EL PROCESO DE LA DISPENSARIZACIÓN Médico de Familia del Policlínico “Plaza de la Revolución”. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Miembro Titular de la Sociedad cubana de Medicina Familiar. Miembro de la Comisión del Formulario Nacional y de la Cátedra de Medicina Familiar de la Escuela Nacional de Salud Pública. Profesor: Dr. Félix J. Sansó Soberats

INTRODUCCIÓN El proceso de dispensarización constituye, sin lugar a dudas, el eje de toda la actividad a desarrollar por el Equipo Básico de la Atención Primaria de Salud en Cuba. A partir de él se diseña y se desarrolla la estrategia de atención médica ambulatoria a las personas en la comunidad. Es un proceso complejo y su mejor o peor ejecución dependerá básicamente de la competencia del profesional que lo desarrolle. En este trabajo realiza una breve exposición de la evolución histórica de la dispensarización y se presentan algunos elementos conceptuales y metodológicos relacionados con este proceso; así como su alcance y contenido fundamental en la actualidad. De forma particular se abordan aspectos relacionados con la consulta de evaluación del estado de salud del paciente ambulatorio, se enuncian los elementos más generales que se vinculan con la dispensarización en situaciones especiales, y se esbozan aspectos relativos a la coordinación horizontal en la atención primaria.

ANTECEDENTES La Dispensarización SURGE EN LA UNIÓN DE REPÚBLICAS SOCIALISTAS SOVIÉTICAS. Fue concebida originalmente como "un método progresista que comprendía un conjunto de medidas asistenciales y de salud para proteger y fortalecer la salud y la capacidad de trabajo de la población".5 Era un procedimiento llevado a cabo por las instituciones ambulatorias (policlínicas) o dispensarios, de donde se derivó su actual denominación y estaba encaminado a la prevención. El término Dispensarización no tiene traducción al inglés y fue incorporado en el glosario médico cubano a partir del intercambio tecnológico que tuvo lugar entre la URSS y Cuba desde la década del 60.

ANTECEDENTES NO ESTABA DIRIGIDA A TODA LA POBLACIÓN, sino a personas pertenecientes a grupos vulnerables o de riesgo o enfermas. En la URSS se concebía brindar la atención dispensarizada mediante la realización de exámenes integrales a diferentes grupos poblacionales, entre los que estaban incluidos los niños, las embarazadas, los jóvenes en edad del servicio militar, los deportistas, los trabajadores vinculados a determinadas profesiones u oficios de riesgo, los veteranos de la Segunda Guerra Mundial, entre otros. Además incluían en el control periódico a los pacientes con determinadas afecciones crónicas (cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, gastrointestinales, etc.) que requerían una atención sistemática.

ANTECEDENTES Incluía un plan anual de consultas, medidas diagnósticas y de saneamiento PARA LOS PACIENTES DISPENSARIZADOS. Según las normas del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) en la URSS, las medidas para "sanear" a los enfermos dispensarizados consistían en métodos de fisioterapia, educación física, alimentación dietética y tratamientos en sanatorios y balnearios especialmente concebidos para este fin. Estas medidas estaban predeterminadas por el MINSAP y establecidas de manera uniforme para su aplicación en todo el país. Con el mismo principio se programaban un grupo de consultas y acciones dirigidas a brindar una atención integral a cada individuo dispensarizado con un enfoque preventivo y de rehabilitación.

ANTECEDENTES El periodo de tiempo destinado a la atención médica dispensarizada a las personas era variable. El tiempo de seguimiento a las personas enfermas, podía variar desde 1 año hasta toda la vida, en dependencia del tipo de enfermedad que padecieran. Los médicos tomaban las decisiones al respecto considerando una norma escrita por el MINSAP donde se establecían los plazos de la observación, el tratamiento y los factores que determinaban el alta del dispensario según el problema de salud que se tratara.

ANTECEDENTES COBERTURA INSUFICIENTE y variable de una República soviética a otra. La dispensarización era desarrollada por los médicos que brindaban atención en la comunidad. Así por ejemplo, un clínico atendía como promedio entre 150-170 enfermos, mientras que un ginecoobstetra o un cirujano atendía entre 100 y 120. A un enfermo bajo control dispensarizado le correspondían como promedio de 3 a 4 visitas al año, incluyendo 2 visitas al médico como mínimo. En 1980, el número total de personas dispensarizadas en la antigua URSS, presentaba variaciones importantes de una república a otra, y podía fluctuar desde 49,8 x 1000 habitantes en la de menor cobertura, hasta 168,9 x1000 habitantes en la república que exhibía el mejor índice (Rusia).

