H IPERGLUCEMIAS Inés González Leonor López de Dicastillo Luis Palazuelos

Enf. Agudas: Infecciones Quemaduras Hemorragias GI IAM Pancreatitis Traumatismos Glu Enf. Crónicas: Insuf. Renal Alcoholismo. Endocrinopatias Fármacos: Diuréticos Corticoides Simpaticomiméticos Amiodarona Antg. Calcio Tratamientos: Hemodialisis Dialisis peritoneal Nutrición enteral Postpandrial

Caso clínico: Mujer de 58 años de edad, residente en Santander, vive con su marido. Alergia a la codeína. No habitos tóxicos. H.T.A. Hipercolesterolemia. Obesidad( I.M.C: 35). Sin tratamientos.

La paciente viene para los resultados de una analítica debido a su hipercolesterolemia y en la misma se reflejan los siguientes valores: –Glu: 128 mg/dl ( mg/dl) –Urea: 40(10-50 mg/dl) –Creatinina: 1(0.55-0,96 mg/dl) –Colesterol T: 258( mg/dl) –TG: 137(0-200 mg/dl) –GOT: 21(0-40 U/L) –GPT: 36(0-40 U/L) Análisis de orina era normal (E/S)

DIAGNÓSTICO  Glucemia al azar > o = 200 mgr/dl +sínt. de diabetes (poliuria, polidipsia o perdida de peso inexplicable).  Glucemia en ayunas (de al menos 8 horas) > o = 126 mgr/dl.  Glucemias > 200 mgr/dl a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa de 75 mg de glucosa.

Analítica 13 días después: –Glucemia: 116 mg/dl –Hb1c: 5,9%(4,1-6,1%) Glucemia en ayunas (de al menos 8 horas) > o = 126 mgr/dl. Glucemia ( mg/dl)

DIAGNÓSTICO: Glucemia basal alterada (GBA): –Glucemia basal: ADA= mgr/dl OMS= mgr/dl Intolerancia a la glucosa (ITG): –Pacientes con niveles de mgr/dl 2 horas después de la sobrecarga oral de glu.

ITG GBA Riesgo cardiovascular Modificaciones del estilo de vida ( dieta, ejercicio y control del peso) Metformina y acarbosa

Sobrecarga oral de glucosa (75mg): (4 meses después) Glucemia basal: 114 mg/dl (70-110) Glucemia a los 120 min: 244mg/dl (>200mg/dl criterio de dto de diabetes)

DIAGNÓSTICO PRECOZ Cada 3 años en mayores de 45 años. Anualmente y cualquier edad en población de riesgo: Antecedentes familiares de 1º grado. Dto previo de ITG o GBA. Etnias de alto riesgo. Antecedentes personales de enf. cardiovascular. Otros marcadores de resistencia a insulina (dislipemias, obesidad, sedentarismo, HTA, Sd. de ovario poliquístico o acantosis nigrans).

¿QUÉ HACER CON UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE DM? 1. Valoración integral del paciente: Descartar DM tipo I o secundarias (anti GAD) Preguntar por antecedentes familiares de DM y enf. Cardiovascular. Valoración de factores de riesgo (tabaco, HTA, obesidad y dislipemias) Grado evolutivo de la diabetes ( complicaciones crónicas). Toma de medicamentos. Conocimientos del paciente sobre la enf. y el tto. 2. Fijación de objetivos iniciales de control y acuerdo con el paciente. 3. Control de los factores de riesgo.

1.Valoración integral del paciente: 1.Paciente que debuta a los 59 años de edad y con diagnostico de obesidad. 2.No antecedentes familiares de DM ni dislipemias, sí de HTA y obesidad, y cabe destacar la muerte de su abuelo a edad temprano por IAM. 3.Factores de riesgo: –No habitos tóxicos. –Dislipemias. –Obesidad (IMC: 35). –HTA. 4.Grado evolutivo de la diabetes: –Interconsulta a oftalmología, que nos indica que no hay patología retiniana. – Valoramos la función renal a través de la analítica, los niveles de creatinina y urea era normal. –Exploración (más adelante). 5.No toma fármacos. 6.Conocimientos sobre la enfermedad.

