Procedimientos en OyT 26 junio 2007 DIEGO PIAZZA

Procedimientos en OyT Yesos Tracción, partes blandas Osteosíntesis Osteotomías Artrodesis Artroplastias Cementación – concepto Resección Curetaje y relleno Reducción de fracturas, cruenta e incruenta Injertos (Auto y aloinjertos)

Fracturas Interrupcion de la continuidad del hueso, lo que lleva a la perdida de funcion del mismo Pueden ser cerradas o abiertas El hueso cura formando mas hueso (“callo”) De que depende el tipo de tratamiento: Condiciones grales del paciente, lesiones asociadas, tipo y localizacion de Fx

Reducción de fracturas Manipulación de los fragmentos óseos con el fin de colocarlos lo mas parecido posible a su posición anatómica normal. Tolerancia según ubicación de la fractura Puede ser: abierta o cruenta cerrada o incruenta (extemporánea o lenta) Luego se realiza la estabilización (fijación o inmovilización), que impide el desplazamiento hasta que se produzca la cicatrización. Cerrada o abierta

Reducción de fracturas Reducción cerrada: No se abre el foco de fractura, se alinean los fragmentos en forma incruenta. Extemporánea (en el momento) Lenta (tracción continua varios días) Luego de la reducción, se pueden tomar varios caminos en base a tipo de fractura, ubicación, edad del pacte, tiempos, partes blandas, lesiones asociadas, etc. Reduccion abierta: Implica correccion de la fractura mediante incision y exposicion del foco de fractura

Reducción de fracturas Una vez reducida la fractura la estabilizacion puede ser mediante: Fijacion externa (tutores) Fijacion interna (osteosintesis) Sin reduccion de Fx (no desplazada) Reduccion sin abrir el foco Fx (EEM distal o proximal) Con reduccion abierta del foco de Fx

Reducción de fracturas

Osteosíntesis Se usa como metodo de fijacion interna en diversos procedimientos ortopedicos. Principalmente luego de la reduccion abierta de una fractura, se realiza la fijacion interna de la misma mediante diferentes materiales de Osteosintesis (RAFI) u (ORIF) El mayor enemigo es la infeccion Fijacion interna: Osteosintesis

Osteosíntesis Algunas de las principales indicaciones son: Fx intraarticulaes casi todas (2mm) Cuello femur en ancianos Fx diastasadas rotula u olecranon (cerclaje) Fx diafisarias desplazadas de antebrazo

Osteosíntesis Fx condilo externo codo en niños (supracondileas despl.) Fx suprasindesmales de tobillo Fx cuneanas (mediopie) Fx intraarticular radio distal Fx Lisfranc

Osteosíntesis Materiales de Osteosintesis Tornillos solos Placas con tornillos Clavos endomedulares acerrojados Clavijas (percutanea)

Osteosíntesis Materiales de Osteosintesis Tornillos solos Placas con tornillos Clavos endomedulares acerrojados Clavijas (percutanea)

RAFI fractura tobillo RAFI fractura muñeca

RAFI fractura tobillo (maleolo medial)

Inmovilizaciones en Ortopedia HISTORIA   Egipcios 300 ac. restos de un joven encontrado con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino. En 936 después de Cristo, Albucasis elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales. Siglo XVIII, aparece la utilización de Barro Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas. Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de París” el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura. 1852 el holandés Antonius Mathijsen describió un método de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso, los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado. 15

Inmovilizadores en Ortopedia Yeso circular Férula de yeso (valva) Vendaje sintético (fibra de vidrio) Tracción esquelética Tracción cutánea (partes blandas) Tutores externos Férulas (inflables, aluminio, plástico, etc.) Collares, corsés, fajas

Objetivos Estabilizar fracturas Esguinces, lesiones tendinosas Analgesia, edema, daño partes blandas Lesiones nerviosas – deterioro sensorio Infecciones - artritis séptica- Ulceras Suturas nervios, tendones, vasos Prevenir o tratar contracturas Objetivos

