Universidad de la Sabana Infección Respiratoria Aguda Baja (Neumonía Adquirida en la Comunidad ) Oscar Barón P. MD Neumólogo Pediatra Clínica Teletón Universidad de la Sabana Sept. de 2009

NAC: Definiciones Inflamación del parénquima pulmonar caracterizada por tos y dificultad respiratoria, en niño previamente sano, fuera del hospital. (BTS)‏ Presencia de fiebre , síntomas respiratorios agudos o ambos, más infiltrados parenquimatosos en Rx de tórax (McInctosh: N Eng J Med, 346, 6, 2002)‏ Infección respiratoria aguda baja: Es Neumonía ó Bronquiolitis ?

NAC: Definiciones Lesion inflamatoria aguda infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable del espacio alveolar, bronquiolos terminales y/o intersticio circundante. Sin hospitalizaciones en los 14 días previos al inicio de los síntomas Siempre en paciente inmunocompetente Zar, Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176-82

NAC: Definiciones NEUMONIA INTERSTICIAL: Afección del intersticio perialveolar y estructuras vasculares, sin afectar alveólo, es atipica. BRONCONEUMONIA: Focos aislados de consolidación e inflamación de la vía aérea, frecuentemente es bilateral. NEUMONIA LOBAR O ALVEOLAR : infiltrados inflamatorios alveolares, focal, unilateral, puede tener derrame pleural. Zar, Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176- 82

Introducción Características epidemiológicos de la NAC en el mundo: Alta morbilidad y mortalidad Alta incidencia en niños Mayor morbimortalidad en paises subdesarrollados sobretodo < 5 años Infecciones respiratorias en la infancia son factor de persistencia de disfunción pulmonar o síntomas respiratorios crónicos en el adulto.

Incidencia 10 - 20 % de todos los niños menores de 5 años de edad, desarrollan neumonía cada año , en los países en desarrollo. Neumonías más graves se asocian a infecciones bacterianas, con elevada mortalidad Claro predominio en < 2 años (63,8%) (Grupo SIREVA-Vigía, Rev Pan Sal Pub, 2000)

Incidencia

MECANISOS DE DEFENSA DE LA VIA AÈREA: FISIOPATOLOGIA NAC MECANISOS DE DEFENSA DE LA VIA AÈREA: Vía aérea superior: filtración, reflejo epiglotico Tos Depuración mucociliar Inmunidad humoral: Igs, C´, Citoquinas, lisozimas Inmunidad celular: macrófagos

MECANISOS DE DISEMINACION: FISIOPATOLOGIA NAC MECANISOS DE DISEMINACION: Inhalación de agentes infecciosos Aspiración desde boca o vía aérea superior Vía hematógena, por contigüidad o reactivación endógena

FISIOPATOLOGIA NAC PATOGENIA: Alteración del reflejo de la tos Compromiso de la depuración mucociliar Aumento de la adherencia bacteriana al epitelio inducido por infección viral DESARROLLO DE NEUMONIA

NAC: Factores de riesgo Prematurez o bajo peso al nacer* Desnutrición o anemia* Falta de alimentación al seno Esquema de vacunación incompleto Bajo nivel sociocultural* o madre adolescente Contaminación ambiental, tabaquismo o hacinamiento* o vivir en el campo Inmunodeficiencia Edad menor de 3 meses *Riesgo de empiema

NAC: Agentes etiológicos Streptococo pneumoniae Haemophilus influenzae Stafilococo aureus Gram negativos Virus: VSR, Influenza, Parainfluenza y adenovirus Mycoplasma pneumoniae

Etiología: Recién nacidos Streptococo grupo B E. coli Ureaplasma urealiticum Cytomegalovirus Lysteria monocytogenes Bordetella pertussis S. Aureus, Proteus, Klebsiella

Etiología: 3 semanas a 3 meses Chlamydia trachomatis Virus Syncitial respiratorio Virus parainfluenza tipo 3 Streptococo pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococo aureus

