UTILIDAD CLÍNICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS Francisco Ruiz Ruiz 3 octubre 2010

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA

N Engl J Med 2002; 347: 161

N Engl J Med 2002; 347: 161 AUC (área bajo la curva): los niveles de BNP de un paciente con IC extraído al azar tiene un 91% de probabilidad de ser superiores a los valores de BNP de un paciente con disnea por otro motivo extraído al azar

PRIMER MECANISMO DE ACLARAMIENTO renal endopeptidasas AMINOACIDOS 76 32 PESO MOLECULAR (kD) 8,5 3,5 VIDA MEDIA (MINUTOS) 60-120 22 PRIMER MECANISMO DE ACLARAMIENTO renal endopeptidasas RECEPTOR DE ACLARAMIENTO receptor de péptido natriurético ACLARAMIENTO POR HEMODIÁLISIS no CORRELACIÓN CON LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR importante moderada ACTIVIDAD BIOLÓGICA si RANGO CLÍNICO (pg/ml) 0-35.000 0-5.000

Receptores de péptidos natriuréticos unidos a membrana SITUACIONES QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRURÉTICOS: EDAD SEXO FEMENINO INSUFICIENCIA RENAL SITUACIONES QUE DISMINUYEN LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS: OBESIDAD ¿RELACIÓN CON LOS RECEPTORES DE PÉPTIDOS UNIDOS A MEMBRANA?

CAUSAS QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS Disfunción del ventrículo izquierdo Insuficiencia cardiaca previa Edad avanzada Insuficiencia renal Síndrome coronario agudo Enfermedades pulmonares (SDRA, cor pulmonale, …) Tromboembolismo pulmonar Situaciones que cursan con aumento del gasto cardiaco ( sepsis, cirrrosis, hipertiroidismo, …) Fibrilación auricular CURSAN CON ELEVACIONES INFERIORES A LAS ESPERADAS Obesidad Edema pulmonar flash Insuficiencia cardiaca sin afectación del ventrículo izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia mitral aguda, …) Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva

Ficha técnica Elecsys proBNP. Roche Diagnostics

PUNTOS DE CORTE PARA LA VALORACIÓN DE DISNEA EN URGENCIAS Januzzi JL et al. ICON Study. J Am Coll Cardiol 2005; 45 Supl A: 140 BNP Consensus Panel 2004. Congestive Heart Failure 2004, Supl 3 DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA NT-proBNP BNP < 50 años 450 pg/ml > 500 pg/ml 50-75 años 900 pg/ml > 75 años 1.800 pg/ml EXCLUSIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA Independiente de la edad 300 pg/ml < 100 pg/ml ZONA INDETERMINADA Entre 300 pg/ml y el valor ajustado a la edad 100-500 pg/ml

NT-proBNP. Valores de corte óptimos EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP % VPN CONFIRMA DIAGNÓSTICO < 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99% 50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88% > 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55% Global para todas las edades 84% 66% DESCARTA DIAGNÓSTICO Independiente de edad – 300 pg/ml 60% 77% 98%

NT-proBNP. Valores de corte óptimos EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP % VPN CONFIRMA DIAGNÓSTICO < 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99% 50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88% > 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55% Global para todas las edades 84% 66% DESCARTA DIAGNÓSTICO Independiente de edad – 300 pg/ml 60% 77% 98% SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS NEGATIVOS)

NT-proBNP. Valores de corte óptimos EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP % VPN CONFIRMA DIAGNÓSTICO < 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99% 50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88% > 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55% Global para todas las edades 84% 66% DESCARTA DIAGNÓSTICO Independiente de edad – 300 pg/ml 60% 77% 98% ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP (FALSOS POSITIVOS)

NT-proBNP. Valores de corte óptimos EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP % VPN CONFIRMA DIAGNÓSTICO < 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99% 50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88% > 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55% Global para todas las edades 84% 66% DESCARTA DIAGNÓSTICO Independiente de edad – 300 pg/ml 60% 77% 98% VPP 88%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado positivo presente disnea de causa cardiaca

NT-proBNP. Valores de corte óptimos EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP % VPN CONFIRMA DIAGNÓSTICO < 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99% 50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88% > 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55% Global para todas las edades 84% 66% DESCARTA DIAGNÓSTICO Independiente de edad – 300 pg/ml 60% 77% 98% VPN 66%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado negativo no presente disnea de causa cardiaca

