores ? X. Páez Medicina ULA

73 TEMOR a las consecuencias IGNORANCIA del deber de INFORMAR No SABER como hacerlo No MOLESTAR al paciente X. Páez Medicina ULA

74 CÓMO ¿ CÓMO INFORMAR AL PACIENTE ? ¿ CÓMO INFORMAR AL PACIENTE ? X.Páez Medicina ULA

75 hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente describir lo sucedido pedir EXCUSAS y reconocer el daño ofrecer AYUDA expresar que se evitará el error en lo futuro hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente describir lo sucedido pedir EXCUSAS y reconocer el daño ofrecer AYUDA expresar que se evitará el error en lo futuro Debe: X.Páez Medicina ULA

76 ¿ Por QUÉ DEMANDAN los pacientes ? ¿ Por QUÉ DEMANDAN los pacientes ? X.Páez Medicina ULA

77 No por dinero sino… X.Páez Medicina ULA

78 Por: las molestias y sufrimientos que pueden causar... Por: las molestias y sufrimientos que pueden causar... X. Páez Medicina ULA

79 * La ausencia de explicaciones * La carencia de honestidad * La resistencia a pedir disculpas * El ser tratado como neurótico * La ausencia de explicaciones * La carencia de honestidad * La resistencia a pedir disculpas * El ser tratado como neurótico X. Páez Medicina ULA

80 “ La mayoría de los pacientes están ansiosos y temerosos. Los médicos deberían infundir confianza y dar ánimo, pero NUNCA ser arrogantes” “ La mayoría de los pacientes están ansiosos y temerosos. Los médicos deberían infundir confianza y dar ánimo, pero NUNCA ser arrogantes” X. Páez Medicina ULA Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition 2005 pg 1

81 X. Páez Medicina ULA Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition 2005 pg 4 “ El daño que un médico puede causar no se limita al uso imprudente de medicación o procedimientos. Son igualmente importantes los comentarios injustificados en relación a la enfermedad ” “ El daño que un médico puede causar no se limita al uso imprudente de medicación o procedimientos. Son igualmente importantes los comentarios injustificados en relación a la enfermedad ”

82 I.Introducción II.Características III. Manejo IV. Reducción I.Introducción II.Características III. Manejo IV. Reducción X. Páez Medicina ULA EL ERROR MÉDICO

83 ¡No existe la perfección humana! ¡No existe la perfección humana! X.Páez Medicina ULA

84 “ Puede ser parte de la naturaleza humana ERRAR, pero también pero también CREAR soluciones” “ Puede ser parte de la naturaleza humana ERRAR, pero también pero también CREAR soluciones” X. Páez Medicina ULA

85 “Es responsabilidad de hospitales y organizaciones asistenciales desarrollar sistemas para reducir riesgo y preservar la seguridad del paciente” Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition 2005 “Es responsabilidad de hospitales y organizaciones asistenciales desarrollar sistemas para reducir riesgo y preservar la seguridad del paciente” Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition 2005 X. Páez Medicina ULA “No importa cual sea la situación clínica, es responsabilidad del médico usar sabiamente medidas terapéuticas con la debida consideración a su acción benéfica, peligros potenciales y costo”

86 ¿ QUÉ hacer para REDUCIR ERRORES ? ¿ QUÉ hacer para REDUCIR ERRORES ? X. Páez Medicina ULA

87 CONOCER y RECONOCER existe que existe el problema -REVELAR EL ERROR- CONOCER y RECONOCER existe que existe el problema -REVELAR EL ERROR- DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES X.Páez Medicina ULA

88 La clave está en : NO culpar a la persona IDENTIFICAR las causas TRATAR de corregirlas La clave está en : NO culpar a la persona IDENTIFICAR las causas TRATAR de corregirlas X. Páez Medicina ULA

89 CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS ( Individuos ) CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS ( Individuos ) EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES EDUCACIÓN X.Páez Medicina ULA

90 Entrenamiento formal para cambiar una cultura de culpar al individuo por una cultura vigilante del error Y lograr una cultura médica que abiertamente discute y contabiliza errores! Entrenamiento formal para cambiar una cultura de culpar al individuo por una cultura vigilante del error Y lograr una cultura médica que abiertamente discute y contabiliza errores! Lo ideal…

