Enfermedad de la válvula mitral

Válvulas Cardíacas Diástole Sístole Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Válvulas cardíacas Normofunción valvular: Flujo unidireccional www.iun.edu Flujo unidireccional Ausencia de gradiente diastólico aurículo-ventricular significativo Ausencia de gradiente sistólico ventrículo-arterial significativo *

Estenosis Mitral Definición Obstrucción al llenado ventricular a nivel de la válvula mitral. Ocurre como resultado de una anomalía estructural del aparato valvular mitral que evita su apertura durante la fase de llenado diastólico

Estenosis Mitral ETIOLOGIA Generalmente de origen reumático, 50 % sin antecedentes de FR. Predomina en mujeres 2/3 Estrechamiento orificial es debido a : Fibrosis valvar y con depósitos de calcio. Fusión comisural y retracción

Estenosis Mitral Gradientes de presión entre: Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo

Estenosis Mitral Flujo Turbulento Válv. Mitral Válvula A.I. V.I. Art. Pulmonar

Estenosis Mitral Fisiopatología Área normal en adulto: 4 a 6 cm2 Estenosis leve a moderada presión pulmonar normal en reposo, aumenta al esfuerzo. Estenosis crítica (área – 1 cm2) sobrecarga de presión en AI (25 mmHg) lleva a hipertensión capilar y pulmonar (HTP) y DISNEA. Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye el tiempo de llenado VI).

Estenosis Mitral CUADRO CLINICO Inicio de síntomas tercera a cuarta decadas. Dependen de la severidad de la obstrucción: - EM leve a moderada: Disnea desencadenada por esfuerzo, anemia, embarazo, taquicardia. - EM severa: Ortopnea, DPN, EAP

Estenosis Mitral CUADRO CLINICO EM Severa : Arritmias agudas como fibrilación auricular , o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar. Hemóptisis aparece por rotura de venas pulmonares o bronquiales. ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de TEP. Embolias sistémicas se originan de trombos en orejuelas auriculares. Dolor torácico: por HTP o por isquemia coronaria asociada.

Estenosis Mitral Radiología Cardiomegalia a expensas del VD Congestión pulmonar Redistribución del flujo, edema intersticial (halo perivascular y líneas B de Kerley) y edema alveolar Calcificación valvular.

Estenosis Mitral ECOCARDIOGRAMA Falta de separación de las valvas anterior y posterior en diástole. Agrandamiento auricular izquierdo Engrosamiento y calcificación de las válvulas

Estenosis Mitral Ecocardiografía

Estenosis Mitral Ecocardiografía Mediciones cuantitativas mas frecuentemente utilizadas en la valoración de la EM por ecocardiografía Leve Moderada Severa AVM > 1,5 cm2 1-1,5 cm2 < 1 cm2 Grad. Medio < 5 mmHg 6-12 mmHg > 12 mmHg

Estenosis Mitral Utilidades: CATETERISMO Gradiente de presión entre aurícula y ventrículo izquierdos. La angiografía ventricular izquierda descarta insuficiencia mitral asociada. Estudia otras lesiones valvulares, coronarias y función ventricular.

Tendencias actuales en el tratamiento ESTENOSIS MITRAL Tendencias actuales en el tratamiento

Estenosis Mitral Clasificación de las recomendaciones. ACC/AHA Task Force report:JACC. 1998 Clase I : Condiciones donde hay evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento es útil y efectivo Clase II: Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tto. IIA: Evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia IIB: Evidencia/opinión menos establecida en relación a la utilidad o eficacia. Clase III: Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo general acerca de la utilidad del procedimiento, en algunos casos, inclusive puede ser perjudicial.

Estenosis Mitral NIVELES DE EVIDENCIA Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos randomizados. Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio clínico randomizado o varios estudios no randomizados Nivel de evidencia C: Datos derivados de la opinión o consenso de expertos, reporte de casos.

MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL Historia,Ex. fisico,Rx torax,Eco Síntomas Asintomático Sintomático PAP > 50 mmhg.? Morfologia favorable para valvuloplastia? Estenosis Leve AVM > 1,5cm2 Estenosis moderada ./ Severa AVM <1,5cm2 No Si No Si Considerar valvuloplastia Ejercicio Clase I Pobre tolerancia O PAPm > 60 mmhg. O PCP > 25 mmhg. Seguimiento anual Clase I No Si FA? ACC/AHA Pratices Guidelines.2006 No Si Clase IIB

Estenosis Mitral con síntomas leves Estenosis Mitral Sintomática NYHA Class II Historia ,Ex fisico, Rx torax,ECG,Ecodopler 2D Estenosis Leve AVM > 1,5 cm2 Est. Moder. o severa AVM < 1,5 cm2 Ejercicio Morfología favorable Para valvuloplastia? PSAP > 60 mmhg. Grad. Mitral > 15 mmhg. NO SI SI NO PAP > 60 mmhg. Morfología favoragle Para Valvuloplastia? NO SI Seguimiento anual SI NO Clase IIA Clase I Clase IIB Considerar comisurotomia O RVM Seguimiento a los 6 meses Control a los 6 meses Considerar valvuloplastia ACC/AHA Pratices Guidelines.2006

