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DERRAME PLEURAL Derrame Pleural
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Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg Rev Chil Enf Respir 2008; 24:
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T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente.
En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria. Rev Chil Enf Respir 2008; 24:
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Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica. Rev Chil Enf Respir 2008; 24:
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Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae. Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39
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Derrame Pleural
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Derrame Pleural
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Derrame Pleural Definicion: líquido en cavidade pleural. Anatomia
Pleura parietal: superfície interna del tórax. Costal. Diafragmática. Mediastinal. Pleura visceral: reviste los pulmones. Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras Derrame Pleural
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Líquido Pleural Volumen 5 – 15 ml Células (mm3) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 % % linfocitos 2 – 30% % granulocitos 10% Proteínas 1 – 2 g/dl Glucose 60% plasma DHL 50% plasma Renovacion 1 – 2 litros / dia Derrame Pleural
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Líquido Pleural Origen del líquido pleural: Intersticial Peritoneal
Capilar a partir de la pleura parietal (Ley de Starling) F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa Derrame Pleural
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Líquido Pleural Destino del líquido pleural
Vasos linfáticos parietales Absorcion de proteínas (lagunas) Cantidad 2000 ml/d Pleura visceral: Starling Derrame Pleural
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FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL
PEP Flujo-0,01ml/k/h Media liquido 0,1-0,2ml/k Capacidad de reabsorción 0,22-0,28ml/k/h Derrame Pleural
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Derrame Pleural Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido: Aumento de la P hidrostática: ICC. Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. Aumento da presion negativa: atelectasia. Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion de proteína) Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural / linfática Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos (ascitis) Derrame Pleural
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Etiologia Derrame pleural de causa dudosa investigacion.
Toracentesis Material para análisis (diagnóstico). Promover vaciamiento (drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica). Biopsia pleural Derrame Pleural
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Derrame Pleural Fisiopatología
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Análisis del LP Características macroscópicas
Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso Aspecto: turbio, fluído, espeso Características microscópicas Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies > mm3. Contenido de leucocitos: normal menos de mm3. Linfócitos Polimorfonucleares Eosinófilos Concentracion de células epiteliales Derrame Pleural
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Análisis del LP Análisis Químico Proteína total:
Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5 exudado. Menor que 0,5 transudado. DHL: Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6 exudado (destruccion celular). Menor que 0,6 transudado. Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte pH: reducido cuando existen residuos acidos Derrame Pleural
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Derrame Pleural
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Análisis del LP Análisis Químico Tests bacteriológicos
Amilasa: semejante al plasma. Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30 UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible. Tests bacteriológicos Bacterioscopia directa (Gram). Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). BAAR y hongos. Cultivo para BAAR y hongos Derrame Pleural
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Análisis del LP Tests citológicos
Citologia oncótica: cuando positiva indica envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral. Derrame Pleural
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Etiologia 90% de todos los derrames pleurales son por: ICC. Pneumonia.
Malignidad (metástasis o compromiso linfático). Embolia pulmonar. Tuberculosis pleural. Derrame Pleural
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Transudado Exudado X Derrame Pleural
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Etiologia Transudados (pobre en proteínas) Causas
Aumento de presion capilar sistemica. Aumento de presion capilar pulmonar. Reduccion de presion osmótica del plasma. Reduccion de presion intrapleural. Causas ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal Derrame Pleural
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AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA
ICC Taponamiento Cardíaco Cor Pulmonale Derrame Pleural
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ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA
Atelectasia PEP P.oncótica Cirrosis Hepática Síndrome Nefrótico Derrame Pleural
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Etiologia Exudados (rico en proteínas) Causas Parapneumonico
Aumento de permeabilidad capilar (inflamacion). Reduccion del drenaje linfático Causas Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras Derrame Pleural
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X ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR X X Linfoma Pneumonia
Metástasis Mesotelioma Tuberculosis Colagenosis TEP Derrame Pleural
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Transudatos Principal causa es la ICC. Tratar la causa de base.
Drenaje en disnea significativa. Derrame Pleural
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Derrame Pleural Cuadro clínico Exame físico
Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora conforme aumenta el líquido. Fiebre. Sensibilidad de las paredes. Disnea: volume de reserva. Exame físico Expansibilidad diminuida FTV diminuído o ausente. Mate a la percusion. MV diminuído, egofonia. Desvio mediastinal Derrame Pleural
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HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
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HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
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Derrame Paraneumónico no Complicado
pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre a /ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
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Derrame Paraneumónico Complicado
pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) PMN > /ml
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Empiema Pleural pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram (+)
Presencia de pus Loculación LDH > UI/ml Glucosa < 40 mg/dl PMN >
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GRACIAS Derrame Pleural
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DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO
CLASE 1 PEQUEÑO <10mm Rx DECUBITO NO TORACENTESIS CLASE 2 >10 mm GLU >40mg/dL pH>7,2 Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS CLASE 3 BORDERLINE 7,0<pH<7,2 LDH>1000 GLU>40 mg/Dl TORACENTESIS SER. CLASE 4 SIMPLE COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) NO LOCULADO TORACOSTOMIA ANTIBIOTICOS CLASE 5 COMPLEJO COMPLICADO MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOL ANTIBIOTICOS-TORACOSCOP Derrame Pleural
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DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO
CLASE 6 EMPIEMA SIMPLE PUS NO LOCULADO TORACOSTOMIA DECORTICACION CLASE 5 EMPIEMA COMPLEJO MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOLISIS Derrame Pleural
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