Riesgo en Endoscopía y Consentimiento Informado Dr. Cristian Hernández Rocha Residente de Gastroenterología Julio 2010 Tutor: Dr. Manuel Álvarez

Riesgo en endoscopía

Definición de evento adverso Incidente inesperado que causa daño o lesión y está asociado al proceso asistencial y no a la condición o enfermedad preexistente del paciente. Pueden ser o no evitables Evento centinela Hecho no esperado que implica la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o cualquier otra variación en el proceso asistencial que pudiera producir un resultado adverso grave. Son de baja frecuencia pero por gravedad requieren un análisis profundo Joint Comission International 2007

Riesgos preprocedimiento en endoscopía Preparación tubo digestivo Ayuna por 6-8 horas. Mala preparación (↑ riesgo perforación) Daño mucoso por trauma directo. Trastornos Hidro-ELP e Hipovolemia. Sobrecarga de Sodio (P/Na). Reacciones vasovagales (hipovolemia) Anestesia tópica Alteración motora faríngea. Malestar faríngeo. Aspiración. Edema angioneurótico. Metahemoglobinemia aguda (benzocaina) Sedación Vía venosa: hematoma o flebitis Depresión respiratoria y/o Paro respiratorio. Rx anafiláctica o idiosincrática.

Complicaciones de procedimientos endoscópicos UC 2001 - 2006 Incidencia global de eventos adversos: 160 / 42.950 (0,37%) Mortalidad global: 7 / 42.950 (0,016%) EA Procedimientos diagnósticos: 53/39.339 (0,13%) EA Procedimientos terapéuticos: 107/3.611 (3%) García X., Biel F.,Castro F., Barrueto K., Cortés P., Rollán A.

Tipos de complicaciones 32% 29% 34% 4% Leve: no modifica plan (hipotensión, desaturación, agitación transitorios) Moderado: Hospitalización, procedimiento adicional, sangramiento + inyectoterapia Grave: cirugía, UCI o fallecimiento. Perforación o pancreatitis

Complicaciones EDA (Perforación) Epidemiología Rara en EDA diagnóstica Internacional 0,03% UC 0,01% (4/22.839) Mortalidad de la perforación: 25% 2ª a trauma directo Sitios con enfermedad Sitios ciegos Esófago (raro gástrico) Factores predisponentes Osteofitos Estenosis esofágicas Divertículo de Zenker Neoplasias Terapia endoscópica

Complicaciones EDA (Hemorragia) Hemorragia significativa es infrecuente Internacional 0,03 – 0,15% UC 0,026% (6/22.839) para EDA diagnóstica Aumenta en coagulopatía y en plaquetopenia (<20.000) AINEs y aspirina no aumentan el riesgo en EDA diagnóstica (Biopsia)

Complicaciones colonoscopía Aproximadamente 2700 colonoscopías/año (UC) Incidencia global de complicaciones Internacional 0,1 – 1,9% UC 0,3% Incidencia en colonoscopía con polipectomía Internacional 2,3% UC 2,88% Hemorragia y perforación

Política de Salud UC Basada en los Derechos de los Pacientes Recibir atención de salud sin discriminación Conocer al personal que lo atiende. Recibir información y orientación sobre el funcionamiento y servicios del establecimiento donde se atiende Formular felicitaciones, sugerencias o reclamos y recibir respuesta escrita Recibir atención de emergencia durante las 24 horas del día en cualquier Servicio de Urgencia Público Acceso a la información y resguardo de la confidencialidad de su ficha clínica Decidir libremente si acepta someterse como paciente a actividades de docencia e investigación médica Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que se le indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que le receten

Información del paciente Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que se le indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta El beneficiario tiene derecho a conocer su diagnóstico El médico debe explicarle, en un lenguage sencillo, en qué consiste éste y su evolución en caso de no ser tratado Si decide ser tratado, deberá conocer cuáles con las alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que éste podría ocasionarle Una vez que éste ha sido debidamente informado podrá otorgar su consentimiento para dar inicio al tratamiento.

