Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Ana Belén del Rico Viejo. MIR I Berta Cejas Pascual. MIR III. Seminarios Formación Fundación Castilla del Pino. 26 Noviembre 2008.

ÍNDICE: Clínica del TAG. Modelo explicativo. Evaluación. Tratamiento. Eficacia. Caso clínico.

CLÍNICA DEL TAG: Es un estado permanente de ansiedad de curso fluctuante. Se define como ansiedad y preocupaciones excesivas por diferentes sucesos o actividades durante la mayoría de los días durante al menos un período de 6 meses. Se caracteriza por: 1. Tensión motora. 2. Hiperactividad del SNV. 3. Expectación aprensiva. 4. Aumento de la vigilancia y de la alerta. 5. Conductas de evitación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TAG: DSM-IV: Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: Inquietud o impaciencia. Fatigabilidad fácil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensión muscular. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).

D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como el trastorno de angustia), pasarlo mal en público ( como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el TOC), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización), o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el trascurso de un estrés postraumático. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.  

CIE-10: El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de : a) Aprensión (preocupaciones a cerca de calamidades venideras, sentirse al “límite”, dificultades de concentración, etc.). b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse). c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).

En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes. La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de epsisodio depresivo (F32), trastorno de ansiedad fóbica (F40), trastorno de pánico (F41) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42). Incluye: Estado de ansiedad. Neurosis de ansiedad. Reacción de ansiedad. Excluye: Neurastenia (F48.0).  

EPIDEMIOLOGÍA. Prevalencia anual del 3% al 8%. Más de la mitad se inician en la 2ª infancia o inicio de la adolescencia, pero no es infrecuente su inicio enla edad adulta. Más frecuente en la mujer (relación de 2 a 1 aproximadamente).

COMORBILIDAD: Es una de las enfermedades más frecuentes que aparecen asociadas a otros trastornos. 91% tienen uno o más diagnósticos adicionales. Afecciones psiquiátricas asociadas más frecuentes son: la depresión mayor, la fobia social y la fobia específica. Afecciones somáticas asociadas: dolor crónico, fatiga crónica, enfermedades digestivas, HTA, DM y cardiopatías.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Trastorno de pánico. Fobias. TOC. Trastorno depresivo. Trastorno distímico. Trastorno de adaptación con ansiedad. Hipocondría. Trastorno por déficit de atención-hiperactividad del adulto. Trastorno de somatización. Trastorno de la personalidad. Enfermedades somáticas que puedan provocar ansiedad. Se deben realizar pruebas.

EVALUACIÓN DEL TAG: Los instrumentos de evaluación los vamos a clasificar en tres grupos: 1. Entrevista. 2. Cuestionarios/Escalas de valoración. 3. Autorregistros.

ENTREVISTA: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV), de Di Nardo, Brown y Barlow (1994). - Tiene una duración de una a dos horas. - Incluye preguntas sobre cada trastorno de ansiedad e ítem que muestrean trastornos del estado de ánimo, somatoformes, relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, psicóticos y problemas médicos.

En general y al igual que con otros trastornos, con la entrevista debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos: a) Situaciones temidas y evitadas. b) Conductas problemáticas a nivel cognitivo, motor, autonómico y emocional, incluyendo sui intensidad, frecuencia y/o duración. c) Condiciones que agravan o reducen el problema. d) Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemáticas. e) Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales. f) Historia y fluctuaciones del problema. g) Intentos realizados para superar el problema. h) Motivación, expectativas y objetivos del estudio. i) Recursos y limitaciones del sujeto. j) Otros problemas que puede presentar el sujeto.  

Dicha entrevista debería realizarse también en el seguimiento y en el postratamiento. Recoger una breve historia médica del paciente. Es el clínico y no el sujeto quien decide si la preocupación es excesiva o no. Existe una adaptación para niños de Silverman y cols.

CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE EVALUACIÓN: Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad (STAI) (Spielberg, Gorsuch y Lushenne, 1970). - 40 ítem (20 para cada subescala). - Cómo se sienten generalmente (ansiedad rasgo) y como se sienten en ese momento (ansiedad estado). Puntúa de 1 a 4. -Limitaciones: no considera explícitamente los aspectos somáticos y conductuales de la ansiedad y no diferencia bien la ansiedad de la depresión.

Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton (HARS) (Hamilton en 1959). Semiestructurada heteroaplicada. Puntúa de 0 a 4. 14 ítem que exploran: humor ansioso, tensión, miedos, insomnio, dificultades intelectuales, depresión, síntomas musculares, síntomas sensoriales, síntomas gastrointestinales, síntomas genitourinarios y síntomas vegetativos. Limitaciones: carácter muy global de los ítem, errores del observador. También existe una modalidad autoaplicada.

Inventario de Ansiedad de Beck (Beck y Steer, 1990). Más específica de ansiedad. 21 ítem que valora de 0 a 3. Limita la sobrerrepresentación de los síntomas físicos de la ansiedad. . Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano, 1998). 224 ítem, resultantes de la interacción parcial de 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad (7 cognitivas, 10 fisiológicas y 7 motoras). Se puntúa con qué frecuencia de 0 a 4 se da cada respuesta en cada situación.

