Modalidades utilizadas en VMNI Presión soporte Ana Sogo Sagardía Servei de Pneumologia Corporació Parc Taulí 8 de Mayo de 2011 III Curs-Taller de ventilació mecànica no invasiva (VMNI) per Medicina d'Urgències i Emergències.

Ventilación Mecánica No Invasiva CONCEPTO Soporte ventilatorio no invasivo que NO utiliza la intubación endotraqueal o traqueostomía para ventilar al paciente Disminuye el trabajo respiratorio Evita la fatiga Aumenta el V corriente Mejora el intercambio gaseoso

FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Presión negativa Presión positiva

FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Ventilación con Presión negativa

FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Ventilación con Presión positiva Ventilador Engstrom (1953)

FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Ventilación con Presión positiva

Modos de ventilación convencionales: Presión y Volumen Conceptos clave GUIÓN Tipos de ventiladores Modos de ventilación convencionales: Presión y Volumen Conceptos clave Modalidad Presión de Soporte Mensajes a recordar

Observaciones del ventilador: la primera toma de contacto. TIPOS DE VENTILADORES Observaciones del ventilador: la primera toma de contacto. Circuito doble o único? Toma directa de gases Ventilador de presión/volumen

Doble circuito – alta presión tipo UCI TIPOS DE VENTILADORES Doble circuito – alta presión tipo UCI No necesitan válvula espiratoria Minimiza posibilidad de rebreathing FiO2 exactas Ventilación invasiva y no invasiva Permiten conocer VTE Capacidad limitada para compensar fugas

Una sola tubuladura- baja presión- portátiles TIPOS DE VENTILADORES Una sola tubuladura- baja presión- portátiles Necesitan válvula espiratoria (fuga controlada intencional para evitar rebreathing) Toleran fugas (compensación de fugas entre 20-25L/min) No FiO2 exactas Ligeros Deben usarse en pacientes con adecuado control de la ventilacion

Portátiles TIPOS DE VENTILADORES Harmony VS Ultra VIVO 50 VPAP III PURITAN BENNET

MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES Ventilación asistido/controlada por volumen Ventilación asistido/controlada con control de presión Ventilación con presión de soporte (PSV)

PRESIÓN SOPORTE (PSV)

PRESIÓN SOPORTE Modalidad ventilatoria más empleada Ventilación limitada por presión y ciclada por flujo - Permite al paciente regular el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio. Inspiración desencadenada por el paciente mediante activación del trigger: modo espontáneo Parámetros: - Presión de soporte (PS) - PEEP - Sensibilidad del trigger inspiratorio - Rampa de presurización - Ciclado

VARIABLES DE FASE INSPIRACIÓN ESPIRACION

PRESIÓN SOPORTE Limitada por presión El análisis de la presión dará lugar a las modificaciones del flujo para mantener una onda de presión cuadrangular El volumen tidal dependerá de: El esfuerzo inspiratorio del paciente La mecánica respiratoria (compliance y resistencias) Tiempo inspiratorio

Compliance pulmonar normal Presión soporte - Curva de flujo desacelerada - Variable limitante: presión inspiratoria máxima - Vt depende de las carácterísticas tóracopulmonares Compliance pulmonar alta Compliance pulmonar baja

CONCEPTOS CLAVE 1.- Trigger inspiratorio: “sensor” que reconoce el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente,y detecta pequeños cambios en presión (-2 cm H2O) o flujo (0.5-2 L/min) En algun test podemos ver escrito también trigger de tiempo en función de la frecuencia respiratoria prefijada (en modo controlado o en los ciclos controlados)

CONCEPTOS CLAVE 1.- Trigger inspiratorio Sensibilidad: un trigger es más o menos sensible en función del umbral prefijado de flujo o de presión que el paciente debe superar para activar el trigger El ajuste de la sensibilidad puede ser: Prefijado (en los modelos antiguos) Automático (autotrak) Manual

Activación del trigger: ciclo asistido y controlado.

El tipo de ciclado DEFINE la modalidad en los ventiladores de PRESION CONCEPTOS CLAVE 2.- Ciclado: Determina el paso de inspiración a espiración Flujo: presión soporte. Puede estar prefijado (25%) o modificarse. Tiempo: presión control, modalidad volumen. El tipo de ciclado DEFINE la modalidad en los ventiladores de PRESION

CONCEPTOS CLAVE Ciclado por flujo

PRESIÓN SOPORTE Ejemplo en presión de soporte

. . Vcicl Vmax Vcicl Vmax . =0.3 . =0.7 Ti=1 s Ti=1.4 s Vt=600 Vt=450

El ciclado en PS en presencia de fugas (ciclado de seguridad) Ti=2 seg Ciclado normal por flujo

Presión control: ciclado por tiempo. Ciclos asistidos Ciclos controlados

CONCEPTOS CLAVE 3.- Relación I/E: En PRESIÓN SOPORTE: es VARIABLE en cada ciclo cambia en función del esfuerzo y de las características del sistema respiratorio del paciente

Cicles de diferent durada

CONCEPTOS CLAVE 4.- Rampa o Rise Time: tiempo en milisegundos que transcurre desde el inicio de la inspiración hasta que se alcanza la presión inspiratoria máxima prefijada 1 seg 1 seg 300 mseg 200 mseg RT medio-largo (restrictivos) RT corto (obstructivos)

Rise time Fluxe màxim Fluxe de ciclat

Parámetros comunes de ventilador de presión PRESIÓN SOPORTE Parámetros comunes de ventilador de presión IPAP IPAP - EPAP EPAP P.Soporte Rise-time FR mínima asegurada FiO2

PRESIÓN SOPORTE Ciclo espontáneo: Trigger de flujo o de presión Ciclado por flujo !! Ciclo controlado de seguridad : No hay trigger (dispara por tiempo) Ciclado por tiempo (fijarlo en el ventilador)

Como iniciar la VM en PS Fijar IPAP /EPAP Valor de PS > 10. O de abajo arriba o de arriba abajo VT 7-10mL/Kg EPAP: 4 / 6 cm H2O . Fijar Rise time segun patología FR mínima ( es necesaria??). Modo asistido, A/C

Ventiladores de presión. Ventajas e inconvenientes Menos alarmas Falta de seguridad en VC: Presión de soporte programada Compliance y resistencia del sistema respiratorio del paciente Esfuerzo inspiratorio paciente Ventajas: Buena interacción paciente-ventilador Trigger insp sensible Disminuye el trabajo respiratorio Compensación de fugas (20-25L/min)

El ciclado por flujo define el modo ventilatorio en presión soporte MENSAJES A RECORDAR El ciclado por flujo define el modo ventilatorio en presión soporte Montaje del circuito. Importancia de la válvula espiratoria !! Recordar PS > 10. EPAP: 4-6 (raramente más). FR mínima es secundaria. Parámetros secundarios: rise time corto en EPOC, largo en NMS.... Monitorizar VT (es el que disminuirá la PaCO2).

MENSAJES A RECORDAR Modalidad limitada por presión El ciclado por flujo define el modo ventilatorio en presión soporte La relación inspiración espiración es variable de ciclo a ciclo Son ciclos espontáneos desencadenados por el paciente Parámetros: rise time corto en EPOC, largo en NMS....adaptar a cada patrón ventilatorio y situación Monitorizar VT (es el que disminuirá la PaCO2).

Muchas gracias Muchas gracias