IMPLICACIONES DEL BLOQUEO DEL EJE RAA Enrique Anaya Anestesia CES

EJE R-A-A Indicaciones – DM. – HTA. – ICC. – Cardio-vasculares. – Falla renal. Uso de medicamentos que afectan el eje RAA se ha triplicado en la ultima década. Renin angiotensin system antagonists in the perioperative setting. Postgrad Med J 2011;87:

EJE R-A-A

Cascada del SRAA Angiotensinógeno (453aa) Renina (enzima proteolítica) proteolítica) Angiotensina I (10aa) Enzima Convertidora Enzima Convertidora de Angiotensina ECA de Angiotensina ECA ANGIOTENSINA II (8aa) AT1Receptor AT2Receptor Lib Aldosterona y Vasodilatación Reabsorción de Na Reabsorción de Na Vasoconstricción Vasoconstricción

EJE R-A-A Reabs de Na/H2O vía Aldost Hipertensión Intraglomerular Vasoconstricción Hipertrofia Vascular Cronotrópico Arritmogénico Hipertrofia Miocárdica

Angiotensina (1-7) Vasodilatación esplácnica Anti-fibrosis Vasodilatación Anti-angiogénesis Anti-trombosis Anti-proliferación Facilitación de baro-reflejos Liberación VAP Modulación tono simpático Mejoría de función cardiaca Anti-hipertrofia Anti-arritmia Anti-fibrosis Aumento FPR Manejo Na/H 2 O Anti-fibrosis? Exp Physiol 93.5pp ,2008

REFRACTARIA 30 AL 70% DE LOS CASOS.

Observacional Prospectivo  Endpoints – Hipotensión – Vasopresores – IAM – AKI Mayor incidencia de hipotensión. Mayor uso de vasopresores.

Estudio Retrospectivo 267 Pacientes con eje bloqueado y Anestesia General Tiempo de descontinuación del medicamento. Endpoints – Hipotensión. – Vasopresores. – MACE. Hipotensión moderada 30 minutos post inducción. OR 1.74 IC 1.03 – 2.94

IECAS Comparative effectiveness of angiotensin-convertingenzyme inhibitors. CMAJ May 6, (10)

ARA 2 Droga Nombre Comercial Vida Media Renal/hepatic Clearance [%] LosartanCozaar2 h10%/90% CandesartanAtacand9h60%/40% ValsartanDiovan6 h30%/70% IrbesartanAvapro11–15 h1%/99% TelmisartanMicardis24 h1%/99% EprosartanTeveten5 h30%/70% OlmesartanBenicar14–16 h40%/60% AzilsartanEdarbi11 h55%/42% Angiotensin Receptor Blockers. Cardiol Clin 26 (2008) 507–526

Estudio Observacional. 883 casos de AAA. – Mortalidad a 30 días. – Bloqueo eje RAA. Mortalidad 6.1% vs 1.5%. OR 5.0 IC 1.4 – 2.7 p = 0.008

Estudio retrospectivo 1358  Cx cardiovascular 40% AKI – Bloqueo RAA  27.6% AKI POP AKI  PAM baja sostenida AKI aumenta mortalidad pacientes de Cx cardíaca Recomendación: Suspender IECA/ARAII para disminuir AKI

Estudio Cohorte, retrospectivo, observacional 3052 pacientes Resultados – Doble riesgo de mortalidad  Predictor independiente – > Disfunción renal POP – > FA atrial POP de novo – Aumento uso de inotrópicos  Predictor independiente

44 pacientes CBP para Cx. Valvula mitral. – IECA n = 14 – ARA 2 n= 15 – Control n= 15 Epinefrina – Norepinefrina – AVP – Ang II. – T1 (Antes del CBP) – T2 (15 min después del inicio del CBP) – T3 ( Antes del des pinzamiento aórtico) – T4 ( Cierre de la piel)

Niveles de Epinefrina – Norepinefrina – AVP – ANG II elevados durante el CPB en todos los grupos. Niveles bajos T1 ARA2. Niveles bajos T2 IECA Y ARA2 AVP Niveles altos en T1 – T2 y T3 ARA 2. ANG II No diferencias en los 3 grupos. EP - NE

10% Cx. (CBP) Síndrome “Vasopléjico” – Mortalidad 11 – 27% – FR (IECAS – ARA2) Resistente a catecolaminas.

CONCLUSIONES Hallazgos sugieren suspender IECA y ARA 2 al menos 12 horas antes de cirugías de alto riesgo.