EVALUACION CRITICA DE LA LITERATURA CIENTIFICA Dra. Amelia Villar López

Clasificación de los estudios biomédicos Según la interferencia del investigador en el estudio: Observacional Experimental Según análisis y alcance de los resultados: Descriptivo Analítico (Explicativo) Según el período y secuencia del estudio: Transversal Longitudinal Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registro de la información: Retrospectivo Prospectivo Según si existe comparación de grupos: Comparativo

Diseños de Estudios de Medicamentos Experimental Ensayo aleatorio controlado Existe manipulación de una o más variables Posee grupos control, y/o patrón y grupo (s0 problema(s) Norma de oro para evaluar la eficacia de los medicamentos

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Diseños de Estudios de Medicamentos (2) Basados en observación Cohorte (prospectivo y retrospectivo) Caso-control Corte transversal

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

DEFINICIÓN Es un estudio analítico observacional, donde las personas son seleccionadas sobre la presencia o no de una enfermedad, para conformar el grupo de casos o controles y luego ambos grupos son comparados respecto a la proporción de personas expuestas a un factor o condición.

ESQUEMA PASADO PRESENTE

Estudio de casos y controles

CARACTERISTICAS Estudio analítico,observacional, no experimental Retrospectivo por ir de la enfermedad a la causa. Su unidad de análisis es el individuo. Utiliza datos primarios (exposición). Se fija los casos y los controles

VENTAJAS Util en enfermedades raras o con período de latencia prolongada, o al inicio de una enfermedad. Económicos y rápidos. No trae riesgos para el paciente. Puede hacerse con información existente.El número de sujetos es menor, que otros diseños. Evalúa un gran número de potenciales factores causales y su interrelación.

DESVENTAJAS La exposición y enfermedad ocurrieron. La validación de la información puede ser dificultosa hasta imposible. El control de las variables extrañas es incompleto. La selección de los controles es difícil. No mide la incidencia de enfermedad Gran propensión a los sesgos.

ESTUDIOS DE COHORTES

ESTUDIOS DE COHORTES DEFINICIÓN: Es un estudio epidemiológico observacional analítico que se caracteriza por definir a los individuos sobre la base de la presencia o ausencia de exposición de un factor de riesgo para una enfermedad, teniendo un periodo de seguimiento para evaluar la ocurrencia de una enfermedad.

ESQUEMA

Estudio de cohortes

CARACTERISTICAS Estudio analítico,observacional, no experimental. Va de causa a la enfermedad. La unidad de análisis es el individuo. Utiliza datos primarios se fija los expuestos y no expuestos Existe un periodo de seguimiento.

VENTAJAS Establece relación temporal. Util si el factor de exposición es raro. Evalúa múltiples efectos de un solo factor de riesgo. Si es prospectivo, minimiza sesgos Permite el cálculo de incidencia. Permite evaluar hipótesis, producidas en estudios de caso -control.

DESVENTAJAS No sirve para evaluar enfermedades raras, salvo que el riesgo atribuible sea alto. Costoso. Seguimiento, Pérdidas. Necesita registros adecuados. Los no-concurrentes solo se efectuan en grupos especiales.

Corte Transversal

Corte Transversal Estudio Observacional descriptivo Observa un determinado periodo de tiempo Describe exactamente lo que sucede (fotografía) Se utiliza para la identificación de problemas Puede ser retrospectivo o prospectivo

Estudio de prevalencia short period time time A photograph Estudio de prevalencia

Diseños de Estudios de Medicamentos (3) Descriptivos Reporte de casos Serie de casos

Serie de casos

META ANALISIS “Valoración sistemática, organizada y estructurada de un problema de interés, mediante el uso de información obtenida a a partir de cierto número de estudios independientes entre sí, con la finalidad de arribar a conclusiones integradas”

Study 1 Study 2 Study 3 Study 4 Meta-análisis

METAANÁLISIS También pueden ser de Cohortes y Casos y controles

METAANÁLISIS

Niveles de evidencia científica de la información

Elementos Importantes en un Estudio de Medicamentos Muestreo Aleatoriedad Factores de confusión Grupos de control Técnica a ciegas Sesgo

Muestreo Describe la selección de pacientes para un estudio clínico Muestra debe ser representativa de la población de estudio Criterios usados para definir las muestras Inclusión Exclusión Tamaño de la muestra

Aleatoriedad Selección al azar de los pacientes para pertenecer al grupo de tratamiento o al grupo control La verdadera aleatoriedad ocurre cuando los pacientes tienen igual oportunidad de ser seleccionados para el grupo de tratamiento o para el grupo control

Factores de Confusión Un factor que afecta al medicamento o a otro parámetro que hace difícil determinar los efectos reales producidos por el medicamento en estudio Otros medicamentos Factores ambientales Enfermedad coexistente Edad Actitudes

