EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO Y ITU NOSOCOMIAL EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dra. M. de Cueto Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología H. U. Virgen Macarena

ITU NOSOCOMIAL ITU ASOCIADA A SONDAJE VESICAL

ITU nosocomial = ITU asociada a S.V. 40% del total de las infecciones nosocomiales 35% de las adquiridas en otras instituciones (asilos, centros de rehabilitación, centros de crónicos, etc) 80% de las ITU nosocomiales asociadas a sondaje 5% - 10% asociadas instrumentación 5% no han sufrido instrumentación ITU nosocomial = ITU asociada a S.V.

Epidemiología 15%-25% pacientes hospitalizados son portadores de S.V. Indicaciones Cirugía Medida de la diuresis Retención urinaria Incontinencia urinaria. Duración media de la cateterización de 2 a 4 días Complicaciones Traumatismos Uretritis Desarrollo de bacteriuria (precede la infección urinaria)

ITU asociada a sondaje vesical ITU NOSOCOMIAL ITU asociada a sondaje vesical 10% - 20% de los pacientes desarrollan bacteriuria Sondaje de corta duración bacteriuria monomicrobiana Sondaje permanente bacteriurias polimicrobianas 2- 6 % de los pacientes desarrollan ITU sintomática Bacteriuria y Piuria no traducen ITU en sondados

Factores de riesgo para el desarrollo de bacteriuria Sistema abierto Cateterización prolongada Diabetes mellitus Sexo femenino Edad avanzada Patología subyacente grave Cuidados incorrectos del catéter Creatinina sérica elevada Ausencia de antibióticos sistémicos Colonización periuretral con uropatógenos Indicaciones diferentes a cirugía o medida de diuresis

Epidemiología Adquisición de bacteriuria Sistema de drenaje abierto: 2 – 3 días Sistemas cerrados: 10 – 15 días postsondaje. Incremento de riesgo = 5% / día sondaje Los pacientes con catéter de larga permanencia inevitablemente desarrollan bacteriuria

Epidemiología Bacteriemia 15% - 25% de bacteriemias nosocomiales son de foco urinario Mortalidad: 10% - 15%. Mayor frecuencia en pacientes sometidos a cirugía urológica. Bacteriemias transitorias en 5% - 10% de pacientes tras retirada o inserción del catéter 0.5% pacientes con sondaje permanente desarrollan sepsis Brotes de ITU nosocomial (15% ITU nosocomial)

Alteracion anatomofuncional del tracto urinario ITU NOSOCOMIAL ITU Complicadas Alteracion anatomofuncional del tracto urinario SONDAJE Anomalias estructurales Uropatias obstructivas Hipertrofia prostatica Anomalias funcionales Disfuncion neurologica Reflujo v – u Enfermedades sistémicas: ID, IR, metabolopatias Embarazo ITU altas

Etiología Frecuencia de aislamientos de pacientes con ITU nosocomial Microorganismo Frecuencia (%) E.coli 26 Enterococcus sp 17.4 Candida sp 15 P. aeruginosa 12 Klebsiella sp 9.8 Enterobacter sp 6.9 Estafilococo CN 4.9 S. aureus 3.6 S. marcescens 1.6 Acinetobacter sp. Otros Clin Infect Dis 2005; 41: 848-54

Etiología de la ITU en relación al tiempo de cateterización Bacteriuria Etiología Corta duración (< 30 días) Monomicrobiana E.coli (<1/3) E.faecalis C.albicans K. pneumoniae Enterobacter sp P.aeruginosa Larga duración (> 30 días) Polimicrobiana P.Mirabilis M.morganii P.Stuartii SCoN Enterococos Candida sp

Patogenia Colonización área perineal y uretra distal por flora endógena (enterobacterias) Mujeres: 70% de los episodios de ITU tienen este origen. Varones: Colonización periuretral menos frecuente Contaminación del catéter o la bolsa de drenaje

Patogenia Vías de infección Inserción del catéter 0,5% al 8%. 15% - 30% en pacientes ancianos, patología grave Superficie externa del catéter 70% al 80% ITU nosocomial en mujeres 20% - 30% ITU nosocomial en hombres. Intraluminal Apertura del sistema

PATOGENIA Mecanismos de formación de las biocapas en las superficies de los catéteres Interacciones físico-químicas Adherencia específica Colonización “Slime” o glicocalix La capacidad de adherencia de las bacterias a superficies inertes permite su persistencia en la superficie intraluminal del catéter.

