FALLA CARDIACA The total economic costs of COPD in the United States were estimated at $32 billion in 2002, with $18 billion representing direct medical expenditures related largely to in-hospital care

Causas Enfermedad coronaria HTA Cardiomiopatía: hipertrófica, dilatada, restrictiva, ventriculo derecho arritmogénico Drogas: Antracíclicos Toxicas: Alcohol, cocaína, mercurio, cobalto, arsénico Endocrinas: DM, Hipo/hipertiroidismo, cushing, I adrenal, GH, feocromocitoma

Causas Nutricionales: Deficiencia de tiamina. Obesidad. Infiltrativas: Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivo Otras: cardiomiopatía periparto, ERCT

Clasificación de la AHA Estadio A: Alto riesgo de desarrollar falla cardiaca Estadio B: Enfermedad estructural sin sintomas Estadio C: Ambos Estadio D: Enfermedad avanzada: Síntomas en reposo Estadio funcional ? Sintomas en reposo a pesar de tto optimo Estado funcional I: Ok II: fatiga, disnea o dolor anginoso con actividad ordinaria III: Menos que la ordinaria IV: En reposo

Manejo de la falla cardiaca The total economic costs of COPD in the United States were estimated at $32 billion in 2002, with $18 billion representing direct medical expenditures related largely to in-hospital care

Generalidades Educación Evitar exceso de líquidos Restricción si síntomas severos o hiponatremia Vacunación contra neumococo e influenza Ejercicio confortable en clase I – III Enseñar a aumentar diureticos (ej: aumento 2kg en 3 dias) restricción a 1.5-2Lt Vacuna contra neumococo e Influenza Ejercicio suave confortable en clase I-III

IECAS Indicación Vigilar: HTA Falla cardiaca sintomática FE < 40% Hiperkalemiaa Tos Suspender cuando la creatinina sea > 3 --FE <40% independiente de los síntomas     K > 5.5: Dism ½ dosis >6: Suspender Tos: Cambiar a ARA

ARA Indicación No se debe utilizar la combinación: Intolerancia a IECAS FE < 40% y sigue sintomático a pesar de IECA + Bbloq No se debe utilizar la combinación: IECA + ARA + espironolactona ARA --FE <40 y sigue sintomático a pesar de IECA + Bbloq (desde que no este además con espironolactona) --Intolerancia a IECAS (No dan tos ni angioedema

Beta-bloqueadores Indicación Metoprolol o carvedilol HTA Falla cardiaca sintomática FE < 40% Metoprolol o carvedilol Contraindicaciones: Asma descompensada Bloqueo AV II y III Bradicardia sinusal <50 Igual que los IECAS  Dosis: Metoprolol de liberación sostenida 12.5-25mg/dia. Meta: 50 c/6h Carvedilol: 3.125mg c/12h. Meta: 25-50mg c/12h   Contraindicaciones: --Asma (EPOC no, incluso las guias dicen que si los síntomas aumentan seguirlos, pero si con el tiempo no hay mejoria disminuir la dosis o cambiar a carvedilol) --Bloq II y III --Bradicardia sinusal <50

Beta-bloqueadores CARVEDILOL Disminución significativa en la mortalidad Disminución del numero de días en UCI Disminución del numero de días en hospitalización y UCI Disminucion en la necesidad de hospitalizaicon Limited data are available on the comparative efficacy of these three beta blockers. Indirect evidence suggests that carvedilol may produce greater improvement in LVEF than metoprolol. Patients with low blood pressure may be less likely to tolerate carvedilol because of its vasodilatory activity. Conversely, carvedilol may be preferred in patients with higher blood pressure. In MERIT-HF, metoprolol succinate resulted in a higher blood pressure than placebo, presumably because of improved cardiac function

Espironolactona Indicación Vigilar: Clase funcional III - IV FE < 35% Vigilar: Hiperpotasemia Función renal Terapia dual con IECAS – ARA Ginecomastia: Cambio a esplerenone Dosis: 25-50mg/dia K > 5.5: Dism ½ dosis o dosis dia de por medio >6: Suspender Cr >2.5 Dism ½ dosis >3.5: supender   Contraindicaciones: --K >5 --Cr >2.5 --Terapia dual con IECAS-ARA Si ginecomastia: Cambio a esplerenone

