Dr.Esteban Glasinovic Dr. Adolfo Parra CPRE Dr.Esteban Glasinovic Dr. Adolfo Parra

Introducción Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE): es una técnica endoscópica en la cual un endoscopio de visión lateral se introduce hasta el duodeno, permitiendo el paso de instrumentos a la vía biliar y pancreática. Se inyecta medio de contraste para permitir visualización y permitir una serie de intervenciones terapéuticas Procedimiento relativamente complejo debido a necesidad de equipamiento especial y curva de aprendizaje larga.

Introducción Primer reporte de CPRE en 1968 Primer reporte de esfinterotomía en 1974 Cambio desde un procedimiento dg a uno casi exclusivamente terapéutico.

Determinantes de seguridad en CPRE Indicación Sedación y monitorización Edad y condición clínica de paciente Procedimiento diagnóstico vs terapéutico Equipamiento Entrenamiento y competencias del operador y del equipo de trabajo.

Indicaciones de CPRE CPRE es de preferencia un procedimiento terapéutico en la patología pancreatobiliar. No se debe realizar CPRE dg en la evaluación de dolor pancreatico-biliar en ausencia de hallazgos objetivos en otras imágenes. No se debe realizar CPRE de rutina antes de colecistectomía laparoscópica. Se debe usar terapia endoscópica como primera linea en leaks biliares y estenosis post quirúrgicos.

Indicaciones de CPRE CPRE tiene un rol importante en pancreatitis aguda recurrente; puede identificar y a veces tratar la causa. CPRE es efectiva en tratamiento de estenosis sintomáticas en pancreatitis crónica. Efectiva en paliación de obstrucción maligna; stents metálicos autoexpandibles duran más que plásticos Útil en dg y tratamiento de litiasis pancreática sintomática.

Indicaciones de CPRE Efectiva en drenar pseudoquíste pancreático sintomático. US intraductal y pancreatoscopía son útiles como técnicas adicionales en dg de neoplasias pancreáticas.

CPRE en coledocolitiasis Coledocolitiasis: causa más frecuente de obstrucción de VB. Se puede presentar como cólico biliar, colangitis, pancreatitis, o ictericia obstructiva. Sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de coledocolitiasis es de 95%. Inyección cuidadosa de contraste permite detectar litiasis sin sobredistender los conductos biliares y sin impactar los cálculos hacia proximal.

CPRE en coledocolitiasis En caso de imposibilidad de extracción de cálculos de la VB en el momento de cole lap se puede realizar mediante CPRE post cx. CPRE pre op en caso de ictercia persistente, elevación de enzimas hepáticas, pancreatitis persistente o colangitis. CPRE con descompresión biliar es de elección en colangitis aguda y en pancreatitis grave con sospecha de obstrucción VB. Preoperative ERCP may be indicated when persistent jaundice, elevated liver enzymes, persistent or worsening pancreatitis, or cholangitis is present

Tratamiento coledocolitiasis Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos es exitosa en > 90%, con complicaciones de aprox 5% y mortalidad de 1%. En caso de falla en canulación biliar, puede ser necesario precorte que se asocia a mayor tasa de complicaciones. En caso de contraindicación a esfinterotomía es posible realizar esfinteroplastía con balón, pero esta tiene mayor riesgo de pancretatitis. In cases of failed primary biliary cannulation, pre-cut (e.g., needle knife) papillot- omy or a combined percutaneous/endoscopic approach may be necessary.

Tratamiento coledocolitiasis Éxito puede disminuir en la remoción de cálculos grandes. Se pueden fragmentar con litotripsia. En caso de extracción frustra de litiasis, instalar stent o sonda naso- biliar. En caso de riesgo qx elevado se puede realizar esfinterotomía sin colecistectomía