CONCEPTO La dispensarización es un proceso que consiste en la evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en su entorno familiar y/o social, con el propósito de influir en su mejora mediante la planificación y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello. La dispensarización en su desarrollo, ha sufrido un profundo perfeccionamiento a partir de las experiencias y avances de los servicios ambulatorios en nuestro país, y como resultado de la incorporación y cumplimiento por parte de nuestro sistema sanitario, de los principios y objetivos establecidos internacionalmente para alcanzar las metas planteadas por la Organización Mundial de la Salud. A partir de ello, el concepto ha sufrido variaciones importantes desde el original (presentado en la diapositiva No. ). En la Carpeta Metodológica de 1996 se concebía como: “un método de observación permanente y dinámica a individuos, familias y comunidad con el objetivo de controlar riesgos y daños a la salud individual y colectiva”. Por primera vez se considera como un proceso en el 2001.

FASES DEL PROCESO REGISTRO EVALUACIÓN INTERVENCIÓN SEGUIMIENTO Como se aprecia, esta definición lleva implícitos varios atributos esenciales que la caracterizan. Se registran los hallazgos y las acciones, se aplica una evaluación, se realizan intervenciones y supone un seguimiento de los individuos dispensarizados. Estor atributos constituyen las fases del proceso. De ninguna manera debe interpretarse que se desarrollan consecutivamente, el proceso puede iniciarse a partir de cualquiera de sus fases y luego desarrollar el resto.

REGISTRO FASES DEL PROCESO Se recogen en un <a href=“http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol15_6_99/mgi09699.htm”censo</a> las características sociodemográficas de todas y cada una de las personas que atiende el equipo de salud, agrupadas por familias. Estas características se refieren a la edad, sexo, color de piel, profesión, ocupación y escolaridad; así como también los factores de riesgo y enfermedades que padecen, las características higiénicas de sus viviendas y los factores socioeconómicos que influyen en su situación de salud. También incluye información sobre la constitución y funcionamiento familiar.

EVALUACIÓN FASES DEL PROCESO Esta fase contempla un examen integral de cada persona independientemente de su estado de salud, mediante procedimientos básicos de observación, exploración física e instrumental, interpretación y análisis de los resultados. Como característica distintiva, el proceso concibe desarrollar la evaluación abordando al individuo integralmente en su entorno familiar y social; esto significa que se realiza un análisis de la situación de salud de las personas y, atendiendo a su estado de salud, se les clasifica luego en diferentes categorías dispensariales, según se verá más adelante. La frecuencia de evaluaciones puede variar de una persona a otra e incluso dentro de un mismo sujeto, en dependencia del tipo de problema que se presente y su evolución en el tiempo.

INTERVENCIÓN FASES DEL PROCESO Esta fase prevé la planificación de las acciones y los recursos para la atención a las necesidades del individuo, influir en su educación, capacidad de auto evaluación y cuidado de su estado de salud mediante la orientación de medidas al individuo para promover su salud o prevenir daños y la aplicación de procedimientos y acciones educativas o terapéuticas en las cuales puede estar o no presente la prescripción de medicamentos.

SEGUIMIENTO FASES DEL PROCESO La dispensarización es un proceso continuo que al nivel individual solo se detiene con el fallecimiento de la persona. En la comunidad la fase de seguimiento es muy dinámica; el Equipo Básico de Salud realiza ajustes sistemáticos en la planificación de la atención y las intervenciones, en consideración a las constantes variaciones en el estado de salud de las personas que atiende. Estas variaciones están condicionadas, entre otros factores, por la respuesta a las medidas de intervención previamente aplicadas. El proceso concibe mantener el seguimiento a las personas aun cuando cambien de domicilio o centro laboral o de estudio.

PRINCIPIOS DEL PROCESO DE LA DISPENSARIZACIÓN (1) Profiláctico Dinámico Continuo Individualizado La dispensarización como proceso está sustentada sobre la base de principios que le aportan su carácter: Profiláctico: Concibe la planificación de acciones de promoción de salud y de prevención primaria, secundaria o terciaria. Dinámico: Está determinado por la permanente susceptibilidad de cambio de enfoque de atención a los sujetos dispensarizados de acuerdo con la variabilidad en su estado de salud. Continuo: Porque contempla su aplicación de forma ininterrumpida desde que se evalúa y registra al individuo. Individualizado: Porque concibe una estrategia de atención particular para cada individuo según sus características personales y el problema de salud que presente.