Yesos Materiales Pautas: - Malla tubular Ovata (algodón laminado) Venda enyesada Yeso parís Pautas: Técnica, entrenamiento y experiencia Realizar la reducción antes del enyesado Inmovilizar articulaciones vecinas No compresivo (circular) Agua tibia Nunca flexionar una articulación luego de aplicar el yeso 3 puntos de apoyo para mantener reducción, fuera de la articulación

Tipos de yesos Antebraquipalmar Braquipalmar Velpeau - Dessault Vendajes de hombro que se refuerzan con yeso: Velpeau - Dessault

Tipos de yesos Bota corta Calza (inguinomaleolar) Bota larga (cruropedio)

Tipos de yesos Minerva - Corset Pelvipedio – Toracopedio (Lesiones de raíces de miembros y segmentos proximales)

Yesos Cuidados Elevar extremidad Mover dedos Hielo local Mantenerlo seco – limpio No apoyar sobre bordes agudos

Yesos Pautas de alarma y complicaciones Aumento del dolor Entumecimiento – hormigueos Perdida de movilidad Palidez, cianosis Ausencia de pulso Abrirlo completamente!!

Tracción Historia Fue descrita por Galeno como medio de inmovilización, se usaba para corregir cabalgamientos mientras se colocaba otro tipo de inmovilización 1800 Guy de Chauliac, utiliza la tracción como método definitivo para el manejo de ciertas fracturas 1890 Hoffa, publica una descripción del uso de la tracción en el manejo de varios tipos de fracturas 24

Tracción de partes blandas (cutánea) Consiste en la aplicación de una fuerza tirante longitudinal continua, en los miembros Reduccion cerrada de fracturas (ligamentotaxis) Manejo del dolor, control de partes blandas Evita desplazamientos Mejor confort hasta la cirugía Muy usada en niños, menos traumática (Fx, artritis séptica) Evita contracturas musculares

Tracción de partes blandas (cutánea)

Tracción de partes blandas Se necesita: Férula de Braun Vendaje algodonado Tela adhesiva y tablita Vendaje terminado y cordel para tracción Pesas (No superar los 2 ½ kilos)

Tracción esquelética Es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a traves de clavos Steinmann o Kirschner , que perforan transversalmente el hueso y salen de la piel Puede ser: Craneana, Fx cervicales inestables Transolecraneana, Fx escapula, humero, supracondilea en niños Rodilla (trans TAT o supracondilea) Fx pelvis o femur Transcalcanea, Fx inestable de tibia, Fx pilon tibial conminuta, Fx retropie Se usa como tto definitivo de la fractura (si fracasa osteosintesis) o hasta el momento de la cirugia

Tracción esquelética Se realiza en quirofano Tecnica de colocacion cuidando estructuras nobles Peso de la traccion, varia según el pacte y la fractura (1/8) (10%) Correcta limpieza de los clavos, fijar la ferula correctamente Evitar ulceras por hiperpresion en piel del pacte

Tracción esquelética Utiliza un sistema de poleas o férulas (Putti, Braun, Bohler, etc.) Tracción esquelética supracondilea

Halo Es un tipo de tutor externo, con la particularidad de que su parte superior va fijada al cráneo Consta de 3 elementos: Anillo (metálico , fijado con 4 tornillos) Chaleco (plástico semirrígido, da fijación inferior) Barras verticales (2 a 4, inmovilizan el sistema) Minerva

Halo Dispositivo circular que ejerce tracción rodeando la cabeza del Pacte. Realiza tracción craneal en casos de escoliosis graves, fracturas cervicales, tortícolis Se puede instalar en una silla de ruedas para retirar al pacte de la cama Puede usarse por semanas o meses

Halo Puede ser mediante tracción esquelética o partes blandas (Fronda) Tracción esquelética cefálica: Reducir luxaciones y fracturas-luxaciones cervicales Utiliza estribos especiales que hacen presa en la calota (parietal) Limita los movimientos, mantiene la alineación y fija la fractura hasta que se consigue la consolidación (3 meses aprox.) Controla el dolor

Halo

Osteotomías Significa corte en el hueso , seria como una fractura provocada, que requiere posterior fijacion (placas, grapas, tornillos) Osteotomia tibial valguizante - Corrige el eje de una rodilla en varo, con artrosis unicompartimental (interna) sintomatica, pactes jovenes. - Permite descargar el compartimento afectado, mejora la alineacion y redistribuye las presiones en la articulacion.