Digoxina Indicación Vigilar: Clase funcional III - IV FE < 35% Falla cardiaca y FA con RVR Vigilar: Hiperpotasemia Función renal Terapia dual con IECAS – ARA Ginecomastia: Cambio a eplerenone Digoxina 0.25mg/d Ancianos o renales: 0.125 – 0.0625 Niveles 0.6 – 1.2  Contraindicado en: Bloq II y III, síndrome preexcitacion Drogas que aumentan la digoxina: Amiodarona, diltiazem, verapamilo, quinina   Signos de toxicidad: Confusion, nausea, anorexia, alt visión del color Radv: Bloq AV, arritmias especialmente si hipokalemia

Furosemida crónica Mecanismos de posible desventaja: Disminuye precarga con caída del gasto cardiaco Activación del RAS y simpático La indicación es solo para los pacientes con sobrecarga hídrica persistente Siempre junto a un Betabloqueador o IECA Mecanismos de posible desventaja: --Dism precarga (que en primera instancia es bueno por disminuir presiones de llenado) pero disminuye gasto cardiaco --Empeoran activacion neurohormonal (RAS y simpatico): y no solo indirectamente al dism volemia sino también bloqueando la captación de cloruro de sodio en macula densa Resultado: Según la teoría fisiopatológica de la activación neurohormonal esto seria desventajoso, y además se disminuye flujo renal

Anticoagulación y antiagregación ASA Según indicaciones de dislipidemia Warfarina FA Trombo intracardiaco FE < 20% (controversial)

Exámenes Ionograma y creatinina a las 2 semanas Controles 1, 3 y 6 meses Se aumentan los medicamentos el doble cada 2-4 semanas  

Cardioresincronizador implantable Clase funcional III – IV + QRS > 120mseg Síntomas a pesar de tratamiento optimo FE <35% Esperanza de vida > 1 año Uso en FC con desincronización eléctrica, para sincronizar contracciones inter e intraventriculares Mejora clase funcional y dism mortalidad

Cardiovertor – desfibrilador implantable (ICD) Clase funcional III – IV + QRS > 120mseg Síntomas a pesar de tratamiento optimo FE <35% Esperanza de vida > 1 año Cardiovertor-desfibrilador implantable ICD Para: FE <= 40% + Sobrevivientes de FV o TV inestable o con sincope Esperanza de vida >1 año   Prevencion primaria: --Disfuncion VI post IAM 40 dias (FE <= 35%) + Clase II-III con tto optimo + --Cardiomiopatia no isquémica con FE <= 35% + Clase II-III con tto optimo (controversial por lo costoso que seria ponerle ICD a todos estos ptes)

Consideraciones Tiazolinedionas Contraindicadas en clase III – IV Precaución en clase I - II Tiazolinedionas contraindicadas en clase III-IV y en I-II darlas vigilando retencion de liquidos

En un paciente hipertenso con falla cardíaca compensada, cual medicamento no utilizaría como primera opción. Diuréticos. Beta bloqueador. Calcioantagonista. Inhibidor de la ECA. Bloqueador del receptor ATII. En un paciente hipertenso con falla cardíaca compensada, cual medicamento no utilizaría como primera opción.   Diuréticos. Beta bloqueador. Calcioantagonista. Inhibidor de la ECA. Bloqueador del receptor ATII.

De los siguientes fármacos antihipertensivo no es de elección en los pacientes con falla cardiaca asociada: a. Losartan b. Espironolactona c. Amlodipino d. Carvedilol.

Falla cardiaca aguda The total economic costs of COPD in the United States were estimated at $32 billion in 2002, with $18 billion representing direct medical expenditures related largely to in-hospital care

Tipos de falla cardiaca Falla cardiaca con funcion sistolica normal Es el que llega con edema pulmonar agudo y crisis hipertensiva con ecocardio que muestra disfuncion diastolica Mejor Px Estos ptes deben manejarse con Bbloq IV sin miedo   No hay tratamiento claro Aca puedo usar mas fácil los bloqueadores de calcio, incluso un estudio demostró mejoría de sintomas Falla cardiaca sistolica cronica 3 cosas generalmente: DM, HTA, cardiopatia isquemica Un pequeño % cardiomiopatia dilatada idiopatica