91 EDUCACIÓN DEL MÉDICO  Conocer y cumplir sus Obligaciones - ESTUDIAR SIEMPRE - INFORMAR SIEMPRE al paciente  Conocer y respetar los Derechos de su paciente EDUCACIÓN DEL MÉDICO  Conocer y cumplir sus Obligaciones - ESTUDIAR SIEMPRE - INFORMAR SIEMPRE al paciente  Conocer y respetar los Derechos de su paciente X. Páez Medicina ULA

92 EDUCACIÓN DEL MÉDICO  Educación formal sobre error médico en las residencias EDUCACIÓN DEL MÉDICO  Educación formal sobre error médico en las residencias X.Páez Medicina ULA Ambul Pediatr 2004; 4:514-517

93 EDUCACIÓN DEL PACIENTE  Conocer sus Derechos  Estar informado  Participar ACTIVAMENTE en su propia atención EDUCACIÓN DEL PACIENTE  Conocer sus Derechos  Estar informado  Participar ACTIVAMENTE en su propia atención X. Páez Medicina ULA

94 Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038 “20 recomendaciones para ayudar a prevenir errores médicos en pediatría” “20 recomendaciones para ayudar a prevenir errores médicos en pediatría” Material para los pacientes: Los usuarios deben demandar excelencia a sus servidores en salud Los usuarios deben demandar excelencia a sus servidores en salud

95 EDUCAR Servidores y usuarios ATENCIÓN EFICIENTE X. Páez Medicina ULA

96 Estudiar Eventos CENTINELA IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA (Equipos de salud) IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA (Equipos de salud) X. Páez Medicina ULA

97 muerte no anticipada suicidios, violaciones, secuestros cirugía del paciente equivocado o de la parte del cuerpo equivocada hemólisis por transfusión asesinatos ? muerte no anticipada suicidios, violaciones, secuestros cirugía del paciente equivocado o de la parte del cuerpo equivocada hemólisis por transfusión asesinatos ? Eventos CENTINELA* * 2003 Medical Center Duke University X. Páez Medicina ULA

98 Los gerentes de salud, deben examinar CÓMO trabajan los sistemas de salud y los individuos a fin de REDUCIR ERRORES pero cuando ocurren APRENDER DE ELLOS Los gerentes de salud, deben examinar CÓMO trabajan los sistemas de salud y los individuos a fin de REDUCIR ERRORES pero cuando ocurren APRENDER DE ELLOS X. Páez Medicina ULA

99 A menos que, los centros asistenciales traten abiertamente los errores, estos continuarán, no importa cuán preparado esté el personal de salud! A menos que, los centros asistenciales traten abiertamente los errores, estos continuarán, no importa cuán preparado esté el personal de salud! X. Páez Medicina ULA

100 Educar sobre el ERROR MÉDICO es un deber de instituciones educativas y asistenciales Educar sobre el ERROR MÉDICO es un deber de instituciones educativas y asistenciales X. Páez Medicina ULA

101 Sin embargo, cualquier cambio aunque sea pequeño será muy beneficioso Lograr este aprendizaje NO ES tarea fácil X. Páez Medicina ULA

102 Conclusiones Conclusiones Los errores médicos son un problema de salud pública de salud pública La primera y mejor estrategia para su reducción es NO ocultarlos reducción es NO ocultarlos Los pacientes y médicos educados contribuyen a reducirlos contribuyen a reducirlos Los errores médicos son un un problema de salud pública La primera y mejor estrategia para su reducción es es NO ocultarlos Los pacientes y médicos médicos educados contribuyen areducirlos X. Páez Medicina ULA

103 ? Carl Larsson 1853-1919

104 LECTURAS SELECCIONADAS ERROR EN PEDIATRÍA Pediatrics 2005;115; 155-160 Pediatrics 2003; 112: 431-436 Arch Dis Child 2005;90: 698-702 Agency for Healthcare and Quality; 2000. Publi. Nº00-P038 Qual Saf Health Care 2005; 14:352-357 Otras JAMA 2001; 285:2114-2120 Arch Dis Child 2006; 91:ep20 Int J Qual Health Care 2005; 17: 377-378 Pediatrics 2004; 113:59-63