Abordaje del paciente con deterioro cognitivo Seminario Neurología 5º curso – grupo Prof. Antonio del Olmo de FEBRERO de 2010

Abordaje del paciente con deterioro cognitivo ¿Se trata de una demencia? ¿Es reversible? ¿Es una demencia tipo Alzheimer?

Concepto de demencia La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por: un deterioro global de las facultades intelectuales o mentales, con preservación del nivel de conciencia varios meses de evolución. ocasiona incapacitación funcional del individuo respecto de su medio social o laboral.

¿Es realmente una demencia? Objetivación del deterioro mental

La objetivación del deterioro mental Se puede realizar a partir de tres tipos de fuentes: a) la información de familiares o cuidadores, b) el rendimiento cognitivo del sujeto en pruebas específicas, y c) el desajuste funcional del sujeto en su vida cotidiana familiar o laboral.

Información de familiares o cuidadores Recogida cuidadosa de la historia clínica: Test del informador (TIN) Inventario neuropsiquiátrico (NPI)

Rendimiento cognitivo Test breves de “cribado”: Minimental test de Folstein (MMSE) Test de Pfeiffer Test del reloj Escalas globales de demencia GDS: escala de deterioro global. CDR: graduación clínica de la demencia Baterías integradas: ADAS cognitivo CAMCOG Test Barcelona

Actividades instrumentales VALORACIÓN DE AVD Actividades básicas Están encaminadas a su autocuidado y movilidad, le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Actividades instrumentales Permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Vestirse Capacidad para desplazarse sin ayuda Comer Uso del teléfono Arreglarse Uso de aptos. domésticos familiares Uso del aseo Ocio y actividades culturales Bañarse Uso del reloj

Diagnóstico diferencial Deterioro cognitivo leve Depresión

Estudio neurológico Examen neurológico. Analítica Estudio radiológico y de neuroimagen Evaluación neuropsicológica: Deterioro cognoscitivo Grado de evolución

Principales demencias tratables Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo. Déficits vitamínicos: B12 y ácido fólico Intoxicación medicamentosa crónica Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol etílico Traumatismos Hidrocefalia normotensiva Tumoraciones intracraneales Infecciones del SNC

Caso 1 (anamnesis) Mujer de 62 años. Sin AP de interés. Problemas de memoria de 3 años de evolución, especialmente la memoria reciente y episódica. Alteración funcional en AVD instrumentales, más tarde las básicas. Síndrome depresivo. Alteraciones del lenguaje

Caso 1 (exploración clínica) Fluidez verbal disminuida. Resto exploración neurológica SHP. Exploración física general, SHP. MMSE (14/30): Desorientación témporo-espacial Fallos memoria reciente. Fallos cálculo Fallos disfásicos (nominativos y de comprensión) Alteración de funciones ejecutivas

Caso 1 (exploraciones complementarias) Analítica general ECG Rx de tórax EEG TC cerebral RM cerebral SPECT cerebral

Caso 1 (analítica general) Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización. Caso 1 (ECG) Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización.

Caso 1 (EEG) Discreta lentificación difusa del trazado, sin manifestaciones de carácter paroxístico.

SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS Caso 1 (Rx de tórax) SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS

Atrofia de predominio parietal bilateral. Caso 1 (TC cerebral) Atrofia de predominio parietal bilateral.

Caso 1 (RM cerebral) Atrofia cerebral. Atrofia bilateral de hipocampos

Caso 1 (SPECT cerebral)

Caso 1 (juicio diagnóstico) La paciente presenta un cuadro de: Deterioro de memoria de inicio insidioso y perfil progresivo, asociado a disfunción en otras áreas cognitivas (lenguaje, praxias constructivas, del vestir, agnosia visual, cálculo, pensamiento asociativo), que está incidiendo en sus actividades socio-familiares previas. Con este perfil clínico y una vez descartadas mediante los exámenes de laboratorio y de neuroimagen oportunos otras causas de demencia, fue diagnosticada de ??????