Fisiopatología Modelo neurohormonal Modelo neurohormonal Normalmente: Barorreceptores da inhibicion y tono parasimpatico   En falla cardiaca: Via excitatoria, aumento del simpatico y aumento de la noradrenalina en corazon, vasos y riñones Activacion del RAS: Aumento de la renina: fibrosis, mas aumento de noradrenalina Angio II: Vasoconstriccion, estimulacion del centro de la sed: Liberacion ADH. Aldosterona: Hipertrofia, fibrosis en vasos y miocardio. Reabsorcion de Na. Fase de descompensacion: --El aumento de la presion intracardiaca lleva a produccion de IL1 - IL6 FNT. Resultado: Stress oxidativo. ROS. lo cual lleva a perdida de miocitos (necrosis apoptosis) y disminucion de la funcion --NA lleva a taquicardia ventricular, muerte subita Mecanismos contrarrestadores: APN y BPN: vasodilatacion y natriuresis

Diagnostico Se requieren 3: Síntomas Signos Evidencia de anormalidad estructural o funcional BPN*: < 100 Descarta 100 – 400 Indeterminado > 400 Probable *Sensible pero inespecífico --Sintomas de falla: Disnea de esfuerzos, fatiga --Signos de falla: Taquicardia, taquipnea, crepitos, derrame pleural, distensión yugular, edema, hepatomegalia --Evidencia de anormalidad estructural y funcional del corazón: Cardiomegalia, S3, soplo cardiaco, ecocardio anormal, BPN alto

Sintomas de congestion: Ortopnea, distensión yugular, S3 Anasarca Reflujo hepatoyugular hiponatremico  

Presión de pulso estrecha Fatiga Letargia Dolor abdominal Frialdad distal Somnolencia I renal Presión de pulso estrecha Estado de bajo gasto Primer síntoma fatiga extrema, hasta letargia Disconfort o dolor abdominal Presion de pulso estrecha Pulso alternans. Frialdad distal, somnoliento Injuria renal Ausencia de signos floridos de sobrecarga  

Que me descompenso la falla? Mala adherencia al tratamiento Sobrecarga de líquidos Medicamentos: Aines, Calcio antagonistas, tiazolinedionas Hipertensión mal controlada Anemia Alcohol Isquemia miocárdica

Manejo de la falla cardiaca aguda Restricción de Na Restricción hídrica si hiponatremia o sobrecarga Niveles de potasio 4 – 5

Manejo de la falla cardiaca aguda IECAS ARA Espironolactona Las mismas indicaciones que dijimos en la falla cronica Y SE DAN DESDE QUE EL PTE NO ESTE HIPOTENSO

Diuréticos Indicación: Furosemida: Diurético e inodilatador Falla cardiaca acompañada de exceso de volumen (generalmente 4 – 5 Lt, algunos hasta 10Lt) Edema pulmonar Furosemida: Diurético e inodilatador Activación del sistema neurohormonal Uso en falla cardiaca es recomendación A con evidencia C Activa el sistema neurohormonal por eso darlos siempre con IECAS o Bbloq Iniciar con 20-40mg IV, dosis mas altas si: --Sobrecarga severa --Disfuncion renal --Diureticos cronicos: Doblar la dosis   Resistencia a diureticos (efecto de retencion de Na postdiuretico) Sln: Restriccion Na<2g/dia. Infusión IV 10-40mg/h. Agregar HCTZ con cuidado de empeoramiento renal, electrolitico e hipotension Nota: La HCTZ no sirve en ptes con TFG < 30 Controversia: Mecanismos de posible desventaja: --Empeoran activacion neurohormonal (RAS y simpatico): y no solo indirectamente al dism volemia sino también bloqueando la captación de cloruro de sodio en macula densa Resultado: Según la teoría fisiopatológica de la activación neurohormonal esto seria desventajoso, y además se disminuye flujo renal --Dism precarga (que en primera instancia es bueno por disminuir presiones de llenado) pero disminuye gasto cardiaco Conclusion: --Su uso en falla cardiaca (incluso descompensada) es recomendación A pero evidencia C --Por eso darlos solamente si sobrecarga hídrica severa y siempre con IECAS y Bbloq