Estenosis Mitral con síntomas graves Estenosis Mitral sintomatico NYMA Clase III -IV Hist, Ex fisico ,Eco Estenosis leve AVM > 1,5 cm2 Estenosis moderada a severa AVM < 1,5 cm2 Morfologia favorable p/ valvuloplastia Ejercicios Si No PAP > 60 mhg GRAT MT >15 mhg PCP > 25 mhg Clase I Alto riesgo Q x Clase II B Considerar valvuloplastia No Si ClaseIIA No Si Clase I Otras etiologías Plastia o RVM ACC/AHA Pratices Guidelines.2006

Estenosis Mitral Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral.Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase I 1. Pacientes con estenosis mitral moderada a severa, morfologia valvar favorable en ausencia de trombo en AI e Insuf. Mitral A. Pac. Sintomaticos (NYHA II, III, IV).Nivel de evidencia A B. Pac. Asintomáticos con HP ( PAP 50 en reposo o mayor que 60 mmhg. durante el ejercicio. Nivel de evidencia C Clase IIA 1. Pac. con estenosis mitral moderada a severa, con valva calcificada no flexible, NYHA III – IV , alto riesgo quirúrgico Nivel de evidencia C

Estenosis Mitral Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase IIB 1. La valvuloplastia puede ser considerada en los sgtes. pac. en ausencia de trombo en AI e insuficiencia mitral moderada a sev. a. Pac. asintomáticos con estenosis mitral moderada a severa, morfología favorable para valvuloplastia, nueva FA. Nivel de evidencia C b. Pac. sintomáticos (NYHA II, III, IV).AV > 1,5 cm2., con EM hemodinámicamente significativa : PAP > 60 mmhg. PCP > 25 mm hg. Gradiente > 15 mmHg. Nivel de evidencia. C c. Pac. con estenosis mitral moderada a severa en clase func. III o IV, valva mitral calcificada, como alternativa al tratamiento qx.

Estenosis Mitral Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase III 1. Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C 2. Pac. con estenosis mitral moderada a severa con trombo en AI Nivel de evidencia C.

Estenosis Mitral Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM) Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase I 1. Cx. está indicada (Plastia de ser posible) en pac. con EM moderada a severa sintomáticos (NYHA III – IV), con riesgo Qx. aceptable cuando: No disponemos de valvuloplastia percutánea La valvuloplastia está contraindicada por trombo en AI o Insuf. mitral moderada a severa concomitante Morfología valvular desfavorable para valvuloplastia Nivel de evidencia B

Estenosis Mitral Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM) Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase IIA RVM es recomendado en pac. con EM severa con HP severa (PAP > 60 mmHg.) CF I – II no candidatos a valvuloplastia o plastia quirúrgica de la mitral. Nivel de evidencia C Clase IIB Plastia quirúrgica (comisurotomía) de la mitral debe ser considerada en pac. con EM moderada a severa, asintomáticos, con eventos embólicos recurrentes con adecuada anticoagulación y con morfología valvular favorable para el reparo de la valvula mitral Nivel de evidencia C Clase III Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C

INSUFICIENCIA MITRAL

Insuficiencia Mitral Insuficiencia mitral Cuerdas Músculo Anormalidades en las valvas Anillo mitral Cuerdas tendinosas Músculo papilar

Insuficiencia Mitral Etiología Reumática: 50% de los casos Incompetencia por rigidez y retracción valvar, acortamiento y fusión de cuerdas tendinosas. Mas frecuente en varones. Cardiopatia Isquémica Rotura o disfunción de músculo papilar, dilatación del VI con o sin aneurisma. Miocardiopatia dilatada Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia fuera de los musculos papilares.

Insuficiencia Mitral Etiología Calcificación del anillo mitral Principalmente en ancianos. Endocarditis bacteriana IM aguda, afecta valvas o cuerdas Comisurotomia inadecuada, dehiscencia protesica. Síndrome de prolapso mitral Por degeneracion mixomatosa y elongacion anormal de las cuerdas tendinosas

Insuficiencia valvular mitral Fisiopatologia Disminución de la resistencia al vaciado ventricular. AI actúa como cámara de descompresión. El GC se mantiene al inicio pero al haber deterioro ventricular, el volumen aumenta y finalmente el GC disminuye. Función del VI mas importante predictor de sobrevida en IM (FE - VSFVI) IM Medtronic.Inc

Insuficiencia Mitral CUADRO CLINICO Hemoptisis y EAP son raros excepto si hay IM Aguda Fatiga y debilidad muscular reflejan bajo gasto y/o Hipertensión Pulmonar. Exploración física Pulso venoso yugular normal si no hay ICC Latido de punta amplio, desviado afuera y abajo (sobrecarga de volumen).

