Cáncer Colorrectal Juan Ignacio Maldonado N. Mayo 2012

Epidemiología El Cáncer Colorrectal (CRC) es una patología frecuente y letal. El Cáncer Colorrectal (CRC) es una patología frecuente y letal. La incidencia de CRC y la mortalidad varía ampliamente alrededor del mundo. La incidencia de CRC y la mortalidad varía ampliamente alrededor del mundo. Globalmente, es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres, y el segundo en mujeres. Globalmente, es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres, y el segundo en mujeres. Ambas tasas son substancialmente más altas en los hombres que en las mujeres. Ambas tasas son substancialmente más altas en los hombres que en las mujeres.

Epidemiología Se estima que casos nuevos serán diagnosticados en USA durante el 2012, incluyendo casos de cáncer de colon y de cáncer de recto. Se estima que casos nuevos serán diagnosticados en USA durante el 2012, incluyendo casos de cáncer de colon y de cáncer de recto. Aproximadamente americanos morirán por este cáncer durante este año. Aproximadamente americanos morirán por este cáncer durante este año. A pesar de que la mortalidad ha ido declinando progresivamente, sigue siendo la segunda causa más común de muerte por cáncer en USA. A pesar de que la mortalidad ha ido declinando progresivamente, sigue siendo la segunda causa más común de muerte por cáncer en USA.

Epidemiología En Chile: En Chile: MENWOMENTOTAL IncidenceMortalityIncidenceMortalityIncidenceMortality ProstateStomachBreastGallblad.ProstateStomach ProstateGallblad.Breast Lung Cervix.Stomach Gallblad. Colorect. Lung Colorect. KidneyGallblad.StomachColorect. Prostate GLOBOCAN World Health Organization

Factores de Riesgo Factores que influyen en las recomendaciones de screening: Factores que influyen en las recomendaciones de screening: Síndromes de CRC Hereditarios: Poliposis Adenomatosa Familiar; Síndrome de Lynch (HNPCC). Síndromes de CRC Hereditarios: Poliposis Adenomatosa Familiar; Síndrome de Lynch (HNPCC). Historia personal o familiar de CRC esporádico o pólipos adenomatosos. Historia personal o familiar de CRC esporádico o pólipos adenomatosos. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.

Factores de Riesgo Factores que podrían influir en las recomendaciones de screening: Factores que podrían influir en las recomendaciones de screening: Raza y género. Raza y género. Acromegalia. Acromegalia. Trasplantados renales e Inmunosupresión. Trasplantados renales e Inmunosupresión.

Factores de Riesgo Factores que no influyen en las recomendaciones de screening: Factores que no influyen en las recomendaciones de screening: Diabetes Mellitus e Insulinorresistencia. Diabetes Mellitus e Insulinorresistencia. Terapia antiandrogénica. Terapia antiandrogénica. Colecistectomía. Colecistectomía. Alcohol. Alcohol. Obesidad. Obesidad.

Factores Protectores Actividad Física. Actividad Física. Dieta: Frutas y vegetales, fibra, folato y ácido fólico, vit. B6, calcio, almidón resistente, magnesio, ajo, consumo de pescado. Dieta: Frutas y vegetales, fibra, folato y ácido fólico, vit. B6, calcio, almidón resistente, magnesio, ajo, consumo de pescado. Fármacos: AAS, Aines, TRH, estatinas, antioxidantes, bifosfonatos. Fármacos: AAS, Aines, TRH, estatinas, antioxidantes, bifosfonatos.

Etiopatogenia Genes Supresores de tumores Inestabilidad de Microsatélite Oncogenes Vía de Perdida de la Heterocigosidad Vía de Error de la Replicación Epitelio Normal Epitelio Displásico Adenoma Temprano Adenoma Intermedio Adenoma tardío Carcinoma APC K-ras DCC p53

Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%) Poliposis Adenomatosa Familiar: Poliposis Adenomatosa Familiar: Corresponden a <1% de los CRC. Corresponden a <1% de los CRC. En la presentación típica, numerosos adenomas colónicos aparecen durante la infancia. En la presentación típica, numerosos adenomas colónicos aparecen durante la infancia. Los síntomas aparecen a edad promedio 16 años y el CRC ocurre en 90% de los no tratados a los 45 años. Los síntomas aparecen a edad promedio 16 años y el CRC ocurre en 90% de los no tratados a los 45 años. Es causada por mutaciones en la línea germinal en el gen APC localizado en el cromosoma 5. Es causada por mutaciones en la línea germinal en el gen APC localizado en el cromosoma 5.

Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%) Cáncer de Colon No polipósico Hereditario (CNPH) o Síndrome de Lynch: Cáncer de Colon No polipósico Hereditario (CNPH) o Síndrome de Lynch: Síndrome autosómico dominante. Síndrome autosómico dominante. Corresponde a un 3-5% de los adenocarcinomas de colon. Corresponde a un 3-5% de los adenocarcinomas de colon. Edad de inicio temprana y predominio de lesiones en colon derecho. Edad de inicio temprana y predominio de lesiones en colon derecho. Edad promedio de cáncer inicial es a los 48 años, aunque hay varios casos en que lo inician a los 20 años. Edad promedio de cáncer inicial es a los 48 años, aunque hay varios casos en que lo inician a los 20 años. Asociación a cánceres extracolónicos: endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, hígado, cerebro, pelvis renal o ureter. Asociación a cánceres extracolónicos: endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, hígado, cerebro, pelvis renal o ureter.

Manifestaciones Clínicas Dolor abdominal 44% Cambio en hábito intestinal 43% Hematoquezia o melena 40% Debilidad 20% Anemia sin otros sintomas GI 11% Pérdida de peso 6% Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations. Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B, Riggs M. South Med J. 1991;84(5):575.

Complicaciones Colon izquierdo Válvula ileocecal OBSTRUCCIÓN (8-21%) Peritonitis fecaloidea Plastrón-Absceso PERFORACIÓN (4-8%) Ulceración (invasión y compromiso vascular) HEMORRAGIA (1% GRAVES)

Enfermedad Metastásica Aproximadamente un 20% de los pacientes en USA tiene metástasis al momento de la presentación. Aproximadamente un 20% de los pacientes en USA tiene metástasis al momento de la presentación. El CRC puede extenderse por vía linfática, hematógena, por contigüidad y por rutas transperitoneales. El CRC puede extenderse por vía linfática, hematógena, por contigüidad y por rutas transperitoneales. Los principales sitios de metástasis son linfonodos regionales, hígado, pulmones y peritoneo. Los principales sitios de metástasis son linfonodos regionales, hígado, pulmones y peritoneo. La presencia de dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, saciedad precoz, adenopatías supraclaviculares o nódulos periumbilicales son signos de enfermedad metastásica. La presencia de dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, saciedad precoz, adenopatías supraclaviculares o nódulos periumbilicales son signos de enfermedad metastásica.

Localización La localización del tumor primario puede tener significancia pronóstica. La localización del tumor primario puede tener significancia pronóstica. Cánceres que surgen en o más por debajo de la reflexión peritoneal tienen peor sobrevida a 5 años que los que surgen más proximal. Cánceres que surgen en o más por debajo de la reflexión peritoneal tienen peor sobrevida a 5 años que los que surgen más proximal. En el recto, los cánceres distales tienen peor pronóstico que los más proximales. En el recto, los cánceres distales tienen peor pronóstico que los más proximales. En USA y en el mundo, desde los últimos 50 años ha habido una gradual tendencia hacia el cáncer de colon derecho o proximal. En USA y en el mundo, desde los últimos 50 años ha habido una gradual tendencia hacia el cáncer de colon derecho o proximal. El mayor aumento en incidencia es en el cáncer primario cecal. El mayor aumento en incidencia es en el cáncer primario cecal.

Localización CRC Sincrónico: Se define como la presencia de 2 o más tumores primarios distintos separados por intestino normal y no causados por extensión directa o metástasis  3-5%. CRC Sincrónico: Se define como la presencia de 2 o más tumores primarios distintos separados por intestino normal y no causados por extensión directa o metástasis  3-5%. CRC Metacrónicos: Se define como la presencia de nuevos tumores no anastomóticos que surgen al menos 6 meses después del diagnóstico inicial  1,5-3% en los primeros 5 años postoperatorios, alcanzando un 9% luego de varias décadas en sobrevivientes de un cáncer primario. CRC Metacrónicos: Se define como la presencia de nuevos tumores no anastomóticos que surgen al menos 6 meses después del diagnóstico inicial  1,5-3% en los primeros 5 años postoperatorios, alcanzando un 9% luego de varias décadas en sobrevivientes de un cáncer primario.

Diagnóstico EL CRC debe sospecharse con 1 o más de los síntomas y signos descritos, o puede ser asintomático y descubierto por screening de rutina. EL CRC debe sospecharse con 1 o más de los síntomas y signos descritos, o puede ser asintomático y descubierto por screening de rutina. 1- Colonoscopia: Es el test diagnóstico más preciso en sujetos sintomáticos. Permite localizar y tomar biopsias, detectar neoplasias sincrónicas y remover pólipos. 1- Colonoscopia: Es el test diagnóstico más preciso en sujetos sintomáticos. Permite localizar y tomar biopsias, detectar neoplasias sincrónicas y remover pólipos.

