La Gonartrosis

Gonartrosis estática 1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 años 2 % de hombres 6,6 % de mujeres entre 65 y 75 años

La gonartrosis es ante todo un problema mecánico favorecido por: Deformaciones fémoro-tibiales Alteraciones de las superficies articulares Secuelas traumáticas Meniscectomías Lesiones ligamentarias (LCA) Paralelamente, existen alteraciones bioquímicas en el cartílago y una pérdida de sus propiedades mecánicas (reversibles según Berman ??)

Frecuentemente el morfotipo explica la artrosis lateralizada

La gonartrosis interna en una rodilla vara Ella puede potencializar y agravar todas las causas precedentes, sumada a la sobre carga ponderal y la debilidad del obenque externo Un defecto en el eje favorece el desgaste de un compartimiento El desgaste acentúa la desviación

La gonartrosis externa en una rodilla valga es menos frecuente: 10 % Con frecuencia la desviación es femoral

Deformación en golpe de viento: genu varo derecho y genu valgo izquierdo

La artrosis fémoro-patelar evoluciona con frecuencia hacia la artrosis fémoro-tibial lateralizada

Se debe examinar al paciente durante la marcha Descompensación ligamentaria externa durante el apoyo

Dolor Hidrartrosis Inestabilidad

Existen varias maneras de clasificar las lesiones cartilaginosas Según el tipo de investigación: Radiografía convencional Artroscopía Histología IRM, artro-tomografía

Clasificación de las lesiones del cartílago vistas en artroscopía - Cartílago debilitado (depresible con el palpador) Fisuras lineales - Fisuras en forma de estrella Colgajos, valvas (aspecto de carne de cangrejo) - Ulceraciones profundas Hueso sub-condral desnudo en una gran región

Existen varias clasificaciones radiológicas (Kellgreen Lawrence) Estadio 1 Osteofitos menores Estadio 2 Osteofitos sin pinzamiento articular Estadio 3 Pinzamiento articular moderado Estadio 4 Pinzamiento articular con condensación sub-condral Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

Artrosis fémoro-tibial interna (Clasificación de Ahlbäck) 1 2 3 4 Desgaste < 50% 50 a 100% Cúpula < 5mm Cúpula > 5 mm

Clasificación de las lesiones vistas en la RMN Estadio O Cartílago normal Estadio 1 Inflamación y debilitamiento Estadio 2 Pérdida de sustancia < 50% Estadio 3 Pérdida de sustancia > 50% Estadio 4 Hueso sub-condral desnudo

Clasificación RMN Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Y Carillon

Gracias a artificios técnicos la RMN puede medir el volumen del cartílago fémoro-tibial Y Carillon

Otros aportes de la RMN (además de mostrar las lesiones cartilaginosas) Lesiones meniscales Edema Derrames Documents Y Carillon

La RMN permite mostrar con precisión la topografía de la artrosis fémoro-tibial Documents Y Carillon

Evaluación de las lesiones del cartílago Localización en la rodilla (por cuadrantes) Superficie - En porcentaje - En cm2 - Por compartimiento

Evolución de la artrosis fémoro-tibial interna El desgaste se inicia en el centro del platillo tibial interno Hernigou: estudio de 250 rodillas con artrosis fémoro-tibial interna Localización de las cúpulas: Cúpula posterior: 12 Cúpula central: 32 Cúpula anterior: 4 Ant Ant

Desgaste anterior del platillo tibial interno, visualizado en el transcurso de una prótesis total de rodilla

Los osteofitos son los primeros signos de la artrosis Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998

La artrosis produce la lesión del LCA Los osteofitos cierran la escotadura intercondílea y desgastan al LCA También la ruptura del LCA provoca la artrosis (la sección del LCA es un modelo de experimental de artrosis en los animales)