Grupos de Control El grupo de personas en el estudio que no reciben tratamiento o que no reciben la intervención La premisa es que si se escoge realmente al azar, la diferencia entre los grupos de intervención y de control será mínima—en consecuencia, cualquier diferencia observada se atribuiría sólo a la intervención

Técnica a Ciegas El investigador y/o el paciente no conocen a qué grupo ha sido asignado el paciente Si los pacientes conocen su grupo de tratamiento pueden influir de alguna manera el resultado Doble ciego es el proceso que ciega tanto a los participantes como al investigador Ciego simple, sólo el paciente ignora medicamento que recibe Abierto, todos conocen qué medicamento toman y en que grupo están.

Sesgo Diferenciación sistemática en el tratamiento de una población de estudio Dos tipos de sesgos Selección Medición Los sesgos conducen a la estimación incorrecta del resultado de interés

Significación Estadística Hipótesis nula Valores P y significación estadística Pruebas estadísticas Intervalos de confianza (ICs)

Hipótesis Nula En un estudio científico hay una hipótesis a ser probada Una que dice que un tratamiento es superior o más seguro o diferente al otro debido a algún otro parámetro Una que dice que no hay diferencia entre los tratamientos–la hipótesis nula (ejemplo, medicamento vs. placebo)

Valores P y Significación Estadística El valor P es la probabilidad de que se observe una diferencia en el estudio sólo por casualidad Los valores P menores de 0.05 (1 en 20) se usan por regla convencional para aceptar que los resultados del estudio no se deben a la casualidad El error tipo I (alfa) ocurre cuando se rechaza la hipótesis nula siendo ésta correcta

Pruebas Estadísticas Un error tipo II (beta) es la probabilidad de aceptar incorrectamente la hipótesis nula Este tipo de error puede ser reflejo del número de sujetos seleccionados para el estudio Poder estadístico (1-beta) es la probabilidad de que el experimento va a poder detectar un efecto del tratamiento Generalmente, un poder de 80–90% es aceptable para la mayoría de estudios sobre medicamentos

Intervalos de Confianza (ICs) El rango de una diferencia particular en el resultado entre los dos grupos (entre el grupo de tratamiento y el de placebo) Proporciona información sobre el alcance del resultado—el IC más pequeño indica una mayor precisión Para estudios clínicos, mientras más grande el tamaño de la muestra, más confiables los resultados

Interpretación de Datos Riesgo relativo (RR) Reducción del riesgo relativo (RRR) Reducción de riesgo absoluto (RRA) Número necesario para tratar (NNT)

Estudios Clínicos: Problemas Comunes Problemas en la muestra de estudio Los pacientes en estudio no son representativos de la población que en realidad tomará el medicamento El número de participantes es demasiado pequeño Aleatoriedad Los pacientes no fueron asignados aleatoriamente al grupo de estudio o de control Deserciones Pacientes que no completaron el estudio

Estudios Clínicos: Problemas Comunes (2) Comparación de medicamentos El medicamento es evaluado sólo contra el placebo y no contra el medicamento estándar en su clase El medicamento es comparado contra un medicamento con rendimiento deficiente Técnica a ciegas No se realiza apropiadamente

Estudios Clínicos: Problemas Comunes (3) Dosificaciones La eficacia y seguridad se basan en un régimen de dosificación y no proporcionan la oportunidad para conocer más sobre variaciones de dosis Los estudios del medicamento usan dosis fijas para comparar los diferentes medicamentos El financiamiento del estudio es proporcionado por una compañía de medicamentos

Estudios Clínicos: Problemas Comunes (4) Estudios no sujetos a proceso de revisión de colegas imparciales Boletín Procedimientos de simposio Presentación y análisis de datos engañosos Los datos publicados pueden ser representados en diferentes formas Los datos publicados pueden ser sacados de contexto La significación estadística de una prueba es válida, pero su significación clínica es débil

Estudios Clínicos: Problemas Comunes (5) Los factores de confusión no han sido rigurosamente controlados y los resultados del estudio pueden provenir del factor de confusión Sesgo introducido por el investigador Puede ser difícil de detectar Puede tener un efecto extremadamente importante Las conclusiones no concuerdan con los resultados

Estructura básica de un artículo científico Título (Title) Resumen (Abstract) Palabras clave (Key points) Introducción (Introduction o Background) Métodos/Materiales (Methods/Materials) Resultados (Results) Discusión/Conclusiones (Discussion/Conclusions) Referencias bibliográficas (References)

Lectura crítica de un artículo científico Título Resumen Proporciona una idea clara del problema estudiado Proporciona la suficiente información (resultados e importancia) para poder decidir leerlo completo