Diuréticos Furosemida: Bolo o infusión continua? Ventajas en estudios aunque de pobre calidad Tiempo de vida media 4 – 6 horas Administracion? Bolos vs infusión continua Falta evidencia, pero algunos estudios pero de pobre calidad demostraron ventajas con la infusión: mejor GU, menos muertes, menos I renal Ademas: T/2 es de 4-6h, osea que darla cada 12h no es bueno y genera mas fenómeno de “freno diurético”

Betabloqueadores Guías: Si no existe hipotensión ni signos de hipoperfusión las guías recomiendan su uso a dosis bajas

Vasodilatadores IV Indicaciones: Mejoría rápida de los signos de sobrecarga Hipertensión severa Edema pulmonar Precaución Estenosis aortica Aumento de la Rta neurohormonal Taquifilaxia 48 - 72 horas Nitroglicerina Nitropusiato Nesiritide Nitropusiato: 0.1mcg/k/min y aumentar hasta 5 o efecto deseado Dism pre y poscarga   Nitroglicerina: potentes venodilatadores, tambien algo de vasodilatacion arterial 1 ampolla en 100cc SSN a 5cc/h (40mcg/min) aumento 2.5cc cada 3-5/min CI: IAM derecho que depende de la precarga Nesiritide Forma recombinante del BPN humano Dilata circulación venosa y arterial + efecto natriuretico Bolo 0.01-0.03mcg/k/min Vida media de 2 min, alcanza niveles estables a los 90 min No requiere ajuste con I renal Tiene varios estudios, y evidencia de mejoria sintomática a las 3-6h A diferencia de los otros: Tiene mas estudios, no se da taquifilaxia, no necesita titular dosis y disminuye neurohormonas. No aumenta FC Indicaciones: Ptes con sobrecarga que fallan a la terapia diurética con PAS >90 (asi tenga 90 el nesiritide no es tan hipotensor, es menos que la nitroglicerina)

Vasodilatadores Los calcio antagonistas no son recomendados en pacientes con falla cardiaca aguda

Inotrópicos Indicaciones: Hipoperfusión en pacientes con disfunción ventricular izquierda Hipotensión Precaución Arritmias Aumento de la demanda miocárdica de oxigeno Dobutamina Dopamina Milrinone Levosimendan Lo ideal: liquidos + dobutamina  Dobutamina: Mejor en hipertensos e I renal 2-3mcg/k/min (hasta 15 si es necesario y hasta 20 si Bbloq antes) Desmontar de a 2mcg/k/min Milrinone (inhibidor de la fosfodiesterasa) Es inodilatador Dosis Bolo de 25-75mcg/k en 10-20min Luego 0.375-0.75 mcg/k/min Dopamina: Usar si esta muy hipotenso  Levosimendan: Inodilatador Dosis: Bolo de 12mcg/k en 10 minutos (opcional, y mejor no dar bolo si PAS <100) Luego 0.1 mcg/k/min (disminuir a 0.05 o aumentar a 0.2 segun)

Ventilación mecánica no invasiva Indicaciones: Edema pulmonar severo por shock cardiogénico con falla respiratoria Mejoría de la función ventricular izquierda Disminuye post-carga Mejora síntomas Disminuye necesidad de intubación Precaución Arritmias Aumento de la demanda miocárdica de oxigeno VMNI (CPAP, NIPPV) Para ptes con edema pulmonar severo por shock cardiogenico con distres respiratorio o sin mejoría con el tto medico Mejora la funcion ventricular izquierda y disminuye postcarga Mejora síntomas, disminuye necesidad de intubación, pero mortalidad igual   CI: Pte no puede colaborar por inconsciencia o ansiedad Posible reaccion: Empeoramiento de la falla cardiaca derecha. Hipercapnia?. Aspiracion. Cuando cateter de Swan Ganz: FC severa con iminente o establecida falla circulatoria o respiratoria sin respuesta al tto, con disfuncion de organo-terminal. De resto ser menos proclives a ponerlo porque estudios aumentan mortalidad y morbilidades.