PRINCIPIOS DEL PROCESO DE LA DISPENSARIZACIÓN (2) Integral Universal Atención en equipo Integral: Aunque el enfoque de atención en la dispensarización parte del individuo, se extiende a la familia y alcanza a toda la comunidad, para identificar allí los factores que puedan atentar contra las personas individualmente o en grupos de ellos, atendiendo a sus hábitos y su desempeño en la sociedad. Implica el abordaje del individuo (no solo de la enfermedad) atendiendo a sus características biológicas, psicológicas y sociales, su interacción con la familia, otros individuos y su comunidad, así como en su medio laboral o escolar. Universal: Por el alcance global que implica abarcar la totalidad de la población atendida por el EBS, desde los recién nacidos hasta los ancianos, sin descuidar su relación con el entorno. Atención en equipo: Se refiere a la atención que brinda el EBS: Médico y Enfermera de Familia, en estrecha relación con el Grupo Básico de Trabajo (GBT) y los niveles secundario y terciario.

CLASIFICACION DE LAS PERSONAS CONSIDERANDO SU ESTADO DE SALUD GRUPO I: Aparentemente sanos. GRUPO II: En riesgo de Enfermar. GRUPO III: Enfermos. GRUPO IV: Deficientes o discapacitados. GRUPO V: No evaluados (al menos durante el último año) Grupo I: Personas que no manifiestan ninguna condición de riesgo individual o enfermedad y no se constatan, mediante el interrogatorio o la exploración, alteraciones que modifiquen ese criterio. (Con mucha frecuencia, se encuentran en este grupo a personas que no han sido adecuadamente evaluadas). Grupo II: Personas en las que se comprueba o refieren estar expuestas a alguna condición anormal que representa un riesgo potencial para su salud a mediano o a largo plazo. Aquí se incluyen también los riesgos en el medio escolar o laboral, entre otros. Grupo III: Incluye a todo individuo que padezca una enfermedad, incluye cualquier entidad nosológica de evolución crónica, infecciosa o no. Grupo IV: Se trata de personas que padecen alguna condición que implica una alteración temporal o definitiva de sus capacidades motoras, funcionales, sensoriales o síquicas. En este grupo obviamente se incluyen sujetos que padecen enfermedades en las que se presentan complicaciones y/o secuelas que determinan un estado de incapacidad variable. Grupo V: Es básicamente concebido a los efectos de la identificación de personas no evaluadas con el objetivo de planificar acciones que contribuyan a un mejor conocimiento de ese grupo poblacional y favorecer la mejora de su situación de salud.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS INDIVIDUO DISPENSARIZADO: Registrado en el consultorio. Evaluado integralmente y clasificado en algún grupo dispensarial. Evaluación actualizada, acorde con sus necesidades y características individuales. El propósito de la dispensarización es, en definitiva, contribuir a mejorar el estado de salud individual y consecuentemente el de la población. Se considerará que una persona está dispensarizada cuando haya cumplido los siguientes criterios: 1. Tener registrados en la historia de salud familiar e individual, los datos inherentes a su estado de salud. 2. Que se le haya practicado una evaluación integral por el EBS y como consecuencia esté clasificado en uno de los grupos de dispensarización establecidos. 3. En el último año el seguimiento se realizó con la periodicidad que se requiere, de acuerdo con sus características individuales.

