ENFERMEDADES DEL MUSCULO BRUNO DE AMBROSI 2008

DISTROFIAS MUSCULARES

GENERALIDADES Enf degenerativas primarias. Del músculo esquelético. Base genética.

ELEMENTOS COMUNES Debilidad proximal: en mmss y mmii. Debilidad facial y cervical: sonrisa débil y desagradable. Atrofia y seudo hipertrofia. Mialgia y calambres. EMG miopático. Elevación de la CPK y la aldolasa. Preservación inicial de los ROT. No tnos sensitivos.

DISTROFIA DE DUCHENNE

GENERALIDADES Destrucción progresiva del músculo por ausencia de distrofina. Prevalencia 3/100.000. Asociada al cr X en forma recesiva por lo que afecta más a varones. 70 % pacientes aumento CPK.

CLINICA Dx 3-6 años. Silla de ruedas 7-14 años CPK elevada desde el nacimiento. Primer síntoma debilidad. Inicialmente psoas, cuádriceps, glúteos; luego pretibiales, luego mmss, más en proximales (escápula alada). Inicialmente hipertrofia 3-6 a (débiles e hipotónicos) y luego atrofia. Debilidad abdominales y paravertebrales: lordosis y cifosis de sentado.

CLINICA Posición: lordosis lumbar, flexión aducción caderas, flexión rodillas, flexión plantar y antebrazos y escoliosis. ROT diminuidos ausentes. Pérdida del músculo cardíaco. Algunos tnos del ritmo cardíaco: taquicardia sinusal, ritmos ectópicos, etc. Frecuente retraso mental leve. Mueren por tnos respiratorios. Afectación músculo GI (seudo obstrucción).

                                      From: A Kornberg

DIAGNOSTICO CPK. Puede elevarse sin clínica, pico a los 3 años y luego baja. Mioglobina. Biopsia si genético negativo. Distrofina menor al 5% de lo normal. EMG: no específico. Aumento del reclutamiento, PUM miopáticos, aumento de la actividad de inserción. Luego baja el reclutamiento.

TRATAMIENTO Corticoides: se desconoce mecanismo pero mejora fuerza y función pulmonar. Prednisona. Rehabilitación. Cirugía. Evitar sedentarismo y obesidad. Ortesis. Ventilación asistida.

DISTROFIA DE BECKER

GENERALIDADES Comparte el gen con Duchenne, por ende cr X recesivo en hombres. Distrofina presente con alteración de su calidad y/o cantidad. Más benigno que Duchenne.

CLINICA Inicio primera década. Patrón similar a Duchenne. Silla de ruedas a los 20-30 años. Frecuentemente calambres. Miocardiopatía.

DIAGNOSTICO Historia. Genética. Biopsia.

TRATAMIENTO Pronóstico similar Duchenne pero más lento. Tratamiento similar.

DISTROFIA DE EMERY-DREYFUSS

GENERALIDADES Recesiva ligada al cromosoma X. Benigna. Déficit de emerina.

CLINICA Tríada clásica: 1- contractura tobillos, codos y m cervicales posteriores limitantes en el movimiento antes que la debilidad; 2- debilidad y atrofia húmero-perónea y luego en músculos proximales; 3- tnos de la conducción cardíaca (es característica la parálisis auricular). En gral fallecen por bloqueos o insuficiencia cardíaca.

                                                                     Rigid spine

DIAGNOSTICO CPK moderadamente elevados o normales. Biopsia cambios distróficos. Confirmación inmunohistoquímica por ausencia de emerina.

TRATAMIENTO Fisioterapia, ortesis y cirugía. Contracturas no son prevenibles. Marcapasos.

DISTROFIA FACIOESCAPULOHUMERAL

GENERALIDADES Herencia autosómica dominante. Prevalencia 1 en 100.000

CLINICA Clínica variable en gravedad. Clásicamente: comienza a los 6-20 años. Debilidad facial (boca de tapir), orbicular labios y ojos. Maseteros, extraoculares y faríngeos no se afectan. Atrofia trapecio y ECM con escápula alada. Atrofia pectorales. Atrofia brazo y no antebrazo (Popeye). Más tardíamente: m de pelvis, cuádriceps y dorsiflexores. En general asimétrico. Raro el compromiso cardíaco.

DIAGNOSTICO EMG: PUM miopáticos. Biopsia: patrón distrófico. CPK elevada o normal. Estudio genético.

TRATAMIENTO Progresión lenta y supervivencia normal. Tto de sostén, no específico.