Diagnóstico 2- Enema Baritado y Colonografía TC: En un 5% de los pacientes la colonoscopía no es capaz de alcanzar el tumor por razones técnicas, por lo que en estos casos el EB de doble contraste o la Colonografía TC pueden proveer diagnóstico radiológico. 2- Enema Baritado y Colonografía TC: En un 5% de los pacientes la colonoscopía no es capaz de alcanzar el tumor por razones técnicas, por lo que en estos casos el EB de doble contraste o la Colonografía TC pueden proveer diagnóstico radiológico. Colonografía TC (Pólipo)

Diagnóstico Diferencial Masas Colónicas Lesiones Malignas Adenocarcinoma Linfoma no-Hodgkin Tumor Carcinoide Sarcoma de Kaposi Cáncer de Próstata Lesiones Benignas Colitis de Crohn Diverticulitis Endometriosis Ulcera rectal solitaria Lipoma Tuberculosis Amebiasis Cytomegalovirus Infección fúngica Lesion extrínseca

Etapificación La etapa patológica al diagnóstico sigue siendo el mejor indicador pronóstico a largo plazo en el cáncer de colon y en el de recto. AJCC/UICC El Sistema de Etapificación TNM de la AJCC/UICC es el preferido para el CRC. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer. Dennis J Ahnen, Finlay A Macrae, Johanna Bendell. UpToDate, 2012 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th edition, Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds) (Eds), Springer, New York p.143

Etapificación Etapificación preoperatoria: Examen Físico + TAC T-A-P. Cáncer Recto: Tacto rectal + Sigmoidoscopía/ECO/RMN. Metástasis hepáticas: FA + RMN con contraste.

TNM 2010

Pronóstico Cáncer de Colon La sobrevida a 5 años de acuerdo a la etapa del tumor al momento del diagnóstico( usando los criterios AJCC 2002 de pacientes con cáncer de colon reportados a la SEER entre 1991 y 2000: La sobrevida a 5 años de acuerdo a la etapa del tumor al momento del diagnóstico( usando los criterios AJCC 2002 de pacientes con cáncer de colon reportados a la SEER entre 1991 y 2000:

Pronóstico Cáncer de Colon

Pronóstico Cáncer de Recto

Tratamiento Cáncer de colon y recto superior Cáncer de colon y recto superior TNM I: Resección. TNM I: Resección. TNM II: Resección. Quimioterapia (QT) discutible. TNM II: Resección. Quimioterapia (QT) discutible. TNM III: Resección + QT 6 meses. TNM III: Resección + QT 6 meses. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. T4 colon asc/desc. o margen (+): Radioterapia (RT). T4 colon asc/desc. o margen (+): Radioterapia (RT). Cáncer de recto medio e inferior Cáncer de recto medio e inferior TNM I: Resección. TNM I: Resección. TNM II: Resección. QT+ RT preoperatoria discutible. TNM II: Resección. QT+ RT preoperatoria discutible. TNM III: Resección + QT + RT preoperatoria. TNM III: Resección + QT + RT preoperatoria. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. TNM IV: Paliativo. Resección discutible. T3/T4: QT + RT preoperatoria (neoadyuvante). T3/T4: QT + RT preoperatoria (neoadyuvante).

≥50 AÑOS, HASTA 8 to 10 años VISUALIZACIÓN DEL COLON (BIOPSIAR PÓLIPO >6mm) Colonoscopía c/10 años Colonografía TC c/5 años Sigmoidoscopía c/5 años VISUALIZACIÓN NO ES FACTIBLE (TEST DE HEMORRAGIAS OCULTAS) Inmunoquímica anual (2-3 muestras) Guaiaco anual (3 muestras) DNA ¿c/5 años? Test de hemorragias ocultas (Guaiac-based): Inconvenientes: Pólipos no suelen sangrar; muchos falsos (+), sobre todo si se rehidrata. Hemoccult SENSA (S64-80%, E87-90%) recomendado. Hemoccult II (S25-38%, E98-99%), baja sensibilidad. Screening (…) for the early detection of CR. cancer (…), Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA. CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130. Screening

Seguimiento Marcadores Tumorales: Marcadores Tumorales: Varios marcadores han sido asociados a CRC, particularmente el Antígeno Carcinoembrionario (CEA) y el Antígeno Carbohidrato (CA) Varios marcadores han sido asociados a CRC, particularmente el Antígeno Carcinoembrionario (CEA) y el Antígeno Carbohidrato (CA) Baja capacidad diagnóstica (No útil como screening). Baja capacidad diagnóstica (No útil como screening). Factores pronósticos: CEA>5ng/ml preoperatorio  peor pronóstico. Factores pronósticos: CEA>5ng/ml preoperatorio  peor pronóstico. Seguimiento: Niveles que no se normalizan tras la resección quirúrgica  enfermedad persistente. Seguimiento: Niveles que no se normalizan tras la resección quirúrgica  enfermedad persistente.

GRACIAS…