Morfina There is limited evidence of benefit (eg, reduced patient anxiety and decreased worked of breathing) from morphine sulfate and there is potential risk (eg, increased need for ventilatory support), so we suggest avoiding morphine therapy in patients with ADHF without acute myocardial infarction. VMNI (CPAP, NIPPV) Para ptes con edema pulmonar severo por shock cardiogenico con distres respiratorio o sin mejoría con el tto medico Mejora la funcion ventricular izquierda y disminuye postcarga Mejora síntomas, disminuye necesidad de intubación, pero mortalidad igual   CI: Pte no puede colaborar por inconsciencia o ansiedad Posible reaccion: Empeoramiento de la falla cardiaca derecha. Hipercapnia?. Aspiracion. Cuando cateter de Swan Ganz: FC severa con iminente o establecida falla circulatoria o respiratoria sin respuesta al tto, con disfuncion de organo-terminal. De resto ser menos proclives a ponerlo porque estudios aumentan mortalidad y morbilidades.

CASO CLINICO Salvedad: Falla cardiaca de alto gasto que mimetiza falla cardiaca: Anemia, tirotoxicosis, sepsis, falla hepatica, fistulas A-V, enfermedad de Paget, beri-beri

HISTORIA CLÍNICA

Datos de Identificación Paciente Femenino 50 años Raza mestiza Motivo de Consulta Disnea

Enfermedad Actual Paciente que ingresa el 06/10/2010 por cuadro de 4 meses de evolución consistente en disnea de grandes esfuerzos progresando a medianos esfuerzos, y en la madrugada de hoy se presenta disnea en reposo, acompañada de tos seca y dolor precordial constante tipo opresivo, irradiado a espalda. Refiere pérdida subjetiva de aprox. 10 kg de peso fiebre y sudoración nocturna del mismo tiempo de evolución(4 meses).

Examen Físico de Ingreso Sin antecedentes de importancia Examen Físico de Ingreso Signos Vitales FC: 140/min. FR: 54/min. PA: 120/70 mmHg. Sat O2: 96%. FiO2: 21%. Normotérmica Wells 1,5 con taquicardia  Probabilidad clínica - Score de Wells: TVP o TEP previo: 1.5 Cx o inmovilizacion reciente: 1.5 Cancer: 1 Hemoptisis: 1 FC>100: 1.5 Signos de TVP: 3 Dx alternativo es menos probable: 3   Improbable 0-4 Probable >4 Probabilidad baja 0-3 Intermedia: 4-10 Alta:11 o mas

Examen Físico de Ingreso Distensión Yugular. Ruidos cardiacos taquicárdicos; soplo diastólico en foco mitral, grado II/IV. Precordio hiperdinámico. Puño percusión positiva del lado derecho. Edema Grado II en MsIs.

Radiografía: Cardiomegalia. Congestión pulmonar. EKG: Taquicardia sinusal. Hipertrofia ventricular izquierda por voltaje.

Resultados de Laboratorio LDG: 175 Lactato: 5,20 mg/dl BUN: 9 mg/dl Cr: 0,7 mg/dl CPK: 80 U/ml PCR: 5,56 mg/dl

ENFOQUE ?

UCI TAC Se descarta Trombo Embolismo Pulmonar Diagnóstico: Falla Cardiaca estadío B, clase funcional I/IV secundaria a cardiopatía dilatada

Resultados Ecocardiografía: FEVi 20%. Dilatación de cavidades. Hipertensión Pulmonar severa. Insuficiencia Mitral moderada. Dímero D: 443 mg/ml No troponinas elevadas. No signos isquémicos en ST-T

Día 2 de Hospitalización Signos Vitales FC: 87/min. FR: 17/min. PA: 121/77 mmHg. Sat O2: 98% FiO2: 28% ANGIOTAC: Cardiomegalia. Derrame pleural derecho pequeño. Aumento del tamaño de la tiroides con calcificaciones puntiformes en lóbulo derecho.

Día 3 de hospitalización Paciente refiere dolor torácico atípico, irradiado a cuello y disnea en reposo. Por lo cual se solicita EKG que no muestra alteraciones. FC: 121/min FR: 28/min PA: 125/75 mmHg Se encuentra: Crépitos en ambas bases pulmonares.

Cardiopatía dilatada idiopática? Resonancia Magnética: sin signos de patología infiltrativa ni congénita. Biopsia endomiocárdica: sin alteraciones histológicas.

TSH 0.0 mU/L T4 libre: 2,58µg/dl Anticuerpos anti-tiroideos microsomales y tiroglobulínicos: positivos