Limb girdle dystrophies: Dominant   1A: Myotilin; 5q31; Dysarthria   1B: Lamin A/C; 1q21; + Cardiac   1C: Caveolin-3; 3p25; Child onset   1D: 7q   Dilated Cardiomyopathy (?1E): 6q23   1F: 7q32   1G: 4q21   Ankle contractures & High CK   Bethlem: Collagen VI; 21q22 & 2q37   Central core: Ryanodine receptor (19q13)   Cytoplasmic body: 2q24; 2q21 + Other   Distal myopathies     MPD2: 5q31; ? Same locus as LGMD1A   Emery-Dreifuss: Lamin A/C; 1q21   Facioscapulohumeral: 4q35   Myofibrillar (Desmin storage)     Desmin: 2q35; AD or AR     αB-crystallin: 11q22     Filamin C: 7q32     LGMD 1A: Myotilin; 5q31     Congenital: SEPN1; 1p36     ZASP myopathy: 10q22     BAG3: 10q25     Other   Myotonic (DM1): DMPK; 19q13   Myotonic (DM2): ZNF9; 3q21   Oculopharyngeal: PABP2; 14q11   Skeletal + Myopathy     Bone fragility: 9p21     Paget disease: VCP; 9p13 Limb girdle dystrophies: Recessive   2A: Calpain-3 ;15q15   2B: Dysferlin; 2p13.1   2C: γ-Sarcoglycan; 13q12   2D: α-Sarcoglycan; 17q21   2E: β-Sarcoglycan; 4q12   2F: δ-Sarcoglycan; 5q33   2G: Telethonin; 17q11-12   2H: TRIM32; 9q31-q33   2I: FKRP; 19q13.3   2J: Titin; 2q24   2K: POMT1; 9q34   2L: 11p13   2M: Fukutin; 9q31   Merosin (Laminin α2)     Absent: 6q2     Reduced: 6q2     Abnormal: LGMD 2I   Caveolin-3 mutations Limb girdle dystrophies: X-linked   Barth: G4.5 (Tafazzins); Xp28   Becker: Dystrophin; Xp21   Duchenne: Dystrophin; Xp21   Emery-Dreifuss: Emerin; Xq28   Manifesting carriers     Dystrophinopathy     Myotubularin   McLeod Syndrome: XK; Xp21.1;   Vacuolar     Danon's disease: LAMP-2; Xq24     Excessive Autophagy: Xq28     Mental retardation & Cardiomyopathy

Other inherited myopathy syndromes   Barnes's myopathy   Cardiac + Myopathy     Cardiomyopathy-associated myopathy     Cardiomyopathy (?LGMD1B)     Dilated Cardiomyopathy: 6q23   Congenital     Myopathies: Late-onset     Muscular dystrophies   Cytoplasmic body myopathies   Distal myopathies   Excessive autophagy: Xq28   Familial myasthenia gravis   FSH dystrophy: 4q35   Hereditary IBM syndromes       IBM1: Dominant       IBM2: GNE; 9p12; Recessive       IBM3: MyHC-IIa; 17p13; Dominant       IBM + Paget disease: 9p13; Dominant   Metabolic myopathies       Glycogen       Lipid   Mitochondrial   Myopathy + PEO: 17p13; Recessive   Myotonic dystrophy   Other dystrophies   Reducing body   Respiratory failure   Scapuloperoneal syndromes   Skeletal + Myopathy     Diaphyseal dysplasia: TGFB1; 19q13     Epiphyseal dysplasia: COL9A3; 20q13   Spheroid body (Myotilin)   Tubular aggregates   Tubular arrays

DISTROFIAS DE CINTURAS

GENERALIDADES Autosómico recesivo, dominante y esporádicos. Característica común: debilidad de cinturas sin afectación facial. Inicio infancia tardía y adultez. Inicio escapular o pélvico. Cuanto más tardía más benigna. CPK normal o leve elevación. EMG miopático. No hay afectación cardíaca ni intelectual.

DISTROFIA MUSCULAR AUTOSOMICA RECESIVA SEVERA DE LA INFANCIA Clínica simil Duchenne. Diferencia genética: afecta niños y niñas. Defecto en las glicoproteínas asociadas a distrofina.

LIMB GIRDLE DISTROFIAS

TIPO PELVIFEMORAL Mayoría esporádica Entre 7 y 49 años. Inicia en mmii y a los 8 años afecta mmss. Asimetría en un 30 %. CPK por 6.

TIPO ESCAPULOHUMERAL Autosómico recesivo. Inicio primera a cuarta década. Primero a los músculos del hombro, mucho después mmii. Buena sobrevida, lenta evolución. CPK elevada.

DISTROFIAS MUSCULARES CONGENITAS

GENERALIDADES Desde el nacimiento. Contracturas de músculos proximales y de tronco. Severidad y evolución variable. CPK elevada. EMG miopático.

VARIEDADES Tipo Fukuyama: retraso mental y tnos desarrollo cx cerebral. Tipo Walker-Marburg: anomalías retinianas, lisencefalia. Tipo “músculo-ojo-cerebro”: retina anormal, hidrocefalia, paqui-polimicrogiria, defectos septum pellucidum y cuerpo calloso. Tipo Clásico: muscular exclusivo, 50 % afectación merosina.

DISTROFIAS DISTALES

Grupo heterogéneo inicio adulto. Principalmente en extensores sin afectación sensitiva ni pares craneanos. Se dividen en tardías y tempranas, de mmii o mmss, según patrón genético y hallazgos histopatológicos.