Etiología: 4 meses a 4 años Virus Syncitial respiratorio, parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus Streptococo pneumoniae Hemophylus influenzae Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

Etiología: 5 a 15 años Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Streptococo pneumoniae Virus influenza Mycobacterium tuberculosis

Distribución de las Bacterias según grupos de edad en NAC

Distribución de los virus según grupo de edad en NAC

Diagnóstico de la NAC

NAC: Consideraciones diagnósticas Epidemiología Presentación clínica Radiología Edad del niño Estado inmunológico Modo de adquisición

Hallazgos semiológicos comunes en NAC Síntomas: Tos, fiebre, dolor torácico, expectoración, postración, vomito, dolor abdominal. Signos: Taquipnea*, Dificultad respiratoria, aleteo nasal*, fiebre, Hipoxemia* o cianosis, Crépitancias, Soplo tubárico, matidez * Mayor sensibilidad y especificidad para NAC en lactantes

PARACLINICOS CUADRO HEMATICO VSG PCR PROCALCITONINA GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO ASPIRADO NASOFARINGEO LAVADO BRONCOALVEOLAR HEMOCULTIVOS

PARACLINICOS No existe (aún) ninguna prueba ni combinación de pruebas de laboratorio que permita diferenciar de manera confiable entre neumonía bacteriana y viral Consenso Cochrane 2007

Radiología NAC Patrón alveolar Patrón intersticial Patrón mixto Bronconemumonia Compromiso pleural Comorbilidades

RADIOGRAFIA DE TORAX: lo que hay que analizar TIPO DE INFILTRADO: alveolar vs intersticial? mixto? DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs Multilobar COMPROMISO PLEURAL: Derrame? COMORBILIDADES: Atelectasia? Cardiopatía? Bronquiectasias?

NAC típica vs atípica

Tratamiento

Medidas de soporte en NAC Adecuada hidratación Adecuada oxigenación Antipiréticos Soporte nutricional Posición?

Criterios de Hospitalización Edad menor de 1 año (Principalmente si < 3 meses) Polipnea, trabajo respiratorio o requerimientos de oxigeno Retención de CO2 en paciente Agudo Signos de gravedad clínica inicial Rx de torax con presencia de derrame Sospecha de germen no habitual Intolerancia al tratamiento oral Mala respuesta a tratamiento empírico luego de 48 a 72 horas Riesgo social

Tratamiento antibiótico de la NAC: consideraciones iniciales Factores del paciente: Edad, factores de riesgo para infección neumocócia o de infección por agente resistente, condición clínica (sepsis o empiema) Factores del agente: suceptibilidad a antibioticos Factores del antibiótico: Parámetros farmacodinamicos y farmacocinéticos, resistencia cruzada, alergias (PNC)

Antibioticos de elecciòn según germen aislado NEUMOCOCO: Penicilina, amoxicilina HAEMOFILUS INFLUENZA: amoxicilina, Trimetoprin sulfa STAFILOCOCO AUREUS: Oxacilina MYCOPLASMA: Macrolidos CLAMYDIA: Macrolido

Antibióticos orales de elección según edad 1 A 3 MESES: Macrolido 3 m a 1 año: Amoxicilina 1 a 5 años: Amoxicilina 5 a 15 años: Amoxicilina o Macrolido

Resistencia del Neumococo a la PNC: un problema mayor Mecanismo: PBP Variacion en el mundo: aumentando Variacion en Colombia: creciendo rapido Resistencia multiple: respuesta?

Resistencia del Neumococo a la PNC: CIM Suceptible: < 2 ug/ml Resistencia Intermedia: 2-4 ug/ml Resistencia alta: >= 4 ug/ml

Resistencia del Neumococo a la PNC: factores de riesgo Niños menores de 35 meses Niños entre 35 y 59 meses que asisten a Jardín Infantil Pacientes que hayan recibido antibióticos en los últimos tres (3) meses Hospitalizacion reciente Neumococo serotipo 14