Lectura crítica de un artículo científico Proporciona los antecedentes, razón y propósito del estudio 3. Introducción 4. Métodos/Materiales Proporciona información sobre la población incluida, el diseño aplicado, los desenlaces medidos y el análisis de datos realizados

Lectura crítica de un artículo científico 5. Resultados 6. Discusión/Conclusiones Proporciona los hallazgos de la investigación expresadas mediante medidas de resumen, cuadros y gráficas. Proporciona los resultados de las pruebas estadísticas presentadas generalmente como valores de P y/o intervalos de confianza Proporciona información sobre las limitaciones y aciertos, comparación con otros estudios, significado e importancia

Lista de Verificación para la Evaluación de Artículos ¿Cuál fue el diseño del estudio? ¿Se especificaron los criterios tanto de inclusión como de exclusión? ¿Fueron apropiados los sujetos de control? ¿Fue apropiada la asignación de pacientes? ¿Fue aleatoria la asignación de pacientes?

Lista de Verificación para la Evaluación de Artículos (2) ¿Se proporcionó suficiente información para determinar si el tamaño de la muestra era suficiente? ¿Se discutió el poder (tamaño de la muestra)? Si era posible cegar a los investigadores y/o sujetos para la intervención, ¿se hizo esto? ¿Se registró la deserción de los sujetos y las razones de la misma?

Lista de Verificación para la Evaluación de Artículos (3) ¿Se registraron completamente los resultados para los sujetos que completaron el estudio? ¿Se tomaron en cuenta los factores de confusión conocidos, tanto en el diseño como en el análisis? ¿Los sujetos en estudio representaron adecuadamente las poblaciones para las cuales se sacaron las conclusiones? ¿Se tomaron en cuenta los resultados clínicamente importantes?

Lista de Verificación para la Evaluación de Artículos (4) ¿Ameritan los posibles beneficios, los perjuicios y costos potenciales? ¿Puede aplicar los resultados a sus pacientes? ¿Tuvo el estudio significación estadística? ¿Tuvo el estudio una significación clínica? ¿Quién patrocinó el estudio?

Artículos de Revisión y Meta-Análisis Cochrane Collaboration

Lista de Verificación para Evaluar un Meta-Análisis ¿Contesta el meta-análisis la pregunta clínica? ¿Qué criterio utilizaron los autores para encontrar los artículos? ¿Se definieron los criterios de inclusión y exclusión de los artículos que se usaron? ¿ Los autores explican en detalle la forma en que obtuvieron los estudios más importantes?

Lista de Verificación para Evaluar un Meta-Análisis (2) ¿Qué base de datos utilizaron ellos para su búsqueda? ¿Contactaron los autores a los investigadores originales? ¿Se utilizaron datos no publicados? ¿Proporciona el meta-análisis una descripción detallada de la forma en que se evaluaron los artículos?

Lista de Verificación para Evaluar un Meta-Análisis (3) ¿Quién publicó la información y qué tipo de reputación tiene el editor? ¿Cuál es la fecha del meta-análisis y cuáles son las fechas de los artículos revisados para el análisis?

Evaluación de Fuentes No Primarias Textos, boletines, servicios de preparación de abstractos y documentos de consenso ¿Reputación de autores y editores? ¿Revisión de colegas o mecanismos de asegurar la calidad? ¿Información actual? ¿Referencias? ¿Patrocinadores?

Resumen La evaluación de la literatura sobre medicamentos es muy importante–incluyendo las fuentes de información primaria, secundaria y terciaria Requiere de la evaluación cuidadosa de Muestreo Aleatoriedad Grupos de control Sesgos

Resumen (2) Requiere de la evaluación cuidadosa de (cont.) Prueba a ciegas Metodología usada para factores de confusión Análisis de datos Resultados Conclusiones

Resumen (3) El uso de estas técnicas de evaluación de la literatura sobre medicamentos mejorará la capacidad del profesional Químico Farmacéutico para evaluar y seleccionar los mejores medicamentos.

Evaluación de la propaganda Comprobar las afirmaciones Eficacia “in vitro” < Eficacia clínica Productos farmacéuticos nuevos: “Alta tolerancia” o “excelente perfil de seguridad” Comprobar las gráficas 65

“EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS REQUIERE QUE LOS PACIENTES RECIBAN LAS MEDICACIONES APROPIADAS A SUS NECESIDADES CLINICAS, A UNA DOSIFICACION QUE SATISFAGA SUS REQUERIMIENTOS INDIVIDUALES, POR UN PERIODO ADECUADO DE TIEMPO Y AL COSTO MAS BAJO PARA ELLOS Y SU COMUNIDAD“ (WHA - Nairobi, 1985)