Dra. Lourdes González Servicio de Neumología IPS_HC 2014 DERRAME PLEURAL Dra. Lourdes González Servicio de Neumología IPS_HC 2014

Derrame Pleural definición Acumulación patología de liquido en el espacio pleural es lo que se denomina derrame pleural

Presiones normales del Líquido Pleural PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL PRESION HIDROSTATICA + 30 + 11 - 5 35 DRENAJE NORMAL PESO 60 Kg 20 ml/hora ó 500 cc/ día 0,40 ml/Kg/hr 16 13 6 29 29 + 34 + 34 + 5 PRESION ONCOTICA

Como se favorece la aparición del derrame pleural PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL PRESION HIDROSTATICA + 30 + 11 - 5 35 16 O 6 FAVORECE DERRAME PLEURAL 29 29 + 34 + 34 + 5 ENGROSAMIENTO PLEURAL PRESION ONCOTICA

Como se favorece la aparición del derrame pleural El derrame pleural aparece cuando la cantidad de líquido pleural que entra al espacio pleural, excede la cantidad que puede ser removido por los linfaticos. La aparición del derrame pleural esta favorecido por: 1.- Aumento de formación del líquido pleural. 2.- Disminución del drenaje linfático del líquido pleural. 3.- Combinación de ambos factores.

Mecanismo de formación del líquido pleural Aumento de la presión hidrostática Disminución de la presión oncótica Disminución de la presión pleural Aumento de la permeabilidad endotelial Disminución drenaje linfatico Movimiento desde el espacio peritoneal Ruptura ducto toracico Iatrogénico

DERRAME PLEURAL EVALUACION CLINICA: INSPECCION: Expansibilidad torácica disminuida PALPACION: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas. PERCUSION: Matidez en zona del derrame. AUSCULTACION: Ausencia del ruido pulmonar. SOSPECHA ES RADIOLOGICA. COMPROBACION TORACOCENTESIS.

Derrame Pleural Radiología

Derrame Pleural Toracocentesis

DERRAME PLEURAL Pequeño < 300 cc Moderado 300 –1500 cc Masivo > 1500 cc Disnea Puede o no haber Existe disnea Disnea acentuada Frecuencia respiratoria Normal o levemente aumentada Aumentada Expansibilidad Normal Disminuida La clínica es directamente proporcional a la cantidad de líquido y velocidad de aparición

Criterios de light’s modificados EXUDADO TRASUDADO Proteínas Líq pleural / Plasma > 0,5 Sensibilidad 100 % Especificidad 72 % < 0,5 Deshidrogenasa Láctica > 0,6 Sensibilidad 88 % Especificidad 96 % < 0,6 Deshidrogenasa Láctica líquido pleural > 0,67 limite superior normal del suero > 200 UI/L

Otro criterios para diferenciar Exudado vs trasudado Densidad > 1016 < 1016 p H normal 7,60 7,30 – 7,45 7,40 – 7,55 Proteínas > 3 gr/dl Sensibilidad 93 % Especificidad 85 % < 3 gr/dl Sensibilidad 85 %

Valor test diagnostico exudado vs trasudado PUNTO CORTE Proteína LP > 3 g/dl Proteína LP/S > 0,5 DHL LP > 2/3 limite superior normal DHL LP / S > 0,6 Colesterol LP > 45 mg/dl Colesterol LP / S > 0,3

Valor de la Glucosa en Líquido Pleural PARAMETRO PROBABLE DIAGNOSTICO Glucosa < 60 gr/dl ó Glucosa LP/Suero < 0,5 Artritis Reumatoidea 85 % Ruptura Esofágica 82 % Empiema 80 % Cáncer 30 % Tuberculosis 20 % Lupus Eritematoso Sistémico 20 % La glucosa disminuye por aumento del metabolismo anaeróbico en el espacio pleural

Valor de la Amilasa en el Líquido Pleural PARAMETRO PROBABLE DIAGNOSTICO Amilasa LP/Suero > 0,1 Pancreatitis Aguda ó Crónica Pseudo quiste pancreático Ruptura esofágica Cáncer Embarazo ectópico roto

Valor de la pH en el Líquido Pleural DIAGNOSTICO (p H) Ruptura esofágica 100 % ( pH = 6 ) Empiema 95 % ( pH 5,5 – 7,29 ) Artritis reumatoidea 85 % ( pH 7 ) Cáncer 30 % ( pH 7 – 7,29 ) Tuberculosis 20 % ( pH 7 – 7,29 ) Lupus eritematoso sistémico 20 % ( pH 7 – 7,29 )