Biofilms S. aureus

Complicaciones de la bacteriuria asociada a sondaje Tipo de sondaje Complicaciones Corta duración ITU baja Pielonefritis aguda Bacteriemia (5%) Larga duración Bacteriemia Obstrucción Litiasis Pielonefritis crónica Insuficiencia renal

Clínica Bacteriuria asociada a catéter ITU asintomática Bacteriuria resuelve espontáneamente o tras retirada del catéter ITU sintomática Sintomatología urinaria + fiebre Fiebre Bacteriemia en 5% bacteriurias (S. marcescens)

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Pacientes sintomáticos (ITU complicada) Diagnóstico etiológico Estudio de sensibilidad a antibióticos Tratamiento antibiótico Pacientes asintomáticos No requieren urocultivo No requieren estudio de sedimento urinario

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Obtención de muestras clínicas Orina Obtener la muestra preferiblemente tras cambio de sonda Obtener muestra a través del dispositivo de obtención de muestras Obtener muestra tras pinzar la sonda Hemocultivos Muestras no aceptables Muestras de orina de bolsa colectora Extremo de la sonda

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO UROCULTIVO: Cultivo cuantitativo = nº de bacterias / ml. (UFC/ml)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ITU PRUEBAS INDIRECTAS Tinción de Gram Nitritos Esterasa leucocitaria DETECCIÓN DE BACTERIURIA Y/ O PIURIA

Pruebas de diagnóstico indirecto DIAGNOSTICO ITU Pruebas de diagnóstico indirecto Bacteriuria y piuria carecen de valor predictivo de infección clínica

DIAGNOSTICO ITU INTERPRETACION DEL UROCULTIVO Bacteriuria significativa indicativa de ITU E.H.Kass:>100.000 UFC/ml Mujeres con ITU asintomática Pielonefritis aguda BGN crecimiento rápido

Diagnóstico Interpretación del urocultivo Dificultades Recuentos bacterianos bajos: 103 UFC / ml Son frecuentes los cultivos polimicrobianos La presencia de leucocituria carece de VP diagnóstico de ITU El desconocimiento de datos clínicos no permite realizar una valoración adecuada del resultado del urocultivo

Diagnóstico Interpretación del urocultivo Informar datos clínicos ITU EN PACIENTE SONDADO ITU sintomática ITU asintomática Informar datos de la muestra Técnica de obtención

Tratamiento ITU asociada a cateterismo reciente Remisión espontánea tras retirada del catéter Tratamiento específico 7 – 10 días ITU asociada a catéter permanente Asintomática: En general no requiere diagnóstico ni tratamiento Excepciones Brote de Infección nosocomial por patógeno MultiR Cirugía urológica Embarazo

Tratamiento ITU asociada a catéter permanente Sintomática Cambio de sonda (escasa evidencia) Obtención de muestras clínicas Urocultivo Hemocultivo Tratamiento empírico amplio espectro Tratamiento dirigido según antibiograma

Tratamiento Tratamiento empírico Antibióticos activos frente a Gram + y Gram - Riesgo de ITU por Patógenos MultiR Hospitalización prolongada Tratamiento antibiótico previo Estancia en UCI Pacientes institucionalizados Tratamiento dirigido según antibiograma Duración 7 – 10 días

Opciones terapéuticas Tratamiento empírico Ceftazidima Piperacilina Tazobactam Aztreonam en alérgicos Considerar asociar en sepsis grave, shock séptico Amikacina Vancomicina (¿¿Gram urgente??) Criterios de BLEE Imipenem Meropenem Tratamiento secuencial oral (dirigido) Quinolonas Amoxicilina clavulánico TMP- SMZ

Prevención de ITU asociada a catéter Retrasar aparición de bacteriuria Políticas que regulen las indicaciones y duración del uso de sondas restringiendo su utilización Guias clínicas con recomendaciones sobre prevención de las infecciones asociadas a catéter CDC (Centers for Disease Control) 1980 IDSA 2009

Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. CDC 1980 – IDSA 2009 Categoría I.- Medidas de adopción imprescindible (eficacia probada). Educación del personal sanitario de las técnicas correctas de inserción y cuidado del catéter. Cateterizar sólo cuando sea necesario. Enfatizar la obligatoriedad del lavado de manos por parte del personal sanitario. Realizar la inserción del catéter utilizando una técnica aséptica y equipos estériles. Asegurar el catéter una vez insertado. Mantener el sistema de drenaje cerrado. Si se requieren irrigaciones, realizarlas de forma intermitente. Obtener las muestras de orina de forma aséptica. Mantener libre el flujo de orina.

Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. CDC 1980 – IDSA 2009 Categoría II.- Medidas de adopción recomendables (relativa eficacia). Reeducar al personal periódicamente en los cuidados del catéter. Usar el catéter del calibre más pequeño posible. Cuidado higiénico diario del meato uretral. Categoría III.- Medidas opcionales (medidas de escasa eficacia). Considerar técnicas alternativas de drenaje urinario antes de usar las sondas. Reemplazar el sistema colector cuando el sistema cerrado haya sido violado. Evitar la monitorización bacteriológica de rutína. Separar los pacientes cateterizados infectados de los no infectados.

Prevención ITU Métodos alternativos de drenaje vesical Cateterización intermitente Cateterización suprapúbica Colectores externos. No existen estudios prospectivos que demuestren claras ventajas de los métodos alternativos. Sólo datos limitados sugieren algún beneficio.