NT-proBNP. Valores de corte óptimos EDAD SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP % VPN CONFIRMA DIAGNÓSTICO < 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99% 50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88% > 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55% Global para todas las edades 84% 66% DESCARTA DIAGNÓSTICO Independiente de edad – 300 pg/ml 60% 77% 98% INTERPRETACIÓN El 1% de pacientes con cifras inferiores a 300 pg/ml presentara disnea por IC El 40% de los pacientes con disnea por otras causas presentaran cifras por encima de 300 pg/ml VPP 77%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado positivo presente disnea de causa cardiaca VPN 98%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado negativo no presente disnea de causa cardiaca

BNP. Valores de corte óptimos SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % VPP % VPN DESCARTA DIAGNÓSTICO <100 pg/ml 90% 73% 72-77% 90-92% CONFIRMA DIAGNÓSTICO >500 pg/ml 63% 85-90% 70-76% ZONA GRIS 100-500 pg/ml Valorar la presencia de IC estable, cor pulmonale, TEP, insuficiencia renal, …. BNP e insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) Valor de corte en < 200 pg/ml Los valores de BNP se elevan con la edad y pueden estar mas bajos en pacientes con IMC > 30 Valores de <50 pg/ml tienen un VPN de 96%

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 1329e1

Am J Cardiol 2005; 95: 948-54

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS 7 ALGORITMO PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN PACIENTES CON DISNEA AGUDA Januzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73: 149-57

Exploración física, ECG, radiografía de tórax, ecocardiografía PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS NT-proBNP < 400 pg/ml BNP < 100 pg/ml IC crónica poco probable NT-proBNP 400-2000 pg/ml BNP 100-400 pg/ml Diagnóstico incierto NT-proBNP > 2000 pg/ml BNP >400 pg/ml IC crónica probable

“BNP assays are no substitute for a physical examination and other diagnostic tools” Januzzi JL

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS COMO MARCADORES PRONÓSTICOS

INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE PATOLOGÍAS DONDE SE HAN ENCONTRADO CAPACIDAD PRONÓSTICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE SÍNDROME CORONARIO AGUDO MUERTE SÚBITA RESINCRONIZACIÓN CARDIACA CIRUGÍA CARDIACA Y VASCULAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HIPERTENSION PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL FIBRILACIÓN AURICULAR ICTUS SHOCK SÉPTICO

Síndrome coronario agudo OTRAS SITUACIONES DONDE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD DIAGNÓSTICA Síndrome coronario agudo Sobrecarga ventrículo derecho Daño estructural previo en corazón Pacientes críticos

Síndrome coronario agudo OTRAS SITUACIONES DONDE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD DIAGNÓSTICA Síndrome coronario agudo Sobrecarga ventrículo derecho Daño estructural previo en corazón Pacientes críticos Estratificación de riesgo Riesgo de mortalidad (mejor indicador que la troponina) N Engl J Med 2001; 345: 1014 J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1909 Uso combinado (NT-proBNP y TnT): riesgo de mortalidad del 60%

Síndrome coronario agudo OTRAS SITUACIONES DONDE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD DIAGNÓSTICA Síndrome coronario agudo Sobrecarga ventrículo derecho Daño estructural previo en corazón Pacientes críticos Estratificación pronóstica en el TEP Utilidad en la indicación de tratamiento fibrinolítico Circulation 2003; 107: 1576

Síndrome coronario agudo OTRAS SITUACIONES DONDE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD DIAGNÓSTICA Síndrome coronario agudo Sobrecarga ventrículo derecho Daño estructural previo en corazón Pacientes críticos N Engl J Med 2002; 347: 161

Síndrome coronario agudo OTRAS SITUACIONES DONDE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD DIAGNÓSTICA Síndrome coronario agudo Sobrecarga ventrículo derecho Daño estructural previo en corazón Pacientes críticos Su elevación se relaciona con un aumento de mortalidad Crit Care Med 2004; 32: 1643-47 Se relaciona con el daño orgánico del paciente grave mas que con aumento en las presiones de llenado

Daniels LB, Maisel AS. Natriuretic peptides. JACC 2007; 50: 2357-68

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN LA MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

MONITORIZACIÓN TRATAMIENTO Variabilidad intraindividual 70% por semana para BNP 50% por semana para NT-proBNP En pacientes ingresados componente “dry weight” proporciona información pronóstica y sobre la agresividad del tratamiento En pacientes ambulatorios Mayor dificultad de interpretación Resultados contradictorios

Jourdain P et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1733-9