Insuficiencia Mitral Exploración física Auscultación: 1er ruido disminuido, incluido en un soplo holosistólico de frecuencia alta, en chorro de vapor, irradiado a axila. 2do ruido desdoblamiento fisiológico por cierre aórtico precoz.(IM grave). P2 reforzado si hay H T P . Chasquido de apertura refleja EM asociada. 3er ruido debido a llenado rápido VI en la IM grave asociado a soplo mesodiastólico de hiperflujo.

Insuficiencia Mitral Exploración física Característica del soplo en la IM Severa: Sistólico largo de intensidad III/VI o mayor generalmente acompañado de frémito. Irradiación axilar es típica de la IM. Si irradia hacia la base pensar en rotura de cuerdas tendinosas de valva posterior (se puede confundir con EAO)

Insuficiencia Mitral SINDROME PROLAPSO VALVULA MITRAL (Enfermedad de Barlow) IM de grado variable Dolores torácicos, arritmias, embolias sistémicas. Etiologia: degenaración mixomatosa del tejido valvular, valva posterior, elongación de cuerdas tendinosas . Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.

Insuficiencia Mitral Radiología Dilatación de aurícula y ventrículo izquierdos Congestión pulmonar La IM pura no suele acompañarse de calcificación valvar. Aguda Crónica

Insuficiencia Mitral Ecocardiografia Detecta: Crecimiento auricular y sobrecarga de volumen del VI Rotura tendinosa con movimiento errático de la valva Endocarditis infecciosa presencia de verrugas.

Insuficiencia Mitral Ecocardiografía Doppler color

Insuficiencia Mitral CATETERISMO Permite cuantificar la IM

Insuficiencia mitral severa Evaluación clínica + eco SI NO Síntomas? Función VI? Función VI? Función normal FE > 60% DSF < 40mm Disfunción VI FE < 60% y/o DSF >40 mm FE >30% DSF <55mm FE < 30% y/o DSF >55mm CLASE I CLASE I Es factible la preservación cordal? Nueva FA? HP? Plastia mitral o RVM CLASE IIA SI SI CLASE IIA NO NO Plastia mitral Plastia mitral factible? SI CLASE IIA Tto médico Control clínico y eco cada 6 meses NO ACC/AHA Pratices Guidelines.2006

Insuficiencia Mitral Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase I 1. Cirugía recomendada en los sgtes. Pac: a. Pac. sintomáticos con Insuf. Mitral aguda. Nivel de evidencia B b. Pac. con Insuf. Mitral severa crónica , NYHA I, II, III o IV, en ausencia de disfunciòn severa del VI (FE > 30% o DSFVI < 55 mm) Nivel de evidencia B c. Asintomáticos, Insuf. Mitral severa crónica con leve a moderada dis función del VI (FE 30 – 60% o DSFVI mayor o igual a 40 mm) 2. La plastia de la mitral es preferible al reemplazo valvular en la mayoría de los pac. con insuf. Mitral severa. Nivel de evidencia C

Insuficiencia Mitral Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase IIa 1. La plastia mitral es recomendada en pac. asintomàticos con insuf. mitral severa y función del VI preservada (FE > 60% y DSFVI < 40mm) en donde la probabilidad de éxito del procedimiento sin insuf. mitral residual es mayor del 90%. Nivel de evidencia B 2. La cirugía debería considerarse en los sgtes. Pac.: a. Insuf. Mitral severa en asintomàticos con FA o HP (PSAP > 50 em reposo o 60mmhg. durante el ejerc.). Nivel de evidencia C. b. Insuf. Mitral severa debido a una alteración del aparato mitral, NYHA III o IV y disfunción severa (FE < 30% y/o DSFVI > 55mm) en quienes la plastia mitral es altamente probable. Nivel C.

Insuficiencia Mitral Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006 Clase III 1. Asintomàticos con Insuf. Mitral severa, con función del VI preserva da (FE > 60% y/o DSFVI < 40 mm) en quienes existen dudas razo nables acerca de la factibilidad de la plastia mitral. Nivel C 2. Pac. con Insuf. Mitral leve a moderada.

Anatomía de la Válvula Mitral

Insuficiencia Mitral Por qué plastia y no reemplazo? Mejor preservación de función ventr Menor mortalidad operatoria Menor relato de complicaciones valv. Disminución de requerimientos de anticoagulación Mejor sobrevida a largo plazo Menor prevalencia de endocarditis Menor costo

CIRUGÍA Técnica Quirúrgica

CIRUGIA Técnica Quirúrgica

Muchas Gracias