Manejo de la resistencia a PNC en NAC Resistencia baja o intermedia: Dosis altas de penicilina (200 a 300 UI/Kg/día) o Ampicilina (IV: 200 mg/kg/día) o amoxicilina oral ( 80 mg/kg/dic)‏ Resistencia alta: Ceftriaxona IV 100 mg/kg/día o Vancomicina

Fracaso terapeútico Persistencia de fiebre por más de 48 hs asociado a deterioro clínico y aumento de los reactantes de fase aguda (PCR) Considerar: Complicaciones focales: Derrame o absceso Descartar focalización en otros sitios: artritis, pericarditis Descartar otras etiologias: S aureus, S pyogenes, H influenza, anaerobios, adenovirus, Virus varicela zoster Descartar otros focos o fiebre por drogas

Complicaciones agudas Derrame paraneumónico Sépsis Neumatoceles Abscesos Neumonía necrotizante Muerte

ESTUDIO DERRAME PARANEUMONICO RX DE TORAX EN DECUBITO LATERAL ECOGRAFIA TAC DE TORAX TORACENTESIS TORACOSCOPIA

DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO: CRITERIOS DE LIGHT PH < 7,20 GLUCOSA < 40 LDH > 1000 GRAM : POSITIVO PARA GERMENES (EMPIEMA) UN SOLO CRITERIO POSITIVO = DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO

DERRAME PARANEUMONICO : MANEJO ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA TORACENTESIS VIDEO TORACOSCOPIA TORACOSTOMIA FIBRINOLITICOS TORACOTOMIA, DECORTICACION

Complicaciones agudas: Condiciones asociadas Edad del paciente Estado de salud previo Patogenicidad del microorganismo causal Efectividad del tratamiento

Mortalidad 2,7 millones por año en menores de 5 años (OMS , 1995)‏ Primera causa de muerte en este grupo de edad Riesgo de morir en L.A. es similar al de NA hace 30 años (OPS, Boletín AIEPI, 1996)‏ Aumenta en ciertos grupos de riesgo

Secuelas a largo plazo de la NAC Bronquiectasias e Infecciones recurrentes Síndrome de Swyer-James Bronquiolitis obliterante Asma e hiperreactividad Bronquial Alteración del Crecimiento pulmonar y Deterioro de la función pulmonar

Cómo y cuando estudiar las neumonías Persistencia prolongada de síntomas y/o Anormalidades radiológicas Frecuente recurrencia de síntomas Historia clínica completa Examen Físico: Enfasis en Crecimiento y desarrollo, examinación sistemática

Cómo y cuando estudiar las neumonías, (II)‏ Exámenes Complementarios: Rx de torax, Cuadro hemático, Igs incluída IgE, Test de sudor, en todos los casos. Otros: Fibroboncoscopia, PH-metría, RX VDA, Biopsia de cília, RX SPN, Curva Flujo-Volumen y test inmunológicos- especializados

Desafíos Resistencia antibiótica: en ascenso y dispersándose Guías de Manejo de casos por algoritmos Entrenamiento de personal de salud Impacto de VIH Politicas de vacunación globales

Prevención Vacunación específica: H influenzae tipo B y Neumococo, Influenza, VSR, Sarampión y tos ferina Medio ambiente: Humo de cigarrillo Nutrición: Vitamina A a dosis altas

Tendencias No se espera una disminución de la frecuencia en países en desarrollo Mortalidad: Tendencia a disminuir en la última década por mejor uso de antibioticos

NAC: Conclusiones Sintomas variables (presentaciones no habituales) Al tratarla considerar : epidemiologia, clinica, imágenes, laboratorios y microbiologia Evidencia creciente de secuelas a largo plazo, la mayoría evitables Tratamiento empírico es la práctica habitual, ideal deberia ser segun etiologia Estar atento a aparición de complicaciones y darles tratamiento oportuno y adecuado

Gracias Por su atención

NAC: quis # 3 Factores de riesgo para sufrir NAC # 3 diferencias entre NAC viral y bacteriana Antibiotico de eleccion para NAC ambulatoria Conducta terapeutica frente a una NAC por neumococo con resistencia intermedia Complicaciones más frecuentes