RECOMENDACIONES GENERALES CONSIDERACIONES TEÓRICAS LA CONSULTA DE EVALUACIÓN (1) RECOMENDACIONES GENERALES 1. Este encuentro debe aprovecharse para orientar o reforzar hábitos y conductas que favorezcan un estilo de vida saludable. 2. No pierda tiempo durante la evaluación, PERO DEDIQUE EL TIEMPO NECESARIO AL PACIENTE QUE TIENE DELANTE y no trabaje nunca en función de los que ocupan la sala de espera. 4. Una mala consulta es generadora de otras que pudieran evitarse ofreciendo una primera consulta con calidad. Ahorrar demasiado tiempo en consulta puede llevarle a una mala práctica. 3. Para evaluar integralmente a sus pacientes, el EBS debe revisar previamente (o confeccionar en caso que no existan) las correspondientes historias clínicas individuales y de salud familiar. La evaluación de los sujetos debe sustentarse en una adecuada aplicación del Método clínico en Medicina Familiar. 4. Las evaluaciones del estado de salud individual pueden ser realizadas por los miembros del EBS o el GBT, tanto en consulta como en terreno. No obstante, una primera evaluación, con todo rigor, debe realizarse en el ámbito de la consulta.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS LA CONSULTA DE EVALUACIÓN (2) Cada paciente evaluado en el nivel primario (independientemente del motivo) debe ser objeto de una EVALUACIÓN INTEGRAL. Un acto médico de calidad está compuesto invariablemente por: una profunda entrevista médica y la exploración física. No se concibe que en Medicina Familiar se desaproveche el contacto con el paciente o su familia y no se exploren aquellas condiciones que puedan constituir riesgos para su salud y la manera de prevenirlas o minimizarlas. En la impresión diagnóstica deben reflejarse tanto los riesgos como los problemas de salud identificados y en concordancia con esto, la conducta a seguir debe tener el mismo enfoque.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS LA CONSULTA DE EVALUACIÓN (3) REGISTRE CON CALIDAD TODOS LOS HALLAZGOS DURANTE EL ACTO MÉDICO, TANTO EN CONSULTA COMO EN TERRENO Y CON EL PACIENTE DELANTE. Trabajar responsablemente con sus registros y velar por la necesaria continuidad en el seguimiento a eventos anteriores, le dará la confianza necesaria en que la información contenida en ellos es muy cercana a lo ocurrido y de manera gradual irá construyendo verdaderas historias sobre la salud de las personas que atiende. De lo contrario, si el profesional se acostumbra a registrar aspectos inferidos o diferidos durante el examen como que fueron constatados, perderá la confianza en sus propios instrumentos e irá percibiendo el trabajo de registro como burocrático sin sentido. En la actividad de terreno, es también muy importante portar las historias clínicas y trabajar con ellas durante la visita. Con toda seguridad, se condiciona una mayor calidad en la evaluación y con ello se mostrará un comportamiento más profesional.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS LA CONSULTA DE EVALUACIÓN (4) ASPECTOS QUE CONTRIBUYEN A REGULAR LA ASISTENCIA DE SUS PACIENTES A CONSULTA Establezca plazos lógicos para el cumplimiento de los tratamientos que impone; téngalos en cuenta al planificar el seguimiento. Considere las buenas prácticas de la prescripción de medicamentos para el desarrollo de su consulta. No prescriba medicamentos a pacientes que no ha evaluado adecuadamente. Utilice el certificado para la prescripción de medicamentos controlados para regular la asistencia de sus pacientes a consulta. El programa nacional de medicamentos le permite prescribir medicamentos a estos pacientes por periodos que van desde un mes hasta un año. Prescriba exactamente por el tiempo en que desea volver a evaluar a su paciente, él volverá tan pronto se le esté terminando el medicamento. Evite las prescripciones por periodos de un año: con ello se pierde la oportunidad de conocer adecuadamente la evolución de su paciente durante ese tiempo.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS LA CONSULTA DE EVALUACIÓN (5) CONCERTE SIEMPRE CON SUS PACIENTES EL MOMENTO DEL PRÓXIMO ENCUENTRO Cada persona evaluada EN LA COMUNIDAD tendrá necesariamente un seguimiento, por lo que al finalizar cada encuentro se debe convenir con ella la fecha en la que debe acudir a consulta nuevamente o en qué momento va a ser visitada en su hogar por algún miembro del EBS o el GBT. El resultado de este convenio debe reflejarse en la tarjeta de planificación integral de acciones de salud y especificarse con claridad en la historia clínica al final de la conducta; deben evitarse inscripciones como: "reconsulta cada 3 meses" o "seguimiento según lo establecido". Es preferible que explícitamente se refleje el momento en que será evaluado nuevamente. Para planificar el seguimiento se recomienda seguir una estrategia basada en el enfoque de riesgo y partiendo de la mejor evidencia científica disponible. Para ello, se debe contemplar la estratificación del grupo, en personas con riesgo alto o bajo de acuerdo con la evaluación integral realizada. También puede considerar la <a href=“http://aps.sld.cu/bvs/materiales/carpeta/dispensarizacion.pdf”>FRECUENCIA MÍNIMA</a> de evaluaciones a las personas, según el grupo dispensarial al que pertenecen, que propone la Carpeta Metodológica del MINSAP a partir del criterio de expertos.

LA DISPENSARIZACIÓN EN LAS ENFERMEDADES AGUDAS Y EVENTOS DE CORTA DURACIÓN Las enfermedades agudas y de corta duración deben considerarse procesos intercurrentes y como tal deberán someterse a un control y seguimiento diferente de acuerdo con las exigencias del problema de salud y las características del individuo que la padece. Estas afecciones, si bien presentan una baja gravedad y mortalidad asociadas, constituyen las de mayor incidencia en la población y representan un serio problema de invalidez temporal. En estos casos deberá brindarse una asistencia regular en intervalos relativamente cortos (cada 2 ó 3 días, según el criterio del equipo), con el objetivo de conocer su evolución y evitar la aparición de complicaciones. En este sentido el proceso de dispensarización tiene un enfoque diferente atendiendo al menor tiempo de duración, que requiere de acciones rápidas que tengan un efecto inmediato sobre los problemas. Es importante destacar que estas enfermedades agudas, no necesariamente van a modificar el grupo de dispensarización en el que se encuentra el paciente, pues si bien en ese momento es considerado enfermo, esta condición debe persistir por muy poco tiempo y, pasado el mismo, no debe modificarse su estado de salud de base.