2.OBJETIVOS A ALCANZAR: Objetivosde control HbA1c (%)<7 Glucemia basal y prepandrial Glucemia postpandrial<180 Colesterol total (mg/dl)<185 LDL (mg/dl)<100 HDL ( mg/dl)>40 Triglicéridos (mg/dl)<150 Presión arterial (mmhg)130/80 Peso (IMC=Kg/m2)IMC<27 Cintura102H; <88 M Consumo de tabacono

3. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES: HTA: –< 130/80mmhg < 140/90 mmhg Cambios de estilo de vida >/= 140/90mmhgDiuréticos, B- bloqueantes, IECAS, ARA II HIPERLIPEMIAS: -LDL <100MG/DL -TG <350mg/dl Medidas higienico dietéticas. Estatinas Fibratos TABAQUISMO: OBESIDAD: Advertir de los riesgos e incidir en su abandono. Instaurar una dieta hipocalórica y realizar ejercicio de forma regular

3.Control de los factores riesgo cardiovascular: a)T.A y obesidad: La paciente llega a la consulta el 26/12/2001 (53años), con una hoja de registro de TA que le hace su hija enfermera, donde la presión diastólica no baja de 90, llegando a valores de 170/120. –Se le mide la TA: 155/100 –Se le mide y pesa: IMC: 34

b)Hipercolesterolemia: Hasta el momento, la paciente no seguía tratamiento farmacológico,pero en su última analítica tras obtenerse un valor de colesterol de 258 mg/dl,se le añade sinvastatina (10mg), para control del colesterol.

Visitas de seguimientos:

Sint. Hiperglucemia. Sint. hipoglucemia. Sint. Complicaciones. Cumplimiento dietas y ejercicio. Cumplimiento terapéutico. Consumo de alcohol y tabaco. Autoanálisis de sangre. Intervenciones educativas. Peso y TA. Exploración de pies. Fondo de ojo. Glucemia capilar. Hemoglobina glicoxilada. Perfil lipídico. Creatinina. Albuminuria. ECG. Vacunación gripe. Inicio 3 meses 6 meses Anual Polidipsia. Poliuria. Polifagia. Disminución del peso. Agudeza visual. Dolor torácico con el esfuerzo y en reposo. Claudicación intermitente. Alt. Ritmo intestinal. Impotencia. Parestesias, dolores o calambres en ee.

Sint. Hiperglucemia. Sint. hipoglucemia. Sint. Complicaciones. Cumplimiento dietas y ejercicio. Cumplimiento terapéutico. Consumo de alcohol y tabaco. Autoanálisis de sangre. Intervenciones educativas. Peso y TA. Exploración de pies. Fondo de ojo. Glucemia capilar. Hemoglobina glicoxidada. Perfil lipídico. Creatinina. Albuminuria. ECG. Vacunación gripe. Inicio 3 meses 6 meses Anual

Sint. Hiperglucemia. Sint. hipoglucemia. Sint. Complicaciones. Cumplimiento dietas y ejercicio. Cumplimiento terapéutico. Consumo de alcohol y tabaco. Autoanálisis de sangre. Intervenciones educativas. Peso y TA. Exploración de pies. Fondo de ojo. Glucemia capilar. Hemoglobina glicoxidada. Perfil lipídico. Creatinina. Albuminuria. ECG. Vacunación gripe. Inicio 3 meses 6 meses Anual

Sint. Hiperglucemia. Sint. hipoglucemia. Sint. Complicaciones. Cumplimiento dietas y ejercicio. Cumplimiento terapéutico. Consumo de alcohol y tabaco. Autoanálisis de sangre. Intervenciones educativas. Peso y TA. Exploración de pies. Fondo de ojo. Glucemia capilar. Hemoglobina glicoxidada. Perfil lipídico. Creatinina. Albuminuria. ECG. Vacunación gripe. Inicio 3 meses 6 meses Anual

