HTA, Cardiopatía Isquémica,

Presentación del tema: "HTA, Cardiopatía Isquémica,"— Transcripción de la presentación:

1 HTA, Cardiopatía Isquémica,
Caso Clínico 5 , HTA, Cardiopatía Isquémica, y Stent Es frecuente la asociación entre una HTA y la cardiopatía isquémica, pero pocas veces se logra ver una evolución tan dramática, a la par que favorable, como la que se documenta en este caso. Domingo García Rivas – C.S. Fingoi – Lugo Isidro López Rodríguez – C.S. Begonte (Lugo)

2 Caso Clínico 5: Anamnesis-1
, Hombre 49 años Profesión: Sin actividad laboral fija Estado civil: Soltero Vive con familia directa Nivel socioeconómico: Bajo Nivel cultural: Muy bajo Hábitat: Rural Nuestro paciente es un varón joven, sin actividad profesional reconocida, que ayuda a los vecinos en sus tareas de agricultura, y cuya formación cultural es muy baja. El nivel socio-económico del grupo familiar en el que se desenvuelve es medio, pero acostumbra a llevar una especie de vida paralela, con auto-administración de sus recursos y su tiempo, por lo que se refleja un nivel socio-económico bajo.

3 Caso Clínico 5: Anamnesis-2
, Dislipemia mixta Urolitiasis Fumador habitual Consumo moderado de alcohol Sobrepeso Asma Intrínseca Bronquiectasias en PD Poliposis Nasal Tiroiditis de Hashimoto Antecedentes personales Destaca en nuestro paciente que es fumador. Aparte de eso, llama la atención la elevada comorbilidad que presenta, en particular en el área neumológica, pero también con claros factores de riesgo CV, que aportarán, sin duda alguna, su carga negativa en el desarrollo de conjunto que se irá reflejando.

4 Caso Clínico 5: Anamnesis-3
, Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 89 años, por EPOC No constan otros antecedentes familiares de interés Sus antecedentes familiares carecen de interés desde el punto de vista cardiovascular. Podríamos estar ante un caso de neumopatía familiar, o similar, como podría ser el caso de un déficit de 1-AT, pero no es el caso que nos ocupa. Por lo demás, no tenemos elementos de apoyo para una gradación de su riesgo CV en base a sus antecedentes familiares.

5 Caso Clínico 5: Anamnesis-4
, Hábito físico: Sedentario Dieta: Rica en grasas saturadas: Lácteos, conservas, ... Hábitos tóxicos: Fumador de 40 cigs/día, desde los 24 años Bebedor actual de 30 grs de alcohol/día Como habíamos adelantado, estamos ante un fumador habitual, de un elevado consumo de tabaco, y con una larga trayectoria adictiva. Aparte de ello, consume alcohol en cantidades importantes, y sigue una dieta poco recomendable desde el punto de vista de la ECV. Por si todo esto fuera poco, en sus hábitos de vida, contamos con que no realiza ejercicio físico alguno, con arreglo a un esquema de mínima actividad física recomendable.

6 Caso Clínico 5: Evolución-1999
49 años de edad: IMC: 28 kg/m2 Cifras de PA: /98 Glucemia: 96 mg/dl Triglicéridos: 393 mg/dl Colesterol total: 315 mg/dl c-LDL: 188 mg/dl c-HDL: 48 mg/dl En el momento de una primera valoración de su riesgo CV global, nos encontramos con unas cifras constitutivas de HTA grado 3 (OMS/ISH). A ello hay que añadir un desfavorable perfil lipídico, en el contexto de una dislipemia mixta, pero con la destacada elevación del cLDL, que le hace tributario de un programa de intervención específico y dirigido a reducir su riesgo CV.

7 Caso Clínico 5: Evolución-1b 1999
La razón de su consulta es que desde hace 8 días presenta episodios aislados de dolor precordial, de 7”-8” de duración, de carácter opresivo, que se irradia a cuello, y que se acompaña de dolor en antebrazos. Dicha situación se repite en situaciones de esfuerzo físico. No presenta clínica vaso-vagal acompañante. No aparece disnea, ni taquicardia. A este paciente se le había visto en la consulta, por primera vez, debido a la clínica que refería, constitutiva de un síndrome coronario isquémico, cuyo primer diagnóstico se establece como angor de esfuerzo, de grado II según la Asociación Canadiense de Cardiología. Dicho trastorno, aparte de la intervención que documentaremos, es tributario de estudio y estratificación adicional, por lo que procede envío a nivel secundario. Hipótesis diagnóstica: ANGOR DE ESFUERZO (grado II de la CCSAC)

8 Caso Clínico 5: Evolución-1c 1999
E.C.G.: Datos de sobrecarga ventricular izquierda, sin otras alteraciones. BRDHH Aún cuando la normalidad del ECG en un momento en el que no hay clínica es la norma, es una exploración básica, que era insoslayable en este caso. Las anomalías encontradas no parecen sino una consecuencia de las elevadas cifras de PA que se le han registrado, en tanto que el BRDHH podría obedecer a su trastorno isquémico, u otras razones.

9 Caso Clínico 5: Alto Riesgo Cardiovascular NO APLICABLE ,   
20-40%: TG >180 mg/dl Edad  Proximidad categoría superior PAS >160 Tabaquismo Según la representación de los diferentes factores de riesgo que el paciente presenta, en las tablas de RCV de las Sociedades Europeas, tendría un RCV alto, es decir, entre el 20 y el 40% a los 10 años. No obstante, en este caso, se da la circunstancia de que ya tiene un trastorno clínico asociado, implicando la afectación de un órgano diana, en este caso el corazón. Por tal motivo, ya tendríamos que hablar de una prevención secundaria, y por lo tanto ya no serían de aplicación las tablas indicadas, toda vez que el riesgo de este paciente es claramente superior al que obtenemos de su ubicación en las mismas, y porque dicha herramienta es para calcular el riesgo de un evento coronario... ¡antes de que se presente! (prevención primaria).