Definición: Consentimiento informado Proceso de información y participación del paciente en la toma de decisiones junto a su médico tratante En casos que se exige por escrito: Acto mediante el cual el paciente o su representante, manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por escrito a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le han sido claramente propuestos, con información sobre los riesgos, beneficios y alternativas existentes La decisión es revocable por el mismo mecanismo en que se dejó la primera constancia

Consentimiento informado Corresponde a una actuación clínica más y no debe ser obviado por el médico (es parte de la relación médico-paciente) Tiene el mismo rango de importancia que otras actuaciones médicas En muchos países no sólo tiene un fundamento lógico y ético, sino también jurídico

Consideraciones del consentimiento Qué información se debiera entregar al paciente? Cuál es la información suficiente? Qué consiente o decide el paciente? Excepciones válidas

¿Qué información se debe entregar al paciente? La naturaleza de la dolencia o enfermedad El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al paciente Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones Los procedimientos o intervenciones alternativos si los hubiere Nombre y firma del profesional que realizara el procedimiento Nombre y firma del paciente o su representante Los motivos de rechazo por parte del paciente cuando corresponda

¿Qué consiente el paciente? La información y el consentimiento verbal son una norma general, pero hay procedimientos que exigen un consentimiento escrito Intervenciones quirúrgicas Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos Sedación moderada, profunda o anestesia Endoscopías Procedimientos que supongan un riesgo o inconvenientes de notoria repercusión: Terapias ionizantes Transfusiones Quimioterapias Drogas y medicamentos experimentales

¿Quién? La responsabilidad de obtener el CI por escrito para un procedimiento o cirugía será el médico a cargo del procedimiento o cirugía que se consiente, pudiendo delegar este proceso en otro miembro de su equipo aunque, siempre será el firmante de dicho documento el responsable último

¿Cómo? Buscar la mejor oportunidad para su obtención Dar primero la información verbal oportuna y adecuada Dar tiempo al paciente de valorar y consultar sus dudas Permitir que el documento se firme en una ocación posterior siempre previa a la realización del procedimiento o intervención

Excepciones para el consentimiento informado Emergencia Consentimiento implícito Situaciones que amenazan la vida o donde la intervención médica es necesaria para aliviar el dolor y sufrimiento Debe ser documentado en el registro médico Privilegio terapéutico No dar información cuando se estima que ésta dañará al paciente No está determinado el grado de información que provoca daño Estudios indican que los pacientes no evitan procedimientos o rechazan tratamiento con la información Es raro tener que invocar esta situación en endoscopía

Excepciones para el consentimiento informado Renuncia al consentimiento informado Es un derecho legalmente reconocido Se debe tener certeza que el paciente reconoce y entiende sus derechos Debe quedar documentación de este hecho Mandato legal

Otros problemas Pacientes no competentes Retiro del consentimiento Ancianos, efectos del alcohol o drogas o deterioro intelectual Información escrita antes del procedimiento podría ayudar a un mejor consentimiento informado Esto no es un impedimento para el proceso de consentimiento informado El endoscopista tiene la obligación de obtener consentimiento informado de familiares, cuidadores Menores de edad: menores de 14 años firman el consentimiento sus padres o tutor; entre 14 y 18 firman ambos. En caso de rechazo del menor prima el consentimiento de los padres Retiro del consentimiento Pacientes no sedados pueden retirar su consentimiento en cualquier momento Pacientes con sedación también pueden retirar el consentimiento (no hay claridad sobre este punto)

Endoscopía de acceso abierto Indicación por un médico distinto a quien realiza el procedimiento. El solicitante debe: El motivo de la indicación Las alternativas a la endoscopía solicitada Las ventajas e inconvenientes de la técnica que justifican su elección Las características generales de la exploración Las posibles complicaciones de ésta El médico que indica el procedimiento debería ser quien facilite el documento de consentimiento de la unidad de endoscopía

Consentimiento informado UC

Declaración de ingreso Red de Salud UC

Consentimiento informado EDA

Consentimiento informado EDA

Consentimiento informado colonoscopía

Consentimiento informado colonoscopía

Conclusiones Los eventos adversos en endoscopía son eventos medibles y muchas veces prevenibles. Deben ser conocidos por quienes solicitan o realizan estos procedimientos El consentimiento informado es parte integral de todo actuar médico (incluyendo los procedimientos endoscópicos) El CI debe incluir todos los elementos que permitan al paciente una decisión libre, voluntaria, expresa e informada El fin último de este proceso es el respeto por la dignidad del paciente, buscando su beneficio, sin descuidar el principio de autonomía Si bien se han perfeccionado los instrumentos de información para el paciente, aún falta por mejorar

Bibliografía J. L. Vasquez – Iglesias. Endoscopía digestiva. Diagnóstica y terapéutica. 1ª edición. Editorial Médica Panamericana Informed consent for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2007 Aug;66(2):213-8.

Fin