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural RX TORAX Borra el ángulo costo frénico En caso de duda SI RX TORAX DECUBITO LATERAL TORACOCENTESIS Línea > 10 mm SI NO OBSERVAR

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Proteínas LP/S > 0,5 DHL LP/S > 0,6 DHL > 200 UI/L Criterios Light TORACOCENTESIS SI NO TRASUDADO EXUDADO DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA CAUSA CITOLOGIA LIQUIDO PLEURAL AMILASA GLUCOSA ASPECTO MACROSCOPICO

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Glucosa LP < 60 mg/dl SI NO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad aguda, Fiebre, Tos, expectoración, dolor pleuritico SI NO Infección bacteriana Contaje diferencial predominio de Polimorfonucleares Cáncer Artritis Reumatoidea Tuberculosis. Derrame paraneumonico vs Empiema TORACOTOMIA MINIMA

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Contaje diferencial Predominio Polimorfonucleares Predominio linfocitos Tuberculosis Derrame paraneumónico

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural Aspecto LP (Sangre) NO SI Aspecto LP (Oscuro) Solicitar hematocrito NO > 1 % < 1 % SI Glucosa LP Tumor Trauma TEP Ver Sobrenadante > 20 % Aspecto LP (Turbio) TORACOTOMIA MINIMA Quilotórax Pseudo quilotórax

DERRAME PARANEUMONICO NO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA ASPECTO TURBIO PURULENTO Células 10000 / mm 3 (PNC) > 20000 / mm 3 (PNC) Proteínas 1,4 – 6,1 gr/dl > 4,5 DHL < 700 > 1000 >1000 Glucosa > 60 < 40 Ph 7,30 < 7,10 < 7,10 (5,5 – 7,29)

Que es derrame paraneumónico? NO COMPLICADO: Se resuelve con antibióticos. COMPLICADO: Requiere drenaje pleural. EMPIEMA: Estadio final del derrame complicado SINTOMAS QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO: Síntomas prolongado. Infección anaerobicas. Insuficiencia de respuesta a antibioticos. Virulencia del patogenos bacteriano.

TIEMPO DE RESOLUCION DEL DERRAME PARANEUMONICO A. Causal Incidencia % Tratamiento Tiempo R. S pneumoniae 30 – 60 Beta lactamicas; macrolidas 4 – 8 semanas (2 – 20 semanas) M pneumoniae 4 – 20 Macrolidos; Tetraciclinas 2 – 3 sem (5 días – 8 semanas). L pneumophila 12 – 35 Macrolidos 4 sem (5 días – 4 meses) F tularensis 13 – 64 Estreptomicina 6 – 7 semanas

Que es empiema? Pus en el espacio pleura. Cultivo y Coloración Gram. presencia bacterias P H bajo Glucosa baja DHL elevada EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO Observación estricta Toracotomia para drenaje Antibiótico

Se evalúan varios factores y se estima necesidad de drenaje EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO Estéril, Derrame libre, pH » 7,30 1-2 días de clínica Pus Múltiples localizaciones Se evalúa Volumen, ubicación, Duración de la neumonía, edad, Comorbilidad, estado inmune, Bacteriología existente Se evalúan varios factores y se estima necesidad de drenaje Toracotomia para drenaje Antibiótico

Bioquímica del derrame pleural maligno Predominantemente exudado, Trasudado ( 1- 8 %). Proteínas 2 –6 g / dl. Considerar cuando el único criterio para exudado es DHL. Glucosa < 60 mg/dl (30-50) 30 %. pH < 7,30 (7,05-7,29) 30 % SITIO DE ORIGEN en orden de frecuencia: Pulmón (40 %) Mama (25 %) Linfoma (10 %) Ovario (7 %) Estomago (7 %)

DERRAME PLEURAL ASOCIADO CON ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL Insuficiencia cardiaca izquierda Enfermedad reumatoidea Asbestosis Linfangitis carcinomatosa Neumonia viral o mycoplasma Sarcoidosis Neumonia Pneumocistis jiroveci.

DERRAME PLEURAL EXUDADO CON PREDOMINO DE LINFOCITOS ( > 80 % ) Pleuresia tuberculosa Quilotórax Linfoma Pleuresia reumatoidea Sarcoidosis Rechazo agudo pulmón

DERRAME PLEURAL BILATERAL Trasudado Exudado Insuficiencia cardíaca izquierda Síndrome nefrótico Hipoalbuminemia Diálisis peritoneal Pericarditis constrictiva Malignidad Lupus eritematoso sistemico

Derrame Pleural Todo derrame pleural cuya etiología es dudosa debe ser analizada. Toracocentesis Diagnostica.