Gonartrosis global LCA desaparecido LCA aún presente

Los osteofitos Observar los osteofitos periféricos y también los osteofitos tibiales desarrollados sobre la superficie pre-espinal, responsables del flexum creando un tope contra el fémur en extensión

Las radiografías que muestran el desgaste Apoyo bipodal Schuss Perfil en apoyo

Analizar la laxitud Del lado del compartimiento desgastado aparece una laxitud, asociada a la pérdida de sustancia cartilaginosa y luego sustancia ósea “laxitud por desgaste” puesta en evidencia por una radiografía en valgo forzado

Esta laxitud es visible en la marcha, durante el apoyo monopodal: Cuando la deformación se acentúa, aparece una distensión en la convexidad laxitud de distensión Esta laxitud es visible en la marcha, durante el apoyo monopodal: descompensación Bostezo Subluxación

Laxitud interna por desgaste Laxitud externa por distensión ± Laxitud interna por desgaste Laxitud externa por distensión Stress en varo Stress en valgo

Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud interna Existen descompensaciones complejas con laxitudes globales que vuelven muy difíciles los reequilibrios con las prótesis Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud interna Varo reducible

La deformación puede ser de origen tibial y/o femoral Medir el ángulo F y el ángulo T Telegoniometría (paciente de pie) Angulo HKA Angulo F Angulo T Bostezo F T

En las gonartrosis en varo la deformación se sitúa en la tibia, contrariamente a la gonartrosis en valgo donde frecuentemente la deformación corresponde al fémur

Mediciones de rodillas valgas con artrosis (Tesis de David DESME) Angle HKA Angle F et T Angle F El valgo es frecuentemente de origen femoral

La gonartrosis genera modificaciones en el control del equilibrio y del movimiento La fase de apoyo monopodal es mas corta para evitar el apoyo, el dolor y la deficiencia muscular. La fase de recepción-estabilización y el tiempo total del movimiento son mas largos.

Las osteotomías fueron ideadas con el fin de devolver ese equilibrio Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (osteotomía en domo) Blaimont (curviplana) Maquet Coventry - Gariepy

Tratamiento de la gonartrosis Actualmente el tratamiento médico sólo puede suprimir el dolor de manera temporaria Medicamentos Infiltraciones Fisioterapia Disminución del peso y de la actividad Solo poseen una acción sintomática

La cirugía Los resultados de lavado articular por artrotomía o artroscopía son variables y no hacen más que postergar por algunos meses la artroplastia. Las prótesis se utilizan en pacientes adultos y no son aconsejables en pacientes jóvenes y activos La osteotomía tiene como objetivo la supresión del dolor por un tiempo más prolongado, y puede ser propuesto en todas las edades

El objetivo es obtener el equilibrio El re-equilibrio se obtiene por medio de 3 tipos principales de osteotomías Apertura interna Cierre externo Curviplana El objetivo es obtener el equilibrio

Falla del obenque externo Carga del compartimiento interno: (Waugh et Johnson : marcha sobre un plato de fuerza) = 74 % del peso = 100 % para una rodilla vara de 10° Falla del obenque externo

Equilibrio (Blaimont) TFL Bíceps La Electromiografía de los músculos estabilizadores externos ha demostrado el rol esencial del bíceps y el tensor de la fascia lata

Equilibrio Momento muscular / momento gravitatorio P . A = M . B

Demostración de la necesidad de equilibrar creando una hiper-corrección (Blaimont) Paciente de 70 kg, su eje gravitatorio y las distancias de la rodilla con relación a ese eje Una hiper-corrección en valgo es necesaria para la obtención del equilibrio: MP = MM

“Hiper-corrección” no significa crear una deformación excesiva de ese tipo

Una hiper-corrección en valgo es necesaria Ella se confirma por todos los análisis de resultados publicados en la literatura. Ella se debe ubicar entre 3 a 6 grados. A moderar en función de la edad, el peso, de la talla, del desgaste, del estado ligamentario y muscular. Pero ! La hiper-corrección puede producir degradación del compartimiento opuesto (5 a 13 % luego de 10 años). O generar dificultades para la implantación de una prótesis.

