NEUMONIA

Definición La neumonía es la infección del parénquima pulmonar, con afectación de los espacios alveolares, que son ocupados por microorganismos y células inflamatorias

Incidencia Tercera causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años 9° causa de muerte en México Tasa de 23.4 por cada mil habitantes

Incidencia 62% de las causas son virales 6ta causa de muerte en EEUU 4 millones de casos al año El 53 % de las muertes son evitables El 25 % se deben a desigualdad en atención medica Incidencia 62% de las causas son virales 53% de las causas son bacterianas 30 % de los casos son mixtos

Bacterias: causan aproximadamente 30 % de las neumonías - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Gram positivos E.Coli y especies de Klebsiella P. aeruginosa Gram negativos Etiología Virus: son los patógenos pulmonares mas frecuentes, ya que se encuentran en por lo menos 50% Bacterias: causan aproximadamente 30 % de las neumonías

Etiología Viruslococcus Bacterias Hongos Parásitos Sincicial respiratorio Streptococcus pneumoniae Candida Ascaris lumbricoides Parainfluenza tipos 1,2,3 Staphylococcus aureus Aspergillus toxocara adenovirus Haemophilus influenzae Coccidioides imitis Pneumocystis carinii Influenza E. Coli Cryptococcus neoformans Toxoplasma Gondi rinovirus Klebsiella Histoplasma capsulatum citomegalovirus Pseudomonas Mycoplasma pneumoniae C. Trachomatis Chlamydophila pneumoniae Anaerobios

Etiología de la neumonía por edad Virus Bacterias Recien nacido Citomegalovirus, Rubeola, Herpes simple Streptococcus agalactiae, listeria monocytogenes, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermis, bacilos gram negativos (enterobacterias y pseudomonas aeruginosa),. 1- 24 meses Influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, rinovirus, adenovirus Haemophilus influenzae, tipo B, S. aureus, Streptococcus neumoniae, C. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae 2- 5 años S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, S.aereu, C. pneumoniae y Mycoplasma 5- 18 años S. pneumoniae, M. pneumoniae, c. pneumoniae.

Patogenia Es el resultado de la falla en los mecanismos defensivos del pulmón Reflejo de la tos, atrapamiento y expulsión de bacterias en el moco respiratorio, la efectividad de los macrófagos Además de ciertas condiciones como: alteración del estado de conciencia, hipoxemia, infecciones virales respiratorias altas, uremia, etc. Puede ser primaria cuando el agente microbiano tiene acceso a las vías respiratorias inferiores Secundaria cuando el agente tiene acceso al pulmón por otra vía (como la hematógena, linfática o por contigüidad) Periodo de incubación: variable y depende del microorganismo causal Por lo general es de 1 a 7 días En el caso de las neumonías bacterianas es difícil de precisar Ya que se sobrepone a una infección viral en las vías altas

Diferencia entre viral y bacteriana NEUMONIA VIRAL NEUMONIA BACTERIANA Comienzo gradual Inicio sufacies toxicas Tos no productiva Tos productiva Fiebre moderada < 39°c Fiebre 39-40 °c Raramente producen derrame Derrame frecuente Leucocitos <15000 Leucocitosis > 15000xmm³ Rx difuso, bilateral, no respetan segmentación pulmonar Rx tórax, zonas de consolidación, opacidad homogénea, cisura limitada.

Características de las neumonías Virus Respiratorio Sincicial (VRS) Predomina en invierno y principios de primavera . Período de incubación: 5-8 días. Factores de riesgo: Inmunodeficiencias linfociticos, receptores de trasplantes de médula ósea, prematuros y con enfermedad pulmonar adquirida o enfermedad cardiaca congénita. Clínica: rinorrea, faringitis, tos, taquipnea, fiebre bajo grado. Sibilancias y signos de dificultad respiratoria en casos graves.

Laboratorio: Aspirado nasofaríngeo es el diagnóstico definitivo Laboratorio: Aspirado nasofaríngeo es el diagnóstico definitivo. Conteo leucocitario normal o aumentado. Diferencial manual normal. Rx tórax: Atrape aéreo e hiperexpansión del tórax, en 80 % de los casos. Neumonía intersticial en 50- 80 % de los casos Colapso pulmonar en 10 %, Derrame pleural es raro, pero se puede dar.

Tratamiento: Rivabirina, aerosol, por 12-20 hrs/ d por 3-5 d. Indicada en pacientes gravemente afectados o a los que tienen una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente. Profilaxis con anticuerpos mononucleares humanizados (palivizumab, 15 mg/kg IM) y la inmunoglobulina VRS (RSV-IVIG; 750 mg/kg) en poblaciones de alto riesgo.

Adenovirus Clínica: Fiebre alta y mantenida, rinitis, faringitis (tonsilitis exudativa) y neumonitis con o sin conjuntivitis, tos, disfonía, dolor pleural. Enfermedad respiratoria aguda- manifestación más común. Laboratorio: Hemograma con leucopenia o leucocitosis, con desviación a la izquierda. PCR: variable. Inmunohistología. Demostración de aumento de títulos de anticuerpos.