CPRE en estenosis VB Combinación de FNA, cepillado y biopsia en estenosis sospechosa maligna, la sensibilidad es de aprox 62%. CPRE sirve como terapia en estenosis benigna, congénita y postoperatorio. Estenosis benignas se pueden dilatar con balones hidrostáticos o cateteres pasados sobre guías. Indicaciones de dilatación en estenosis benignas: post-op, estenosis dominante en CEP, pancreatitis crónica, estenosis post coledoenterostomía. Benign biliary strictures may be dilated with hydrostatic balloons or a graduated catheter passed over a guidewire. Indications for endoscopic dilation of benign strictures include postoperative strictures, dominant strictures in sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis, and stomal narrowing after choledochoenterostomy

CPRE en estenosis VB En estenosis secundarias a pancreatitis crónicas y cirugías pueden ser necesarias varias sesiones de dilataciones con instalación de stents. En pancreatitis crónica los resultados a largo plazo son peores, se requieren recambios cada 3 meses por periodo largo. Serial endoscopic dilations and stent placement can be used to achieve prolonged ductal patency in benign strictures secondary to chronic pancreatitis25 and post- operative strictures

CPRE en estenosis VB En CEP la dilatación con balón puede ser suficiente, ya que los stents aumentarían tasa de colangitis. En estenosis dominante en CEP realizar cepillado y biopsia. Los reportes de tasa de éxito en estenosis post op son variables, desde un 50% hasta sobre 90%

Stents Rol en estenosis malignas, benignas y en lesiones y filtraciones post Cx. Stent sirven para paliación o como medida temporal antes de Cx. Rol de descompresión biliar pre cirugia en ca pancreas se debe limitar a colangitis aguda o prurito severo y demora en resección qx. Utilidad en cierre de leaks biliares he role of preoperative biliary decompression for malignant obstruction because of pancreatic cancer should be limited to those patients with acute cholangitis or those who have severe pruritus and a delay in surgical re- section.

Stents Mejores resultados en estenosis malignas distales que en proximales. En estas últimas más colangitis. Prótesis autoexpandibles metálicas se mantienen más tiempo permeables y son más costo efectivas comparadas con stents de polietileno en lesiones no resecables. Prótesis metálicas tienen mayor utilidad en el escenario de mayor sebrevida y ausencia de metástasis o en los que tienen oclusión precoz con stens plásticos. Expandable metal stents may be particularly well suited for patients with a longer life expectancy, an absence of metastases, and for those who have had early occlusion of polyethylene biliary stents

CPRE en disfunción esfínter de Oddi Utilidad de esfinterotomía en disfunción tipo 1 (dolor, dilatación y alt de PH) y tipo 2 (alt PH o dilatación). En tipo 3 (dolor, con VB normal y PH normales) utilidad no clara. Mayor tasa de complicaciones en CPRE y esfinterotomía en disfunción de Oddi.

CPRE en pancreatitis aguda recurrente Esfinterotomía sin colecistectomía es una opción en prevenir pancreatitis en pacientes con microlitiasis. Esfinterotomía de papila menor podría ser util en pancreas divisum. In selected patients, endoscopic biliary sphincterotomy without cholecystectomy is a viable op- tion for preventing recurrent pancreatitis in the setting of microlithiasis.55

CPRE en pancreatitis crónica Estenosis pancreática: cirugía superior en disminuir dolor, pero en gral se reserva cuando falla terapia endoscópica. can be successfully treated with dilation and stent therapy. Pain relief during and after stent placement varies widely.63 In one randomized trial of endoscopic and surgical ther- apy, surgery was superior for long-term pain reduction in patients with painful obstructive chronic pancreatitis.64 However, because of its lower degree of invasiveness, endotherapy may be preferred, reserving surgery in cases of failure and/or recurrence of symptoms.

Complicaciones Generales: comunes a todo procedimiento endoscópico como reacción a fármacos, desturación, accidentes cardiovasculares, hemorragia o perforación por paso traumático del instrumento. Específicas: pancreatitis, sepsis, hemorragia o perforación duodenal retroperitoneal

Incidencia complicaciones AJG 2007, RS (16855 pacientes) de complicaciones específicas: 6.9% en total. 0.33% mortalidad Eventos leve-moderados 5.2% Eventos severos: 1.7%

CPRE-Pancreatitis Dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hosp. Complicación grave más frecuente. Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa.