Pre-op Post-op Corrección correcta: 3 a 4° Valgo excesivo: 12° No es útil rebasar los 6 grados: limite superior tolerable sobre el plano estético y funcional, y para preservar el compartimiento externo.

1- Osteotomía de apertura Autoinjerto (iliaco) : 43 Aloinjerto (cabeza femoral): 83 Substitutos óseos : 302 428

Control radioscópico: Control operatorio Control radioscópico: Una varilla sigue el eje tibial y debe pasar por dentro de la cabeza femoral (30 a 40 mm) 1° = 7 a 8 mm 1 - Aplicar los 2 compartimientos 2 - Aplicar un varo forzado

Control operatorio de la corrección 35 mm 5° = 35 mm Podemos materializar el centro del fémur con un objeto metálico colocado sobre la piel durante la radioscopía, así como otro objeto puede ser utilizado para marcar el objetivo a ser realizado Pre-operatorio Post-operatorio

Corrección adecuada Hiper-corrección “excesiva”

Osteotomía de apertura interna Ventajas Simplicidad No se realiza osteotomía del peroné Movilización precoz de la rodilla No presenta riesgo de parálisis del CPE (ninguna sobre 428 intervenciones) 12 años

Osteotomía de apertura interna Inconvenientes Necesidad de interponer un injerto Consolidación lenta Apoyo diferido Pérdidas angulares por hundimientos Alargamiento del miembro Descenso relativo de la rótula

Post-op 1 año 3 años Valgo 4° Osteotomía de apertura con la utilización de un sustituto óseo (Biosorb ®) Valgo 4°

1 año 2 años

Flexión completa posible después de la osteotomía

2- Osteotomía de cierre externo - Trazo supra-tuberositario - Bisagra interna estable - Osteotomía del peroné

Osteotomía de cierre externo Clavo placa “cuello-de-cisne”(Descamps)

Osteotomía de cierre externo Inconvenientes Peroné - CPE Distensión del tendón rotuliano Distensión del LLE Fragilidad - apoyo diferido Efecto de exteriorización de la diáfisis (Kirgis)

Osteotomía de cierre externo Ventajas Simplicidad Corrección posible en diferentes planos Escasas pseudoartrosis : 1,5 a 3,5 % Transposición de la tuberosidad tibial Los limites están ligados al capital óseo situado por encima de la tuberosidad tibial Por encima de 15°, se debe evitar las osteotomías de cierre

3 - Osteotomía “curviplana” (Blaimont)

Osteotomía “curviplana” Inconvenientes Técnica un poco compleja Presencia de 6 incisiones cercanas a la articulación Infecciones sobre las clavijas (1,5 a 7 %) Perdidas angulares luego de la extracción del tutor externo Pseudoartrosis (2 a 5 %) Nervio Ciático Poplíteo Externo (1,5 a 7 %)

Osteotomía “curviplana” Ventajas Resección mínima del peroné No presenta pérdida de longitud Posibilidad de ajuste secundario Técnica ideal para las desviaciones importantes Centrado fémoro-patelar Avance de la TTA (Maquet)

Gestos asociados a las osteotomías Artroscopías: 3 % Artrotomías: 28 % Meniscectomías Transposiciones de la tuberosidad tibial anterior Exéresis de osteofitos Injertos en mosaico Ligamentoplastias del LCA

Gestos asociados a las osteotomías Transposición de la tuberosidad tibial anterior ± regularización de la rótula

Gestos asociados a las osteotomías En caso de flexum: Aumento de la fuerza aplicada sobre la rótula El flexum priva a la rótula de su posición de reposo La solución más lógica sería la de realizar una liberación ligamentaria posterior Nos contentamos con la corrección a nivel de la osteotomía