. Cuestionario de Áreas de Preocupación (Tallis, Davey y Bond 1994) Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania (PSWQ) (Meyer y cols 1990) De los más específicos. 16 ítem que miden la frecuencia con la que una persona se preocupa en general (rasgo de preocupabilidad). Escala de 1 a 5 (puntuaciones van de 16 a 80 , y la media de los pacientes aquejados de TAG es de 68.11). . Cuestionario de Áreas de Preocupación (Tallis, Davey y Bond 1994) 25 ítem (relaciones interpersonales, falta de confianza en sí mismo, futuro sin objeto, trabajo y cuestiones económicas). Puntúa de 0 a 4 en función de lo que le preocupe cada ítem.

Escala de Intolerancia a la Incertidumbre (Freeston y cols.1994). ¿Por qué preocuparse? (Freeston y cols. 1994). Escala de Consecuencias de Preocuparse (Davey, Tallis y Capuzzo, 1996). Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983). Detectar problemas de ansiedad y depresión en medios hospitalarios no psiquiátricos (por ejemplo, oncológicos). Se centra más en los síntomas psicológicos que somáticos. 14 ítem (1 subescala de ansiedad y otra de depresión cada una con 7 ítem).

Inventario de Solución de Problemas Sociales (D´Zurilla y Nezu 1990). - 70 ítem valorados en una escala de 5 puntos. - Repartidos en 2 escalas principales: Escala de Orientación hacia el problema y Escala de Habilidades de Solución de Problemas. . Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas. ( Barlow 1988). 10 ítem individualizados para cada paciente. Puntúa de 0 a 8. Útil de cara a planificar el tratamiento.

Para los niños también disponemos de escalas y cuestionarios: Versión Infantil del Inventario Estado –Rasgo (9 a 15 años). Valoración de Ansiedad para Niños Revisada ( basada en la de Hamilton). Escala de Ansiedad Manifiesta para Niños Revisada. Cuestionario de Ansiedad Infantil (6 a 8 años). Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños.

AUTORREGISTRO: El sujeto apunta al final del día según escalas 0-8: a)      Su nivel medio de ansiedad. b)     Su nivel máximo de ansiedad. c)      Su nivel medio de depresión. d)     Su nivel medio de afecto positivo. e)      Porcentaje del día que pasó preocupado (0-100%). Otro registro más inmediato, en el que apunta cada vez que se siente ansioso: a)      Los factores precipitantes. b)     Nivel de ansiedad y preocupación. c)      Pensamientos tenidos. d)     Métodos o conductas empleados para reducir la preocupación o ansiedad.

CASO CLÍNICO DE TAG:

¿CUÁLES PENSÁIS QUE PUEDEN SER SUS PREOCUPACIONES? Mujer 43 años, divorciada (hace 4 años), 2 hijos (19 y 14 años). Abogada. Buena posición económica. Desde su divorcio no consigue sentirse tranquila, nerviosismo, muchas preocupaciones “no consigo controlar la situación”. Hace un mes el hijo mayor se ha marchado de casa por estudios. Toma benzodiacepinas de forma irregular y analgésicos. No tiene antecedentes psiquiátricos ni enfermedades somáticas. ¿CUÁLES PENSÁIS QUE PUEDEN SER SUS PREOCUPACIONES?

¿QUÉ CLÍNICA PENSÁIS QUE LE PRODUCEN? El futuro de sus hijos. Que al hijo mayor le ocurra algo malo. Que la economia de la casa vaya mal. Que se vaya a quedar sola. Que la echen del trabajo. Todas estas preocupaciones están presentes casi cada día. ¿QUÉ CLÍNICA PENSÁIS QUE LE PRODUCEN?

-         Insomnio de conciliación. -         Cefaleas tensionales. -         Fatiga. -         Sensación de opresión en el pecho. -         Nudo en la garganta. -         Tristeza en ocasiones porque piensa que es una inútil. -         Últimamente ha empezado a evitar nuevos casos laborales. -         Permanece buena parte de la tarde sentada pensando, y al final se siente más nerviosa por no haber hecho nada. -         Está muy irritable y discute casi a diario con sus hijos,luego se tortura pensando que no los trata bien. -         Le cuesta mucho trabajo empezar a hacer las cosas, y hace me- ses que no sale a divertirse.

¿CÓMO LO PODEMOS EVALUAR?

EVALUACIÓN: Entrevista semiestructurada. Inventario de Estado- Rasgo de Ansiedad. Cuestionario de Áreas de Preocupación. Inventario en Solución de Problemas. Inventario de Depresión de Beck.

¿CÓMO SE TRATARÍA?

Farmacológico: Antidepresivo ISRS y Benzodiacepinas. Psicoterapia: 1) Una primera sesión informativa. 2) Entrenamiento en Relajación Muscular Progresivo (RMP). 3) Realizar autorregistros. 4) Entrenamiento en Solución de Problemas. 5) Planificar actividades agradables. 6) Prevenir recaídas. 7) Sesión de seguimiento al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.