CPRE-Pancreatitis Patogenia: Clasificación daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico Daño hidrostático por sobre inyección Daño químico del medio de contraste Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático Clasificación Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o prolongue hosp 2-3 dias Moderada: hosp 4-10 dias Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica, flegmon o pseudocyst, o necesidad intervención.

CPRE-Pancreatitis Factores de riesgo Procedimiento terapéutico > diagnóstico

CPRE-Pancreatitis FR operador Entrenamiento inadecuado, poca experencia, bajo volumen pac. FR paciente Menor edad Mujer Pancreatitis recurrente Disfx esfinter de Oddi Bili normal Pancreatitis previa post ERCP

CPRE-Pancreatitis FR precedimiento Canulación dificil Inyección ducto pancreático Esfinterotomía por precorte Esfinterotomía pancreática Manometría esfinter Oddi FR son aditivos

CPRE-Pancreatitis-Dg precoz Grado y rapidez de elevación permiten identificar pacientes con pancreatitis incipiente. Amilasa < 276 U/L y lipasa < 1000 U/L dos horas post CPRE tienen alto VPN (97% y 98%)

CPRE-Prevención Pancreatitis Evitar CPRE dg (preferir otros métodos) Entrenamiento-mantener volumen de casos Canulación selectiva de ducto biliar En canulación pancrética, limitar tiempo y nº de inyecciones. Canulación con guía: menos pancreatitis.

CPRE-Prevención Pancreatitis Stents pancreáticos en pacientes de alto riesgo: Endoterapia pancreática Disfx esfínter de Oddi Pancreatitis post CPRE previa Canulación dificil Esfinterotomía precorte que comienza en orificio papilar Esfinterotomia pancreática

CPRE-Prevención Pancreatitis Prevención farmacológica AINES (rectales u orales)?faltan estudios, aunque recomendado por sociedad europea de endoscopía digestiva. Otros: corticoides, nifedipino, alopurinol, somatostatina, etc: no demostrados

CPRE-Complicaciones infecciosas Colangitis ascendente Absceso hepático Colecistitis aguda Pseudoquiste pancreático infectado Infección por perforación de víscera hueca Endocarditis Septic complications of ERCP include ascending cholangitis, liver abscess, acute cholecystitis, infected pancreatic pseudocyst, infection following perforation of a viscus, and less commonly, endocarditis/endovasculitis

CPRE-Complicaciones infecciosas Bacteremias periprocedimiento: 15% a27%. Permeación por microtraumas en la entrada del endoscopio. Sin relevancia clínica. Colangitis: 1.4% FR: no drenaje de VB. Mayor en causas malignas y CEP

CPRE-Complicaciones infecciosas Colecistitis Incidencia: 0.1 a 8.6% Sospechar con dolor en HD y con imagen ecográfica concordante Profilaxis ATB: Obstrucción VB y colangitis Baja probabilidad de drenaje: CEP y neo Drenaje inadecuado post ERCP

CPRE-Sangrado Mayor en esfinterotomía Aprox. 1 % en las series con mayor n. Factor del paciente: coagulopatía, anticoagulación hasta 3 días antes, colangitis preprocedimiento, falla renal. Factor anatómico: divertículo periampular, Billroth II, cálculo impactado.

CPRE-Prevención sangrado Plaquetas >50000, INR >1.2 Esfinterotomía contraindicada en alteraciones severas de coagulación (Hemofilia)

CPRE-Tratamiento sangrado En la mayoría de los casos sangrado se detiene en forma espontánea Terapia endoscópica es la más utilizada para detener sangrado Terapia más utilizada es inyección con adrenalina Métodos mecánicos: hemoclip, stent metálico autoexpandible Métodos térmicos: electrocoagulación o argón plasma

Preguntas Cual es la complicación grave más frecuente post CPRE? Hemorragia Colangitis Pancreatitis Perforación

Preguntas Cual de estos, es FR para que se produzca pancreatitis post CPRE? Sexo masculino INR prolongado Vía biliar fina Antecedente de CPRE previa