Rx Tórax: infiltrados perihiliares, lineares o reticulares bilaterales Rx Tórax: infiltrados perihiliares, lineares o reticulares bilaterales. Hiperinsuflación, compromiso intersticial, condensación uni o multilobar. Complicaciones: bronquiectasias difusas, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral, atelectasias e insuficiencia respiratoria crónica oxigeno dependiente. Tratamiento: Rivabirina, Cidofovir, IV. Medidas de soporte.

Virus parainfluenza Verano/ Otoño (virus tipo 1) o sin patrón estacional ( tipo 3). Período de contagio: 4 -9 días, puede durar hasta 3 semanas. Período Incubación : 2-4 días. Clínica: Tos, rinorrea y fiebre. Otitis media y rash en piel pueden acompañar a la infección.

Diagnóstico: inmunofluorescencia, ELISA o PCR . Rx Tórax: No específicos. Infiltrados perihiliares lineales, trazos bronquiales y peribronquiales. Infiltrados pulmonares en parches, 50 % de los casos. Hiperinsuflación. Adenopatías perihiliares. Tratamiento: No se dispone de tratamiento específico. Tratar las infecciones bacterianas secundarias.

Streptococcus pneumoniae Causa bacteriana más común de neumonía en niños. Factores de riesgo: Edad 6 m- 2 años, VIH, disfunción esplénica, enfermedad de Hodgkin, síndrome nefrótico, fracturas de la base del cráneo transinusales, deficiencias del complemento y deficiencias de la inmunidad humoral. Clínica: fiebre, escalofríos, cefalea, irritabilidad, vómitos, dolor abdominal, dolor pleural y tos. Aleteo nasal, taquipnea- disnea - apnea, retracciones, crépitos, soplo tubario, disminución del murmullo vesicular. Puede cursar con otitis, sinusitis o conjuntivitis.

Diagnóstico: Tinción de Gram y un cultivo de esputo - confirmación del diagnóstico en pacientes mayores. Recuperación de neumococos de la sangre o de un cultivo de LCR. Prueba de aglutinación del látex del suero, LCR y orina, muy útil. El recuento leucocitario total elevado (20.000-30.000/ ul) Rx Tórax: Bronconeumonía segmentaria en "parches", consolidación lobar. Causa más frecuente de neumonía redonda. Tratamiento: Penicilina G, IM 50.000 a 100.000 U/kg/día, Penicilina V, VO , menores de 12 años. 25.000- 50.000 U/kg/día, Amoxacilina,VO 40-50 mg/kg TID

Cefotaxima: IV, menores de 1 semana, 50 mg/kg peso cada 12 h Cefotaxima: IV, menores de 1 semana, 50 mg/kg peso cada 12 h. De 1-4 sem de edad, 50 mg/kg peso cada 8 h, IM o IV. Mayores de 30 meses,8.3- 30 mg/kg cada 4 h, IV o IM. Otras opciones: Ceftriaxona, Vancomicina. Complicaciones: empiema, abscesos pulmonares, neumatoceles, pericarditis, mastoiditis Prevención: Vacuna neumocócica de antígenos del polisacárido capsular purificado de 23 serotipos ha demostrado ser sumamente inmunogénica y con un nivel bajo de reacciones adversas. Recomendada en mayores de 2 años y con los factores de riesgo mencionados. Vacuna Conjugada (Prevenar), para ser utilizada a partir de los 2 meses de edad.  

Clasificación de Neumonías Neumonia de focos multiples Neumonías Intraalveolar intersticial Formas especiales o mixtas Bronconeumonia Lobar o segmentaria

Manifestaciones clínicas Fiebre persistente Tos Disnea Dolor pleurítico o dolor en área abdominal Inmovilidad Letargia Dificultad respiratoria

Manifestaciones clínicas Síndrome infeccioso Fiebre, hiporexia, y ataque al estado general Síndrome de insuficiencia respiratoria Tos, disnea, polipnea, aleteo nasal, tiros respiratorios y cianosis Otros signos se asocian con la forma anatómica de la neumonía Neumonía lobar aguda: dolor torácico, disnea inspiratoria, esputo mucopurulento, Bronconeumonía: estertores, crepitantes bilaterales Neumonía intersticial: disnea espiratoria, aumento del diámetro del tórax Derrame pleural: matidez, disminucion de las vibraciones vocales,, etc Manifestaciones clínicas

Diagnostico diferencial Debe hacerse con: Bronquitis aguda laringotraqueobronquitis bronquiolitis asma Cuerpos extraños Acidosis metabolica Solo hay estertores gruesos sin insuficiencia respiratoria garve Hay disfonia, tos traqueal y esridor inspiratorio Se presenta en lactantes bien nutridos, se manifiesta con disnea y sibilancias espiratorias Cursa sin fiebre y existe el antecedente de cuadros de disnea espiratoria y sibilancias recurrentes Insuficiencian respiratoria de inicio subito y las manifestaciones son unilaterales Es comun en lactantes con diarrea infecciosa aguda y deshidratacion , hay polipnea