Osteotomías Se realiza la osteotomia en cuña aditiva sobre la region medial de la tibia proximal, se fija mediante placa con tornillos, grapas, etc

Osteotomías Cuña Sustractiva lateral

Osteotomías Cuña Sustractiva lateral

Osteotomías

Osteotomías Codo valgo, secuela de fx supracondilea, osteotomia humeral varizante Osteotomia radio distal, corregir secuela fx muñeca

Osteotomías Juanetes (hallux valgus): Osteotomias correctoras, a nivel del MTT y de la falange

Osteotomías Chevron (Osteotomia) Akin

Artrodesis Es una operación que tiene por objetivo fijar (anquilosar) una articulación enferma Indicaciones: Infecciones Tumores Traumatismos Parálisis Artrosis Artritis reumatoidea Artrodesis radiocarpiana

Artrodesis Puede generar rigidez en articulaciones vecinas, aumento de la energía necesaria para deambular Se las puede convertir en artroplastias en el futuro en caso de ser necesario (cadera, rodilla)

Artrodesis Puede ser : Intraarticular Extraarticular (niños) Ambas Suele ser necesario añadir injerto óseo (alo o autoinjertos) Ambas superficies a artrodesar deben unirse firmemente mediante fijación interna o externa Atrodesis de tobillo, hallux, rodilla, cadera, dedos, etc

Artrodesis Artrodesis tobillo La mas frecuente (malos resultados con la prótesis) Principalmente por artrosis postraumática (dolor!!!) Otras: AR, infecciones, artropatías neuropaticas, rescate de artroplastias Posición optima: 0° flexión, 0-5° valgo, 5-10° rotación externa 80-90% éxitos Principios a seguir: Conseguir y enfrentar superficies esponjosas, anchas y planas Estabilizar siempre la zona con fijación interna rígida (o externa) Lograr pie plantígrado (correcta alineación de pierna, retro y antepie) Dificil caminar en terreno desparejo

Artrodesis Artrodesis rodilla Rara como cirugía primaria debido al éxito de la prótesis de rodilla Indicaciones: Rescate de RTR fallida Anquilosis dolorosa tras infección TBC o traumatismos Deformidades graves con parálisis Artropatías neuropaticas Lesiones malignas Dificultades estéticas, sentarse, levantarse de caídas, transportes públicos, etc. Técnicas: 1) Compresión con fijador externo 2) Fijación con clavo endomedular 3) Fijación con placas

Artrodesis Artrodesis cadera Gran éxito de las prótesis de cadera en los últimos 30 años, por eso se considera una técnica de rescate Contraindicada en casos de infección activa (12 meses) Afecta y deteriora columna lumbar, cadera contra lateral y rodilla ipsilateral (pactes en buen estado previo) Fijarla en 30° flexión, 0-5° aducción y 10-15° rotación externa Varias técnicas

Artrodesis Artrodesis de tobillo, pasos

Artrodesis Artodesis MTF (hallux rigidus) Artrodesis de cadera

Artroplastia Es una operación para devolver la movilidad a una articulación, y la función a los músculos, ligamentos y demás estructuras que controlan la articulación Se comenzo con artroplastias de resección simple, intentando crear una Pseudoartrosis. (poca movilidad)

Artroplastia Luego artroplastias interposicionales utilizando diferentes elementos autologos(capsula, musculo, grasa, piel) o sintéticos. Esto funciono en casos de articulaciones anquilosadas pero no funciono en casos de articulaciones artrosicas

Aflojamiento doloroso Artroplastia Mas tarde aparecieron endoprotesis para reemplazar parcialmente la articulación hemiartroplastias. Los implantes metálicos tuvieron éxito (Moore, Thompson), pero el dolor volvía a aparecer en la superficie articular no reemplazada. Aparecen entonces las artroplastias totales (metal-metal), con alto índice de fracasos por: Desgaste excesivo Aflojamiento doloroso Infección Thompson

