Programa Anual de Capacitción ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONAL HJNC Arica, Abril 2010

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS El Problema. La Medicina solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente insegura. En países desarrollados, se estima que hasta uno de cada 10 pacientes hospitalizados sufre daños derivados de la atención recibida. Estados Unidos produce más de 90 mil muertes por año.

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS ¿POR QUÉ EVALUAR NUESTROS ERRORES? El 80% de los errores médicos son derivados de problemas de los sistemas. Una persona bien entrenada y que trabaja a consciencia es incapaz de enfrentar la complejidad de la práctica actual y prevenir errores y daños.

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS La prevención de los errores está en el diseño de los procesos. A mayor número de pasos en un proceso, mayor probabilidad de que se produzca un error. La forma de reducir errores es disminuir el número de pasos innecesarios.

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Modelo de James Reason. Sugiere que un evento adverso se produce por la alineación de defectos o “agujeros” en las diversas barreras de estructura y procesos que tal vez hubieran podido evitarlo.

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS EA O INCIDENTES casi siempre son el resultado de la combinación de múltiples fallos o errores, entre los que se distinguen, por una parte, fallos latentes o defectos presentes en el propio sistema relacionados con deficiencias en: la organización, procedimientos de trabajo, medios técnicos, Condiciones laborales, etc. Y, por otra, fallos activos o errores de los profesionales que trabajan inmersos en ese sistema con fallos.

NORMALIZACION Solicitud de Acciones Correctivas / Preventivas Tiene como objetivo “Permitir la detección, análisis y gestión de oportunidades de mejora, y modificar los defectos latentes del sistema o proceso para una atención de mejor calidad y más segura para los usuarios internos y externos. NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS

NORMALIZACION NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS La falta de conciencia de que un error ha ocurrido. La falta de conciencia de qué se debe documentar y por qué. La percepción de que el paciente es indemne al error. El miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación. La pérdida de autoestima. La falta de tiempo. La falta de “feedback” cuando se produce un registro.

NORMALIZACION Manejo institucional de EA, incidentes. Cambio a Notificación anónima. Difusión de procedimiento a CR y SCR. Uso de técnicas para análisis de problemas. NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS

Técnicas para análisis de eventos adversos y otros Ejemplo: El uso de un diagrama de Espina de Pescado para explorar causas potenciales de un problema de salud pública. Problema: Baja utilización de los servicios dentales en adultos. Indicador: Porcentaje de adultos (mayor18 años) que visitó a un dentista durante el año anterior. Estándar: 56% población adulta Línea Base: 30% población NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS

UTILICE EL DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO PARA Generar y articular hipótesis causales sobre un problema Permitir que los grupos piensen más allá de las personas responsables de un problema y consideren causas más profundas Ampliar ideas acerca de posibles motivos de un problema Al inicio de la etapa de análisis

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS Diagrama de Ishikawa – Causa Efecto – Espina de pescado (Fishbone Diagram)

Técnicas para análisis de problemas. NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS

NORMALIZACION “Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón” Sir Liam Donaldson Director de la Alianza para Seguridad del Paciente NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTESY OTROS PROBLEMAS