Warner Rodríguez Jerez

Presentación del tema: "Warner Rodríguez Jerez"— Transcripción de la presentación:

1 Warner Rodríguez Jerez
Derrames pleurales Warner Rodríguez Jerez

2 Líquido pleural Volumen 0.1-0.2cc/kg Proteínas 1-1.5g/dl
Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0% eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos) pH mayor igual 7.6 Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L

3 Anatomía Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos)
Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial Líquido pleural se produce en la pleura parietal Reabsorción Através de los estomas de la pleura parietal a las lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos---nódulos linfáticos.

4 Trasudado vrs Exudado CRITERIOS DE LIGHT
Uno de los siguientes criterios se cumple: DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico DHL pleural/sérica > 0.6 Proteínas pleurales/ séricas > 0.5 OTROS Concentración de proteínas mayor 3g/dl Colesterol pleural mayor a 60mg/dl Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl

5 Mecanismos de producción
EJEMPLO CLASIFICACIÓN AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSUDADO DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC ATELECTASIAS DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA HIPOALBUMINEMIA AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR NEUMONÍA EXUDADO DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO CÁNCER COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL HIDROTORAX HEPATICO RUPTURA DEL DUCTO TORACICO QUILOTORAX IATROGÉNICO MIGRACION DE CATETER VENOSO CENTRAL

6 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISIS LÍQUIDO PLEURAL
EMPIEMA PUS CANCER Citología RUPTURA ESOFÁGICA ↑ Amilasa ↓ Ph Celulas Escamosas DERRAME POR HONGOS Cultivo, Tinción KOH QUILOTORAX Triglicéridos > 110mg/dl HEMOTORAX Hematocrito (Pleural/Sérico > 0.5) URINOTORAX Creatinina (Pleural/Sérica > 1.0) TB Tinción + Cultivo DIALISIS PERITONEAL Proteínas < 1g/dl, Glucosa mg/dl

7 Observaciones Utiles para el Diagnóstico
Color Dx Sugerido Amarillo Paja Transudado Sanguinolento Maligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria postcardiaca, infarto pulmonar Blanco Quilotorax o Colesterol Café Derrame crónico Ruptura absceso amebiano Amarillo verdoso AR Negro Aspergillus niger

8 Predominio Linfos Enfermedad Comentario TB
Causa común, 90-95% linfos; puede ser pred PMN Quilotórax Generalmente por LNH Linfoma Sd Uñas Amarillas Derrame por años Reumatismo Crónico Asociado con atrapamiento pulmonar Sarcoidosis En 2-3% de pacientes con Sarcoidosis

9 Predominio Eosinófilos
Enfermedad Comentario Neumotórax Causa + común Hemotórax 1-2 semanas en desarrollarse post entrada de sangre en espacio pleural Asbestos 25% de incidencia TEP Hongos Histoplasma, Coccidioides Drogas Dantrolene, Bromocriptina, Nitrofurantoina Churg Strauss En 30% de casos de CSS Carcinoma 5-8% de los carcinomas

10 Transudados Trapped lung R Atelectasias Nefrótico
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Trapped lung R Atelectasias Nefrótico Síndrome de vena cava Superior Urinotórax Diálisis peritoneal Aracnoid fístula Desnutrición Hipoalbuminemia OH hidrotórax hepático

11 ICC Generalidades Causa más común de transudado
40% manifestación clínica 72% en autopsia Patogénesis HT venosa pulmonar PCWP > 24 mmHg Rx Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)

12 Hidrotórax Hepático Incidencia 6% de pacientes cirróticos & ascitis
Patogénesis Presión peritoneal > presión pleural Rx Derecho (70%) Izq (15%) Bilateral (15%) Tx: El de Ins Hepática

13 Atelectasias Incidencia
Común en UCI (40% al ingreso, 60% durante estadía) Patogénesis Presión perimicrovascular disminuida

14 Sd Nefrótico Incidencia 20% de SN Patogénesis ↓ presión oncótica Rx
Bilateral pequeño, subpulmonar

15 Atrapamiento Pulmonar
Patogénesis Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas intrapleurales Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax, TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico Rx Pequeño unilateral Dx: Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando se extrae 1 L de líquido)

16 Diálisis Peritoneal Pequeño derecho o bilateral Raro derecho masivo Tx
Ninguno para el pequeño Toracentesis para el derecho masivo

17 Exudados (Inflamación)
I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos) N eoplasia F oma (Linfoma) L upus A rtritis reumatoide M esotelioma A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica) C hurg Strauss I potiroidismo O tras (SDRA-TEP) N itrógeno Uréico (Uremia)

18 Exudados con glucosa baja
L upus E sófago (ruptura) N eoplasia T uberculoso (empiema piógeno) A rtritis reumatoide

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20 Paraneumónico Es el exudado más frecuente
40-57 % de neumonías lo desarrollan Sólo 10-15% desarrollan uno complicado Sólo 5% desarrollan empiema Patogénesis (estadíos) Exudado (0-72 hrs) Fibrinopurulento (3-10 días) Organizacional (10-14 días) Organismos Comunes en empiema Staph Anaerobios Aerobios Gram (-) Neumococo

21 Paraneumónico Datos que sugieren DPN complicado Rx y TAC
Derrame > 40% Nivel hidroaéreo intrapleural Loculación / Multiloculación Egrosamiento de la pleura > 5mm Clínica Infección x Anaerobios Infección prolongada Falla tx a Atbs

22 Paraneumónico Típico Solo Atbs Complicado Borderline
Puede que requiera drenaje Repetir toracentesis en primeras 24 hrs Simple Sello de tórax + Atbs Complejo Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía Empiema Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1 semana después de inicio de drenaje La > requiere decorticación o toracoscopía

23 Malignidad 2a causa más común de exudado
Ca de mama o pulmón: 60% de casos Linfoma: 10% Líquido: < 5% son transudados pH bajo y glucosa baja Manejo Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal

24 TEP Incidencia: 40-50% Patogénesis:
Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar Rx: Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%) Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55% Líquido Trasudado 20% Exudado 80% Predominio PMN, linfos

25 TB Pleural Líquido: Patogénesis: Exudado, a veces sanguinolento (10%)
90-95% linfos Dx: Histología pleural (63-85%) Cultivo de biopsia (55-80%) ADA > U/L sugiere el dx Valor predictivo (-) importante cuando es < 40 U/L Cultivo del líquido (13-70%) Cultivo esputo (4% en derrame aislado) BAAR en líquido (<5%) Patogénesis: Foco TB subpleural se rompe hacia cavidad pleural Clínica: Tos no productiva (80%) Dolor torácico pleurítico (75%) PPD (+) en % de casos Rx: Derrame unilateral, pequeño-moderado Común del lado derecho Puede locular hasta en 30%

26 Gracias!!