LA DISPENSARIZACIÓN EN CENTROS DE LA COMUNIDAD En centros de trabajo. En escuelas o Círculos Infantiles. En centros turísticos. En los centros de producción las actividades de atención a la salud de los trabajadores exigen tener en cuenta, además de los aspectos básicos de toda la dispensarización, los riesgos a los que se exponen los trabajadores desde el punto de vista del proceso industrial de la rama a la que pertenece (química, mecánica, biológica, radiaciones, etc.). La planificación, evaluación y ejecución de las acciones sanitarias se adecuarán a esas condiciones en cada centro de trabajo. En el caso de los centros educacionales se observan características muy especiales, pues en ellos la atención va dirigida a 2 grupos de individuos: los trabajadores y los educandos. Esta situación requiere organizar diferenciadamente las actividades de atención de ambos grupos. En las instalaciones turísticas, el trabajo que realiza el equipo de salud adquiere una connotación muy particular. Las características higiénico sanitarias de este tipo de instalación son complejas, donde los riesgos se incrmentan a partir de la coexistencia en un mismo espacio de personas provenientes de diferentes regiones del país o del mundo, y por la propia diversidad de los servicios que se ofrecen. La labor fundamental del EBS ubicado en cualquiera de estos espacios de la comunidad, debe estar encaminada al control epidemiológico en la instalación. Es la transformación de ser un ente pasivo a la espera del problema a resolver, en uno que pesquise activamente los diferentes daños y riesgos que constantemente se pueden presentar.

LA COORDINACIÓN HORIZONTAL EN EL CUMPLIMIENTO DE LA DISPENSARIZACIÓN Atención terciaria Atención secundaria CMF C.Trabajo CMF C.Infantil CMF Comunidad CMF Escuela V E R T I C A L HORIZONTAL La coordinación horizontal, es el proceso mediante el cual se interrelacionan dentro del territorio nacional, los EBS ubicados en los diferentes centros de la comunidad. Esta interrelación se expresa a través de la comunicación estrecha que debe existir entre ellos cada vez que se realice una evaluación a un paciente en común, y para la cual se utiliza el modelo para la transferencia de pacientes. Una vez evaluado un paciente en cualquiera de los centros educacionales o de trabajo donde exista un consultorio médico, se debe emitir un dictamen donde se reflejen los datos positivos encontrados y la impresión final resultado de la evaluación. Esta comunicación se enviará con el propio paciente, dirigida a su Médico de Familia. De esta forma el EBS de la comunidad tendrá conocimiento sobre el resultado de la evaluación realizada y en consecuencia, le programará el seguimiento. En caso de considerarse necesario, este proceso también podrá realizarse a la inversa, es decir, desde el consultorio del Médico de Familia de la comunidad hacia los consultorios en los diferentes centros de trabajo o estudio. Este proceder debe mejorar el cumplimiento del proceso de dispensarización en todos los consultorios de la APS, además del fortalecimiento que entraña para el propio SNS.

CONSIDERACIONES FINALES La potencial riqueza en variantes de seguimiento que posee la dispensarización y la posibilidad de su desarrollo, dependen básicamente de la motivación, organización y capacidad del EBS para implementarlo. Al desarrollar el proceso de la dispensarización, el Equipo Básico de Salud el Grupo Básico de Trabajo, pueden intervenir de forma muy dinámica y organizada en la evaluación y seguimiento de todos los individuos de la comunidad atendida, con el propósito de mantener, alcanzar o recuperar su salud. Debe quedar claro que la dispensarización es un proceso continuo y el solo hecho de realizar una evaluación puntual de un individuo, o su registro en la historia de salud familiar u otra lista de personas con diferentes condiciones, no significa que ya esté dispensarizado, más bien indica que se ha iniciado el proceso. En síntesis, la dispensarización se basa esencialmente en el desarrollo de un enfoque de riesgo en el que el seguimiento de cada persona es considerado de acuerdo con sus características individuales y los problemas que de forma integral pueden afectar su salud. No existe por tanto, una norma rígida o esquema para aplicarla.

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