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Caso 1 (diagnóstico) ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: CRITERIOS DSM-IV GDS 5

Caso 2 (anamnesis) Varón de 78 años Deterioro de memoria de 4 meses de evolución: fallos en la memoria reciente. Desorientación espacial Episodios confusionales nocturnos

Caso 2 (antecedentes personales) Posible temblor postural en EESS Seis meses antes del inicio de estos síntomas, tratamiento con biperideno (anticolinérgico) Desde hacía un año, tratamiento intermitente con sulpiride y nimodipino.

Caso 2 (exploración clínica) MMSE: 22/30 (fallos en cálculo y memoria diferida). Exploración neurológica normal, salvo temblor fino de actitud y acción, de leve intensidad. No había signos de parkinsonismo El examen físico general no reveló datos de interés.

Caso 2 (exploraciones complementarias) Analítica general Exploración ORL y audiometría TC cerebral

Caso 2 (analítica general) Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

Caso 2 (Eploración ORL y audiometría) Hipoacusia leve neurosensorial

Si hallazgos patologicos valorables Caso 2 (TC cerebral) Si hallazgos patologicos valorables

Caso 2 (juicio diagnóstico) Sintomatología inespecífica de mareos y acúfenos en probable relación con su patología ORL de origen degenerativo (otosclerosis). Tratamiento sintomático instaurado a base de sulpiride (efectos antidopaminérgicos) había empeorado un temblor preexistente postural. Se instauró tratamiento anticolinérgico por un supuesto parkinsonismo. Se le consideró responsable, en gran medida, del deterioro cognitivo y de los episodios confusionales referidos, y fue retirado; también el sulpiride. En la siguiente visita (3 meses más tarde), el paciente y sus familiares comentaban una llamativa mejoría en su rendimiento cognitivo, sin apreciar interferencia alguna con el desarrollo de su vida cotidiana. No había vuelto a presentar cuadros confusionales. Persistía un temblor de acción de poca intensidad, que no le limitaba actividad alguna. ¿DIAGNÓSTICO?

Deterioro cognitivo de origen farmacológico (anticolinérgicos) Caso 2 (diagnóstico) Deterioro cognitivo de origen farmacológico (anticolinérgicos) Temblor esencial leve, exacerbado por fármacos (sulpiride, antagonistas del calcio).

Caso 3 (anamnesis) Paciente varón de 72 años. Pérdida de memoria de 3 años de evolución (memoria reciente). En algunas ocasiones tarda en encontrar la palabra correcta para denominar objetos. Ansiedad. Realiza todas sus actividades habituales sin ningún tipo de limitación.

Caso 3 (antecedentes personales) HTA, en tratamiento con enalapril, con buen control. Intervenido de hernia umbilical. Ha trabajado como empleado de banca.

Caso 3 (exploración clínica) MMSE: 26/30. CAMCOG: 73/107 (fallos en memoria y lenguaje expresivo). Exploración neurológica normal, El examen físico general no reveló datos de interés.

Caso 3 (exploraciones complementarias) Analítica general Rx tórax TC cerebral

Caso 3 (analítica general) Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

Sin hallazgos patológicos significativos Caso 3 (Rx tórax) Sin hallazgos patológicos significativos

Discreta atrofia cerebral cortical Caso 3 (TC cerebral) Discreta atrofia cerebral cortical

Caso 3 (juicio diagnóstico) Este paciente presenta un cuadro de: deterioro de memoria (reciente y de aprendizaje) con ligera afectación de otras áreas (pensamiento abstracto, fluencia verbal), sin carácter progresivo y sin repercusión en sus actividades diarias. ¿DIAGNÓSTICO?

Deterioro Cognitivo Leve. Caso 3 (diagnóstico) Deterioro Cognitivo Leve.

Caso 4 (anamnesis y AP) Mujer de 56 años Depresión reactiva Enlentecimiento de sus funciones psíquicas Unos meses de evolución AP sin interés

Caso 4 (Valoración general y exploraciones complementarias) Exploración neurológica y general Examen cognitivo Escala de Yesavage Analítica general TC cerebral

Caso 4 (exploración clínica) Sin hallazgos significativos en la exploración física general y neurológica. Muestra gran ansiedad, y refiere que tiene los mismos síntomas que desarrolló su padre a los 75 años y por los que fue diagnosticado de demencia.