DISTROFIA MIOTONICA

GENERALIDADES Distrofia más frecuente de los adultos. Autosómica dominante. Más en músculos distales. Fenómeno de anticipación. Prevalencia 5 cada 100.000.

CLINICA En adulto joven. Debilidad y atrofia de los m distales de mmss. Debilidad y atrofia de los m faciales con ptosis y atrofia de temporales y maseteros. Miotonía principalmente en manos. DBT, impotencia, tnos aprendizaje y cataratas.

CLINICA Progresión lenta. Aspecto característico: calvicie frontal, atrofia maseteros y temporales, de ECM (cuello de cisne), voz nasal, debilidad y atrofia distal. Puede tener cierto retraso mental, apatía e indiferencia. ROT disminuídos. Miotonía es de lengua y músculos distales y no suele ser severa.

CLINICA 90 % opacidad de cristalino. Calcificaciones anormales. Atrofia testicular. Tnos menstruales. Resistencia insulina. Afectación m liso con afectación de la vía digestiva y de útero. Afectación del sistema de conducción cardíaco.

DIAGNOSTICO EMG: descargas miotónicas, patrón miopático. Biopsia de músculo típica pero no específica. Test genético: cr 19.

TRATAMIENTO ECG periódicos en busca prolongación del PR. Marcapasos. Kinesiología respiratoria. Para la miotonía se utiliza DFH principalmente sino sulfato de quinina o procainamida.

MIOTONIAS CONGENITAS

THOMSEN Miotonía temprana e hipertrofia. Miotonía más marcada al despertar o luego del reposo y mejora con la actividad. Más afectados: manos, pies y párpados. Raro debilidad

BECKER Más tardía que Thomsen. Más contractura. Debilidad con la evolución.

PARAMIOTONIA CONGENITA Dominante de alta penetrancia. Miotonía evocada por frío, empeora con actividad (miotonía paradojal) y silencio eléctrico. Debilidad.

MIOPATIAS INFLAMATORIAS

De causa autoinmune (polimiositis, dermatomiositis, por cuerpos de inclusión) o por microorganismos (por ej parásitos: toxoplasma, cisiticerco, etc).

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

GENERALIDADES En PM el 20 % tiene enf autoinmune (LES, Sjogren, AR). Vasculitis, Hashimoto, Crohn, LYME, enf celíaca, etc. También HIV y enterovirus. DM se asocia a esclerodermia y enf mixta. PM y DM comparten la inflamación y debilidad muscular pero tiene diferencias inmunológicas y anatomopatológicas.

CLINICA PM: precedida en gral por fiebre, con instalación insidiosa. Se afectan músculos proximales (de las cinturas), los del cuello (ext y flex) y los de la deglución. Poca afectación facial y nunca extraocular. En PM y DM se puede afectar el corazón eléctrica o mecánicamente.

CLINICA DM: debilidad subaguda de músculos proximales y flexores del cuello. Afecta más abductores y los extensores. Disfagia en un 30 %. Dolor muscular espontáneo y a la palpación en 50 %. Manifestaciones cutáneas: previo a lo muscular, rash violáceo en parpados y eritematoso en región malar, cuello, hombros u superficies extensoras de mmss e ii. Signo de Gottron: eritema y descamación nudillos. En niños: calcificaciones subcutáneas, vasculitis GI y fibrosis pulmonar.

PRONOSTICO DM de 6 a 40 meses. Mortalidad 7 %. Monofásico en gral. Pronóstico desfavorable: paraneoplásico, vejez, compromiso cardíaco y/o pulmonar, disfagia, inicio agudo.

DIAGNOSTICO Clínica. CPK muy elevada, así como la aldolasa, GOT, GPT y LDH. 50 % aumento de VSG, y positividad de ANA y FR. Anti Jo. EMG: miopático inicial, con el tiempo puede ser neurogénico. Biopsia: PM infiltrado inflamatorio, necrosis y fagocitosis, DM atrofia perifascicular e infiltrado perivascular (microangiopatía).

TRATAMIENTO Corticoides: prednisona 1.5-2 mg/kg/d hasta normalizar la CPK, y disminución de un 20 % por mes o bien disminución a días alternos. En los severos puede usarse metilprednisolona EV por 5 días. Se asocian con pérdida de fibras tipo 2. Si no responden a corticoides: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucil. Plasmaféresis sin clara demostración. Inmunoglobulina.

MIOSITIS POR CUERPO DE INCLUSION

GENERALIDADES Miopatía más frecuente en hombres mayores de 50 años. Esporádica.

CLINICA Debilidad de instalación subaguda y progresión lenta. Asimétrica, tanto proximal como distal. Más afectados: cuádriceps, flexores muñeca y dedos, dorsiflexores pies. 40% disfagia y músculos faciales. 30% neuropatía. No m extraoculares.

DIAGNOSTICO CPK por 10. EMG : patrón neuropático y miogénico. Anatomía patológica.

TRATAMIENTO Prednisona altas dosis: leve beneficio. Algunos trabajos con IVIg. Azatioprina.