Datos de laboratorio y gabinete Neumonía lobar: opacidad homogénea que abarca un lóbulo, en la forma segmentaria afecta un segmento pulmonar y muestra una forma triangular Bronconeumonía: infiltrado bilateral macro y /o micronodular con broncograma aéreo Neumonía intersticial: infiltrado fino reticular bilateral y arborescente. Puede haber zonas de atrapamiento de aire Focos múltiples: dos o mas imágenes diseminadas con patrón homogéneo y que por lo general no ocupan la totalidad de un lóbulo o segmento

Neumonía total de pulmón izquierdo

Neumonía con neumatoceles

bronconeumonía

Neumonía de focos múltiples

Derrame pleural basal

Exámenes de laboratorio Biometría hematica Leucocitos con neutrofilia en neumonías bacterianas Leucopenia y leucocitosis con linfocitosis en las virales Hemocultivo Existe bacteriemia en 30 % de los pacientes con neumonía Detección de antígenos bacterianos A través del estudio de líquidos corporales ( orina, empiema, material obtenido por punción, etc.) mediante conglutinación y ELISA.

Insuficiencia cardiaca: con frecuencia se asocia a la insuficiencia respiratoria, se manifiesta por taquicardia, galope, hepatomegalia, ingurgitación yugular Acidosis respiratoria: es consecuencia de la hipoxemia, e hipercapnia que presentan los pacientes con insuficiencia respiratoria Neumatocele: cuando se encuentra a tensión o se rompe , puede causar en forma secundaria neumotórax Derrame pleural: suele complicar a l a neumonía por S. aureus y H. influenzae tipo b Choque séptico y absceso pulmonar: son pocos frecuentes pero de gravedad Complicaciones

Manejo de las complicaciones El Tx puede dividirse en medidas especificas, generales y de las complicaciones. Tratamiento Medidas especificas. Hospitalización, definir si requiere tx antimicrobiano, definir clasificación anatómica de la neumonía, historia natural de la enfermedad, factores epidemiológicos, edad. Las de tipo viral solo requieren tx de sostén Medidas generales Posicion semifowler,- Rossier, mantener aporte calórico, mantener adecuada hidratación, control de temperatura, oxigenoterapia, fisioterapia pulmonar, ejercicios respiratorios, movilización. Manejo de las complicaciones La insuficiencia respiratoria – aporte adecuado de oxigeno, y monitoreo ideal (gasometría), la presencia de empiema – drenaje por pleurotomia cerrada, la broncoscopia y broncoaspirfacion- métodos para resolución de atelectasias

Uso de antimicrobianos en las neumonías Situacion clinica Agente posible Recomiendacion inicial Recomendación alternativa Bronconeumonia. Adquisicion comunitaria S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae Penicilina Cloramfenicol, eritromicina, cefotaxima ceftriaxona Focos multiples S. aureus, enterobacterias Dicloxacilina + amikacina Vancomicina + amikacina Con derrame S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Dicloxacilina + clorafenicol cefuroxima Neumonia lobar S. Pneumoniae Cloramfenicol, eritromicina, cefotaxima Por aspiracion Flora normal de faringe Penicilina + amikacina Nosocomial S. aureus, enterobacterias Dicloxacilina+ amikacina Cefalotina + amikacina Con sepsis en menores de 1año Pseudomonas, enterobacterias Cefotaxima o ceftazidima + amikacina Imipenem + amikacina Inmunocompretido Enterobacterias, S. aureus, p. aeruginosa Ceftazidima + amikacina Recien nacido Enterobacterias, s. agalactie Ampicilina + amikacina Cefotaxima + amikacina , vancomicina + amikacina Uso de antimicrobianos en las neumonías

Tx empírico de la neumonía comunitaria según la edad Primera elección Alternativas Recien nacido a 3 meses Ce3fotaxima + amikacina Ampilicina + amikacina, dicloxacilina + amikacina ceftazidima + amikacina 3 meses a 5 años dicloxacilina + cloramfenicol Cefotaxima o ceftriaxona, eritromicina, vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona 5 a 18 años penicilina Cefotaxima, ceftriaxona, cloramfenicol, eritromicina, vancomicina

Tratamiento de la neumonía según etiología Microorganismos Primera elección Alternativas Enterobacterias Cefotaxima + amikacina Imipenem o meropenem (+ amikacina), fluoroquinolonas Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + amikacina Staphylococcus aureus Dicloacilina + amikacina Vancomicina, fluoroquinolonas, rifampicina, Staphylococcus apidermis Dicloxacilina + amikacina Vancomicina + rifampicina Streptococcus agalactiae, y streptococcus pyogenes Penicilina + amikacina Ampicilina, azitromicina, claritromicina Streptococcus pneumoniae

Cuidados de enfermería Evaluar la frecuencia y la profundidad de las respiraciones. Auscultar los campos pulmonares constatando la presencia de crepitaciones, sibilancias, broncoespasmos, consolidación y roce de fricción pleural. Fluidificar secreciones mediante nebulizaciones. Realizar fisioterapia torácica, percusión y vibración. Colocar al px en posición semifowler Observar el color de la piel y el llenado capilar. Administrar los antibióticos prescritos Medir la temperatura corporal

GRACIAS