Caso 4 (examen cognitivo) En el examen cognitivo, se muestra orientada en tiempo y espacio La memoria inmediata está preservada, pero no recuerda ninguna palabra en memoria diferida. Duda en cálculos mentales sencillos y manifiesta absoluta incapacidad en concluirlos. La comprensión verbal y escrita están intactas. Al instarla a escribir una frase escribe: “he perdido la memoria”. La repetición y nominación son normales. La copia es realizada tras gran esfuerzo y negativa de la paciente que alega su incapacidad para realizarlo.

Caso 4 (escala de Yesavage) Escala de depresión geriátrica de Yesavage (versión completa) en la que arrojó un resultado de 17 puntos.

Caso 4 (analítica general) Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

Si hallazgos patologicos valorables Caso 4 (TC cerebral) Si hallazgos patologicos valorables

Caso 4 (juicio diagnóstico) Ante el contexto clínico, la normalidad en las exploraciones complementarias y la clara presencia de una depresión reactiva, se emitió el diagnóstico de ¿?

“pseudodemencia depresiva” Caso 4 (diagnóstico) “pseudodemencia depresiva”

Caso 5 (anamnesis y AP) Mujer de 64 años de edad Cuadro de un año de evolución: Deambulación lenta e inestable, Lentitud en tareas y mala conclusión de las mismas. Apatía en reuniones familiares. Síndrome depresivo, con mala respuesta al tratamiento. AP: Hipertensión arterial sistémica.

Caso 5 (exploración clínica) Bradipsiquia y déficit atencional. MMSE: 20/30 (memoria reciente, orientación temporal, cálculo). Lenguaje normal. Exploración neurológica: marcha dificultosa, a pequeños pasos, e insegura Ausencia de parkinsonismo o alteración cerebelosa Exploración física, sin datos relevantes

Caso 5 (exploraciones complementarias) Analítica general Rx de tórax TC cerebral RM cerebral

Caso 5 (analítica general) Hemograma, estudio básico de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroidea, Vitamina B12 y ácido fólico, serología frente a lúes, VIH TODO NORMAL O NEGATIVO

SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS Caso 5 (Rx de tórax) SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS

Caso 5 (TC cerebral) hidrocefalia moderada, con morfología abombada, sin lesiones ocupantes de espacio.

Caso 5 (RM cerebral) Imagen RM en el plano sagital ponderada en T2 en la que se identifica el vacío de señal intracueductal RM, en contrate de fase: estudio de la pulsatilidad del LCR, a nivel del acueducto de Silvio.

Caso 5 (actitud diagnóstico) Ante la sospecha clínica y neurorradiológica, se realizó punción lumbar y evacuación de 30 cc de LCR. En los días siguientes se objetivó una llamativa mejoría de la marcha de la paciente, por lo cual se confirmó la sospecha diagnóstica y se planteó actitud terapéutica.

Hidrocefalia crónica del adulto Caso 5 (diagnóstico) Hidrocefalia crónica del adulto

Caso 5 (actitud terapéutica) Colocación de un sistema derivativo de LCR ventrículo-peritoneal. Se llevó a cabo sin incidencias. En las revisiones siguientes, la paciente mantiene una marcha normal y ha vuelto a realizar sus tareas habituales.

Hidrocefalia crónica del adulto La tríada no es patognomónica, y también puede observarse en la demencia vascular. Trastornos de la marcha: por lo general, precede a otros síntomas. El paciente marcha con pasos cortos (braquibasia), arrastrados, con aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar. Frecuentemente, sienten que están "pegados al suelo" (denominada "marcha magnética") y puede resultarles dificultoso iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia de los miembros. Demencia: principalmente se expresa por alteración de la memoria y bradifrenia (lentitud de pensamiento) y bradicinesia. Incontinencia urinaria: por lo general, no es consciente (es importante destacar que un paciente que padece demencia de cualquier etiología puede ser incontinente).