Artroplastia La era moderna de las artroplastias totales comienza en 1960, a partir de los conceptos introducidos por Sir John Charnley. Creó y diseño su prótesis que consistía en: - Cabeza femoral y tallo de acero inoxidable - Acetábulo de polietileno de alta densidad - Ambos componentes se fijaban al hueso con cemento Con estos conceptos se crearon prótesis totales para rodilla, tobillo, hombro, codo y muñeca

Artroplastia - Alto índice de fracasos de las prótesis de tobillo y muñeca, se dejaron de usar rápidamente. - Moderado suceso con las prótesis de hombro

OBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL Aliviar el dolor Dar movilidad con estabilidad Corregir deformidades

Artroplastia Indicación de artroplastia total Articulación artrosica, dolorosa e incapacitante (que no responde a tto conservador) Contraindicación absoluta Infección reciente o actual en la articulación

Artroplastia Fallas de las protesis Aflojamiento (dolor) Aflojamiento que puede ser Aseptico: mala alineacion de los componentes (mecanico) o evolucion esperada por el tiempo Septico: Infeccion protesica REVISION

Artroplastia Protesis de hombro

Artroplastia Protesis tobillo

Cementación. Concepto.Tecnicas Se utiliza para fijación de implantes en artroplastias, rellena el espacio libre entre el implante y el hueso Con los años mejoraron las técnicas de cementado y la calidad del cemento Del cementado manual (digital) se paso a técnicas de cementado al vacio con pistola, presurización y centrifugado. Se utiliza también para armar espaciadores (cemento y ATB) en tratamiento de infecciones protésicas

Cementación. Concepto.Tecnicas Es muy importante un correcto cementado, para la supervivencia de la protesis

Resección. Curetaje. Relleno Son procedimiento usados en patologias tumorales (quistes óseos simples x ej.), se realiza la resección del quiste, se hace un prolijo curetaje del interior de la cavidad, retiro de membranas y restos de material, finalmente se rellena la cavidad residual con injerto óseo molido, hidroxiapatita, etc.

Resección. Curetaje. Relleno Fibroma condromixoide

Resección. Curetaje. Relleno Fibroma no osificante

Injertos oseos ¿Cuando se utilizan? Pseudoartrosis, dificil consolidacion, fx conminutas Tumores, rellenar espacios donde se reseco un tumor Artrodesis, para asegurar su consolidacion

Injertos oseos Tipos Autoinjerto o injerto autologo (del mismo pacte) Aloinjerto u homoinjerto (cadaverico gralmente) Xenoinjerto: Distinta especie ( animal)

Injertos oseos Zonas “dadoras” de injerto Tibia Cresta y ala Iliaca: Hueso esponjoso, menos solido, muy osteogenetico, muy resistente a infecciones (chips de 15x5x5 mm) Costillas Peroné Radio distal Cabeza femoral

Injertos oseos Puede ser de hueso: Estructural (cortical) Molido (esponjoso) Aloinjertos Muy usados en Ortopedia Oncologica Reconstrucciones con Aloinjertos estructurales (Osteoarticulares o Intercalares) Relleno con injerto molido en cavidades tumorales previas

Injertos oseos Aloinjerto osteoarticulado Aloinjerto estructural

Pseudoartrosis Ausencia de signos de consolidacion de una fractura de acuerdo a los plazos estimados, se habla de 8 meses como fecha. Atrofica e Hipertrofica Causas: Movilidad en el foco Infeccion Diastasis de los fragmentos Interposicion de partes blandas Pobre aporte vasculas Fx patologicas

Pseudoartrosis Causas: - Falla de tecnica (artrodesis fallidas) - Congenita

Tratamiento de pseudoartrosis

Síndrome compartimental Urgencia traumatologica Fracturas cerradas Traumatismos importantes Yesos compresivos Hacer diagnostico rapido: Dolor a la movilizacion pasiva, relleno capilar enlentecido, parestesias, el pulso puede ser normal No mas de 6 a 8 hs de tiempo: necrosis muscular Pierna , muslo , antebrazo, pie Tratamiento: Fasciotomia amplia de los compartimentos afectados

fin