Dra. Carolina Tortolero Medico tratante: Dr. Edmundo Arias Revisión: Dr. Jorge Betancourt Dr. Cortes romano Dr. Iván Nájera R4CG

NOMBRE: SCPGFECHA INGRESO: 20/10/10 REGISTRO: EDAD: 20 años GÉNERO: Femenino

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:  Padre: vivo, Talasemia.  Madre: vive, aparentemente sana.  Hermanos: No

ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:  Originario: Distrito Federal  Actividad física: Sedentario  Residente: Distrito Federal  Tabaquismo: Positivo a razón de 4 cig/día desde hace 5 años con IT de 1  Escolaridad: Estudiante Universitaria de Psicología.  Alcoholismo: 1 a 2 copas cada 15 dias.  Estado civil: Soltera

ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:  Vacunación: Básico completo, no recientes  Vivienda: Medio urbano con todos los servicios  Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad  Viajes recientes: Negados  Dieta especial: Ninguna  Higiénicos: Adecuados

Alérgicos: Negados Transfusionales: Positivos, en la infancia por complicaciones durante hospitalización por neumonía Quirúrgicos: Negados Traumáticos: Negados Médicos: Neumonía en la infancia, ictericia recurrente con sospecha de talasemia, sin estudio formal. Medicamentos: Negados

Inicia 72 hrs previas a su ingreso al presentar dolor abdominal de localización epigástrica, de intensidad 9/10 de tipo punzante, transfictivo, irradiado en cinturón a ambos hipocondrios e incapacitante, vómito en múltiples ocasionas en un inicio de contenido gástrico en un inicio y posteriormente biliar en múltiples ocasiones, acompañado de acolia y coluria.

Se automedicó con butilhioscina y omeprazol sin presentar mejoría por lo que decidió acudir a urgencias en donde fue recibida hemodinámicamente estable, afebril, ictérica (++) con distensión abdominal y dolor en epigastrio.

EXPLORACIÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES:  TA 110/80 mmHg  FC 114 lpm  FR 20 rpm  T 37 °c  SO2 96%

EXPLORACIÓN FÍSICA:  HABITO EXTERNO: Paciente de edad cronológica igual a la referida consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, cooperadora, con facies álgica, ictericia generalizada ++, palidez de tegumentos ++, marcha no valorada.

 CRÁNEO Y CUELLO  Cuello cilíndrico, cráneo con aumento del diámetro oseo. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables.

CARDIOPULMONAR  Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, sin presencia de sibilancias o estertores, hipoventilación de ambas bases. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y aumento en frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.

 ABDOMEN:  Abdomen globoso por presencia de panículo adiposo, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, peristalsis normoactiva, no se palpan masas ni visceromegalias. No datos de irritación peritoneal.

 EXTREMIDADES  Extremidades simétricas, ictérica, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades, con sensibilidad conservada en todas sus modalidades, no edema periférico.

NEUROLÓGICO  Consciente, orientada en las tres esferas, cooperadora. Funciones mentales: juicio y memoria sin alteraciones. Nervios craneales íntegros. Función cerebelosa sin alteraciones.

Laboratorio:  Amilasa 1406  Lip 8119  BT 28.2  BD 14.3  BI 14.2  FA 168  TGO 322  TGP 248 GGT 132  DHL 305  Glu 88  Hb 12  Leu 7  EGO: Bilirrubinas 2 Urobil 4.

Estudios de Gabinete:  USG:

USG abdomen completo:  Datos en relación con Pancreatitis aguda, con presencia de líquido peripancreático adyacente.  Litiasis vesicular.  Esteatosis hepática.

Placa de Abdomen:  Aumento de la opacidad del abdomen con imágenes que sugieren la posibilidad de hepatomegalia y probable líquido en cavidad a correlacionar con datos clínicos.

DIAGNÓSTICOS:  Litiasis vesicular  Coledocolitiasis  Pancreatitis biliar  Balthazar C  Ranson (No se valoro).  Ascitis

Patología:  Colecistitis crónica litiasica.  Cálculos biliares pigmentados.

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA

Pancreatitis Biliar  40 % de los casos de Pancreatitis están asociados con Litiasis biliar.  Solo en el 25 % de los casos se relacionan con Coledocolitiasis.  Pero el 90 % excretan el lito entre los 10 primeros días del evento agudo. GargPK, TandonRK, et al. Is biliary microlithiasis a significant cause of idiopathic recurrent acute pancreatitis? A long-term follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:75.

Pancreatitis Biliar  Menos del 10% de los casos de Pancreatitis Biliar se tornan severas ( más de 3 criterios Ranson, APACHE 8 o más).  La esfinterotomía endoscópica debe realizarse dentro las primeras 72 hrs, esto disminuye la incidencia de sepsis biliar concomitante y disminuye la tasa de mortalidad de pancreatitis  Vege SS, Gardner TB, et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure: A case for revising the atlanta classification to include "moderately severe acute pancreatitis". Am J Gastroenterol 2009; 104:710

Pancreatitis Biliar  Cuando una Laparotomía se realiza ante una Pancreatitis de moderada a severa, debe realizarse colecistectomía y colangiografía transoperatoria, y coledocotomía, con colocación de sonda en T, sin embargo el páncreas no deberá tocarse. . Navaneethan, U, Vege, SS, Chari, ST, Baron, TH. Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis. Pancreas 2009; 38:867

Pancreatitis Biliar  La colecistectomía debe ser realizada en pacientes tan pronto el ataque agudo sea resuelto, la espera prolongada para la realización del procedimiento quirúrgico se relaciona en un 80% en la recurrencia de la pancreatitis. Yasuda, T, Ueda, T, et al. Treatment strategy against infection: clinical outcome of continuous regional arterial infusion, enteral nutrition, and surgery in severe acute pancreatitis. J Gastroenterol 2007; 42:681.

Pancreatitis Biliar  Si no existe riesgo para la vida en un ataque agudo de pancreatitis biliar la exploración de vías biliares, esfinteroplastía, o CPRE no están justificadas.  Todos los espacios pancreáticos deben ser abiertos en cirugía y no se deben remover restos de necrosis, se coloca sonda en T y se realiza la colecistectomía, más drenajes cerrados.  Los niveles de amilasa suelen ser mayores en la pancreatitis biliar, a diferencia de la lipasa en la pancreatitis alcohólica. Forsmark, CE, Baillie, J. AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022