10 Se envía el paciente a consulta del cardiólogo de cupo
Caso Clínico 5: Pauta a seguir , Tto anti-hipertensivo: Se optó por una asociación de Telmisartán + Nebivolol Ejercicio físico: Caminar 4 kms/día, todos los días, 25 Kms/semana Medidas higiénico-dietéticas: Reducir consumo de grasas saturadas, bajar peso, reducir ingesta etílica, eliminar el consumo de tabaco Estatina: Se le indicó Simvastatina, 20mg/día Antiagregación: Ác. Acetilsalicílico, 100 mg/día A la luz de las evidencias disponibles actualmente, parece lógico intervenir del modo que aquí se describe, con 3 grandes pilares de indicación farmacológica ya de partida: Tratamiento antihipertensivo, tratamiento anti-hipercolesterolemiante, y antiagregación. Se podría discutir, y mucho, sobre los grupos terapéuticos más indicados en unos y otros apartados, pero parece menos ilustrativo que diseñar una estrategia de actuación tipo. También es discutible, y con mucho más criterio, si procede el envío del paciente de un modo urgente o, como en este caso, de modo preferente y a la consulta del cardiólogo de cupo. Tratándose de un angor inestable por definición (es su primer episodio), debería plantearse su envío a un Servicio de Urgencias. Dado que la situación clínica del paciente no indicaba gravedad se optó por la vía más diferida, una vez perfilada la estrategia de manejo ambulatorio del mismo. Se envía el paciente a consulta del cardiólogo de cupo Se solicita analítica, ECG

11 Caso Clínico 5: Evolución-3 meses
49 años de edad: IMC: 28 kg/m2 Cifras de PA: 136/88 Glucemia: 98 mg/dl Triglicéridos: 285 mg/dl Colesterol total: 175 mg/dl c-LDL: 81 mg/dl c-HDL: 37 mg/dl Vemos como el perfil de riesgo CV del paciente ha variado muy favorablemente, aunque presenta datos de una hipo--lipoproteinemia, lo que no resulta muy favorable en este contexto. Además, el paciente ha dejado de fumar, lo que aporta un beneficio adicional. En lo que no se ha tenido éxito es en el programa de ejercicio físico indicado.

12 Caso Clínico 5: Evolución-3 meses (b)
Tras el informe de su cardiólogo, como NORMAL, y después de varios episodios de angor, se insistió en la necesaria valoración y estratificación de este paciente. Se realizó prueba de esfuerzo. Posteriormente se llevó a cabo cateterismo. Vemos como se confirmaba la sospecha inicial de CI, y como finalmente motiva una intervención especializada. La implantación de un stent podría parecer que aporta una mayor seguridad en el manejo del paciente, pero no excluye que el médico de referencia le realice el seguimiento oportuno, con la óptica de que se trata de un caso de prevención secundaria, tributario de la misma actuación que un post-infartado. Diagnóstico final: ENFERMEDAD DE UN VASO Se le practicó ACTP, y se le implantó un STENT

13 Caso Clínico 5: Pauta a seguir
, Tto anti-hipertensivo: Atenolol, 50 mg/día Ejercicio físico: Caminar, según el nivel indicado Medidas higiénico-dietéticas: Reducir consumo de grasas saturadas, bajar peso, reducir ingesta etílica Estatina: Lovastatina, 40 mg/día Antiagregación: Ticlopidina + Ác. Acetilsalicílico Se refleja aquí la pauta a seguir para este paciente, que sin abandonar las grandes líneas de actuación ya diseñadas anteriormente, introduce variaciones farmacológicas por parte del nivel especializado. Como es lógico, y en el contexto del seguimiento ambulatorio al que hemos de someter al paciente, se sigue programando revisión de análisis y ECG (que seguía normal). Se programan: Analítica, ECG

14 Caso Clínico 5: Evolución-3 años (2002)
52 años de edad: Cifras de PA: 124/80 Glucemia: 99 mg/dl Triglicéridos: 423 mg/dl Colesterol total: 170 mg/dl c-LDL: 51.4 mg/dl c-HDL: 34 mg/dl Al cabo de 3 años, y con sucesivas adaptaciones terapéuticas, el paciente sigue estable, sin variaciones clínicas, y con un adecuado manejo de su riesgo CV, en los factores que resultan modificables. No obstante, el paciente sigue sin acogerse a un programa de ejercicio físico adecuado, y mantiene su IMC.

15 Marzo de 2002  IAM POSTERO-INFERIOR
Caso Clínico 5: Evolución-1 mes después 52 años de edad: Cifras de PA: 114/76 c-LDL: 97.6 mg/dl Triglicéridos: 162 mg/dl Colesterol total: 172 mg/dl cHDL: 42 mg/dl Hablábamos de una situación de adecuado manejo de riesgo CV, y vemos como ello no ha sido suficiente para evitar una complicación de la cardiopatía coronaria del paciente, algo inexorable. Ello nos ilustra como el correcto seguimiento de estos pacientes no es óbice para que sufran complicaciones CV mayores, como es este caso, aunque ello no debe servir para que el desánimo se asiente en nosotros y abandonemos la práctica asistencial correcta en el contexto de la prevención secundaria a la que veníamos aludiendo. Marzo de 2002  IAM POSTERO-INFERIOR