A veces se disminuye el flexum al eliminar los osteofitos anteriores Flexum en relación con un osteofito tibial anterior

No se deben asociar las osteotomías de cierre y apertura, excepto en caso de desigualdad de longitud de los miembros

Los resultados funcionales son buenos Langlais Vielpeau: 81 % luego de 5 años Bouharras Hoet et Watillon: 74 % luego de 5 años y 64 % luego de 10 años Lootvoet: 71 % luego de 8 años (193 casos) Coventry: 60 % luego de 10 años y 15 años (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring) Hernigou: sobre 93 rodillas, 45 % de buenos resultados a 10 años y 13 % luego de 20 años. Entre los fracasos, 31 casos no reoperados, 28 reoperados de los cuales 15 por prótesis y 13 por osteotomías iterativas.

Indicaciones de las osteotomías Perfil de un buen candidato para una osteotomía Paciente joven Varo tibial Interlínea externa normal LCA y LLI normales Pinzamiento de la interlínea estado 1 o 2 Sin sobrepeso

Indicaciones Sin embargo se puede realizar una osteotomía con éxito en Un paciente adulto Obeso con una artrosis estado 3 o 4 a condición de que la realización técnica sea correcta 1 año 18 años

Artrosis fémoro-tibial interna (Ahlbäck) 1 2 3 4 84 % 60 % de buenos resultados

Limites de la osteotomía Estado del compartimiento interno y externo

Limites de la osteotomía El compartimiento externo debe estar buenas condiciones ya que deberá retomar una parte de las presiones articulares

Osteotomía de apertura aprovechando el material restante En caso de varo residual Podemos realizar otra osteotomía (SOFCOT 1991) (sea de apertura o de cierre) 3 meses Osteotomía de apertura aprovechando el material restante

El tratamiento de la artrosis externa en una rodilla valga Con frecuencia el origen es femoral

Artrosis externa sobre una rodilla valga Une normo-corrección es suficiente (180°) en la rodilla valga. (No se ejercen demasiadas fuerzas a nivel de la laxitud interna si el miembro tiene un eje normal)

No corresponde la realización de una osteotomía en los estadios 3 y 4 de la artrosis

Osteotomía de cierre interno del fémur Son posibles varios tipos de osteotomías Osteotomía de cierre interno del fémur

Osteotomía de apertura externa del fémur

Resultados de las osteotomías femorales Los resultados son muy buenos, para Healy y Krackow en un 93 % de casos, con una retrospectiva de 4 años para 15 casos (valgo de 1 a 5°) Mc Dermott: 22 buenos resultados sobre 24 casos Tjornstrand: 18 casos, 6 revisiones en 7 años Mathews: 57 % de complicaciones para 21 casos y 19 % de pacientes re-operados para la colocación de prótesis

Osteotomia de cierre interno de la tibia Simplicidad

Riesgo de una interlínea oblicua

Artrosis fémoro-patelar asociada a una artrosis fémoro-tibial externa Artrosis rotuliana severa en una mujer de 55 años: indicación posible de prótesis Fémoro-patelar + osteotomía de varización

La osteotomía aún tiene un lugar preponderante en Ortopedia, a pesar de los avances de las prótesis de rodilla (Las prótesis están limitadas por el desgaste del metal y del polietileno) Experiencia personal Balance final 2004: - 2346 Prótesis totales - 1844 Osteotomías - 388 Prótesis uni-compartimentales Prótesis totales Osteotomías Prótesis uni-compartimentales

Las osteotomías conservan aún un sitio importante, en forma aislada, o en el futuro, en asociación con los reemplazos de superficies cartilaginosas Ejemplo de injerto ósteo-cartilaginoso en mosaico, útil para el tratamiento de lesiones moderadas de la superficie articular

Reeducación de la rodilla artrósica Los músculos deben actuar como protectores del cartílago y los ligamentos Reducir las tensiones condrales generadas por la debilidad muscular Suprimir los dolores por la tracción muscular Reforzar los tendones del compartimiento externo Alongar los músculos cortos Tonificar los músculos de la pelvis que actúan sobre el equilibrio del cuerpo Corregir el flexum Como reforzar los obenques externos Trabajo contra resistencia en decúbito lateral

En los estadios 3 y 4, sobre todo después de los 70 años, debemos proponer las prótesis de rodilla. (Ver capítulo especial)

Fin

Al margen de la gonartrosis Gonartrosis y ósteo-condromatosis

Ósteo-condromatosis sinovial

Condrocalcinosis

Poliartritis Reumatoidea

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión terapéutica? 2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar? 3- ¿Qué recomendaciones daría usted? 4- ¿Cuál será la evolución espontánea? 5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas?

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión terapéutica?

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión terapéutica? Investigar la presencia de un derrame articular o de un quiste poplíteo Investigar la existencia de un flexum pasivo y medir el déficit de flexión Investigar la existencia de crujidos a nivel de la interlínea interna, o de una inestabilidad que podrían significar la existencia de una lesión meniscal Investigar la existencia de una laxitud interna en el examen, y sobre todo durante la marcha, significando una descompensación del varo Investigar la ausencia de cajón anterior, prueba del buen estado del LCA Investigar la ausencia de participación rotuliana (signo del cepillo, dolores fémoro-tibiales, sub-luxación)

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar?

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar? Radiografías en Schuss (bilateral: pinzamiento mas evidente que en las radiografías simples de pie) Radiografía de frente en apoyo monopodal, en búsqueda de un bostezo externo Radiografía de la fémoro-patelar a 30° de flexión Telegonometría de los miembros inferiores para medir la anomalía axial Una radiografía de perfil, en cajón anterior raramente, si aqueremos estar seguros de la presencia del LCA Una RMN si persiste la duda sobre una lesión meniscal interna

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 3- ¿Qué recomendaciones daría usted?

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 3- ¿Qué recomendaciones daría usted? Adelgazamiento rápido con asesoramiento de especialista en dietética y consejos mas especializados en función a los resultados obtenidos Reeducación de los miembros inferiores para reforzar los músculos y llegar a compensar la tendencia al varo (reforzar los obenques externos, tensor de la fascia lata y bíceps prioritariamente) El ejercicio físico +++ Los condro-protectores no tendrán ningún efecto en el estadio de pinzamiento neto El tratamiento médico no tendrá más que un efecto sintomático La viscosuplementación pude mejorar transitoriamente los dolores, en espera de los efectos benéficos del régimen dietético y del tratamiento quirúrgico

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 4- ¿Cuál será la evolución espontánea?

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 4- ¿Cuál será la evolución espontánea? Si no se obtiene el adelgazamiento y si los músculos deficientes se alteran aún mas debido al sedentarismo: El varo se descompensa, con falla ligamentaria externa y pinzamiento interno. Los osteofitos se desarrollan y limitan cada vez mas las amplitudes de movilidad articular, cierran la escotadura intercondílea y lesionan al LCA La articulación fémoro-patelar se vuelve dolorosa Se instala un flexum El desgaste interno llega a formar una cúpula tibial Aumenta la impotencia funcional

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas?

Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas? Rápidamente se aconseja una osteotomía paliativa de valguización, continuando todas las medidas precedentes (variadas técnicas para la tibia: apertura, cierre o, curviplana). Habitualmente esto puede servir para retrasar unos 10 o 15 años la realización de una prótesis total Si el examen muestra una lesión meniscal y un derrame, será posible realizar una regularización por artroscopía al mismo tiempo que la osteotomía Se pueden regularizar los osteofitos, si éstos resultan muy molestos Una prótesis de rodilla está contraindicada a la edad de 58 años, excepto en presencia de una artrosis de estadio 4