INTERVENCIÓN TERAPEUTICA: Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapeutico. Terapia no farmacológica Monoterapia agentes orales Terapia oral combinada Insulina nocturana +/- agentes orales Insulina2-4/día

INTERVENCIÓN TERAPEUTICA: Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapéutico. Terapia no farmacológica Monoterapia agentes orales Terapia oral combinada Insulina nocturna +/- agentes orales Insulina monoterapia

Terapia no farmacológica: Dieta: –Cantidad de calorías individualizadas. –Consumo moderado del alcohol. –Grasas <del 30 % de las calorías (<10% ác.sat). Actividad física: –Individualiza. –Considerar riesgos. –Intensidad ligera o moderada 30 min/3 veces/ sem.

Nuestra paciente es controlada con MHD con dieta saludable y ejercicio. Sin la necesidad de fármacos adicionales. En la última analítica: (21/03/2007) –Glu: 102mg/dl –HbA1C: 5,5% –Colesterol: 258 mg/dl –HDL: 43 mg/dl –LDL-C: 193 mg/dl –TG: 111 mg/dl –La función renal esta dentro de los valores de normalidad de urea, cretinina y no hay hemoglobinuria. Peso: 69,7 kg y talla: 1,51 m ( IMC: 30,5). T.A: contolada CASO:

INTERVENCIÓN TERAPEUTICA: Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapéutico. Terapia no farmacológica Monoterapia agentes orales Terapia oral combinada Insulina nocturna +/- agentes orales Insulina monoterapia

Fármacos orales: Estimulan la secreción de insulina: –Sulfunilureas. –Secretagogos de acción rápida ( Glinidas). Disminuyen la resistencia a la insulina: –Biguanidas (Metformina). –Glitazonas. Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: –Inhibidores de la α-glucosidasas (Acarbosa y Miglitol).

Sulfunilureas. Secretagogos de acción rápida ( Glinidas). Biguanidas (Metformina). Glitazonas. Inhibidores de la α-glucosidasas

Fármacos orales: Dieta + ejercicio Mal control Obesidad sino MetforminaSulfunil ureas Segretagogos rápidos (-) alfa-glucisidasa Añadir: Metformina (-) alfa-glucosidasa Farmacos orales + insulina nocturna nocturna + sulfunil ureas Segretagogos (-) alfa-glucosidasa Metformina + insulina nocturna Metformina + multiples dosis de insulina Insulina como monoterapia

INTERVENCIÓN TERAPEUTICA: Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapéutico. Terapia no farmacológica Monoterapia agentes orales Terapia oral combinada Insulina nocturna +/- agentes orales Insulina monoterapia

Tipos de insulinas: IniciopicoduraciónNombre comercial Ultrarápida15 min45 min5h Lispro (humalog pen®) Aspart ( Novorrapid Flexpen®) Rápida30 min3 h6h Regular(Actrapid innolet®) Intermedia1-2 h4-8 h16-24 h NPH ( Insulatard NPH flexpen e innt®, Humulina NPH pen®) Prolongada4 h10-16 h28 h En desuso Ultralenta1h1-24 h24 h Glargina ( Lantus optiset®)

¿Cuándo uso insulina? Criterios de insulinización en DMII: 1.Contraindicados para el uso de farmacos orales. 2.Control metabolico deficiente (HbA1c>8%) a pesar de dosis plenas de farmacos orales. 3.Perdida de peso no explicable por dieta hipocalórica, perisistencia de sintomas cardinales o cetonuria. 4.Embarazo o lactancia. 5.De forma transitoria en casos de descompensación hiperglucémica aguda, enf. Febril intercurrente, tto con corticoides, IAM o traumatismo grave.

a)Tratamiento oral + insulina intermedia (NPH) nocturna o lenta. b)Insulina en monodosis (NPH): a)Desayuno b)La cena INSULINA:

INYECCIÓN DE INSULINA: CONTROL DE LA GLUCEMIA: