Manejo de la Congestión en Insuficiencia Cardíaca Descompensada Dr. Miguel Gonzalez, MTSAC, FACC Jefe de Unidad Coronaria Sanatorio Finochietto

En esta disertación no presento un potencial conflicto de interés

Insuficiencia Cardíaca Descompensada IC “terminal” Progresión IC Crónica IC de “novo” Los síndromes de ICD (o aguda) se definen como un Cambio gradual o rápido en los síntomas y signos de IC que resultan en la necesidad de terapia urgente; o por el comienzo rápido de signos y síntomas secundario a una anormalidad en la función cardíaca, con o sin cardiopatía, disfunción sistólica o diastólica, anormalidades en el ritmo, o discordancia entre pre y post-carga, que implica alto riesgo y requiere tratamiento urgente

Distribución de FEVI en pacientes Internados con Diagnóstico de IC 4 FEVI Documentada previa o durante la hospitalización 0- 5 6- 10 11- 15 16- 20 21- 25 26- 30 31- 35 36- 40 41- 45 46- 50 51- 55 56- 60 61- 65 66- 70 71- 75 76- 80 81- 85 86- 90 91- 95 96- 100 Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (%)

“ Sentirse mejor, Vivir más” Mejorar los Síntomas - En forma aguda relacionados con Presión Capilar elevada Sin causar Hipotensión arterial, Disfunción renal, Daño miocárdico o Arritmias Mejorar el Pronóstico - Disminuir Tiempos de Internación y Readmisiones - Progresión de la Disfunción Ventricular - Mejorar la Sobrevida

Congestión Hemodinámica – Congestión Clínica ↑ Presión capilar con síntomas ↑ Presión capilar con signos clínicos ↑ Presión capilar en reposo sin clínica ↑ Presión capilar solo con stress o ejercicio

Congestión Hemodinámica antes que la Congestión Clínica Cambio de Presión Hospitalización Cambio % VD/AP FC Adamson P et Al. JACC 2003; 41

BNP previo a Descompensación Media de días previo a la descompensación Taub P at Al. J Cardiac Fail 2009; 15

Relación riñón-corazón en el agudo Descompensación = Progresión Daño1°. Estructural Daño 2°. Tratamiento Riñón Descompensación Función ventricular Corazón Relación riñón-corazón en el agudo Tiempo Adamson P et Al. J Am Coll Cardiol 2003; 41

2 Minutos!! CONGESTION A B 77 % HIPOPERFUSION L C 21 % SI SI Ortopnea - Edemas - Ascitis Ingurgitación yugular - Rales CONGESTION SI NO Hipotensión arterial Frialdad piel Oliguria Alteración Sensorio Acidosis metabólica NO A B 77 % HIPOPERFUSION L SI C 21 %

Más del 50% de los pacientes tienen mal manejo del peso durante la internación 35 33% 30 24% 25 20 Pacientes (%) 15 13% 15% 10 Although congestion is the main reason for heart failure hospitalizations, the ADHERE Registry data showed that close to 50% of patients have minimal or no weight loss during their hospital stay. 7% 6% 5 3% 2% (<-9) (-9 a -7) (-7 a -4.5) (-4.5 a -2) (-2 a 0) (0 a 2) (2 a 4.5) (> 4.5) Cambios en el Peso (Kgs) Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7)

Recomendaciones No Farmacológicas Explicar la enfermedad al paciente y la familia Síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Que hacer ? Monitoreo diario del peso El rol del ejercicio en el paciente El control de los factores agravantes (dieta, tabaquismo, dislipemias) Contención médico-enfermería ante complicaciones o dudas Importancia de vacunación antigripal y antineumocóccica. 12

Selección del Tratamiento CONGESTION SI NO NO A B HIPOPERFUSION VASODILATADORES SI L C INOTROPICOS

Congestión con Normo o Hipertensión arterial Diuréticos: Furosemida EV Tolvaptán Ultrafiltración Vasodilatadores: Nitroprusiato de Sodio Nitroglicerina Nesiritide Inotrópicos: ????

Efectos de los diuréticos Activacion neurohormonal Fibrosis miocárdica Trastornos electrolíticos Insuficiencia renal Refractariedad a los diuréticos Incremento en la mortalidad?

Activación Sistema Neurohormonal por los Diuréticos Section 3: Diuretic Therapy in Acute Decompensated Heart Failure 50 1000 600 Media, 95% IC 10 Actividad Renina Plasmática (ng/mL/h) Aldosterona Plasmática (pmol/L) 2.5 200 This study shows that in patients with moderate HF, activation of the renin-angiotensin system may occur as a response to diuretic treatment rather than as a result of the disease process alone. Though this study showed that diuretics can significantly improve the clinical status of patients with HF, they also stimulate the renin-angiotensin system.1 Twelve patients with HF were treated with diuretics, and clinical and neuroendocrine responses were assessed before and after therapy.1 Plasma renin activity and aldosterone were normal in all patients prior to diuretic therapy, but plasma noradrenaline was raised both at rest and on exercise.1 Patients were treated with furosemide 40 mg and amiloride 5 mg.1 After 1 month: Weight was reduced in patients by a mean of 3.5 kg and exercise capacity had doubled1 Plasma renin activity and aldosterone increased significantly both at rest and on exercise1 Plasma noradrenaline fell to normal at rest but remained abnormally raised on exercise1 Reference: Bayliss J, Norell M, Canepa-Anson R, Sutton G, Poole-Wilson P. Untreated heart failure: clinical and neuroendocrine effects of introducing diuretics. Br Heart J. 1987;57:17-22. 0.5 P =.0002 100 P =.0007 Antes Post-diureticos Antes Post-diureticos Bayliss et al. Br Heart J. 1987; 57

ESCAPE: Altas dosis de Diuréticos con incremento Mortalidad a 6 meses Dosis Máxima Diuréticos Intrahospitalaria Calculado Observado 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 100 200 300 400 500 600 700 Mortalidad Hasselblad V, et al. Eur J Heart Fail. 2007;9:1064-1069. Hasselblad V, et al. Eur J Heart Fail. 2007; 9

DIG Trial: Propensity Score Diuréticos Ahmed A y Col. Eur Heart J 2006; 27

DOSE: Bolo vs Continuo – Baja o Alta dosis? Cambios en Creatinina Creatinina > 0.3 mg % 72 hs p=0.041 Bolo Continuo Baja Dosis Alta Dosis Felker G et Al. N Engl J Med 2011; 304

EVEREST: Tovalptán en IC Cambios en la función renal Internado Ambulatorio 8 6 BUN (mg/%) 4 2 -2 1980 1940 1828 1687 1433 1220 1001 851 713 558 TLV -4 1987 1951 1820 1674 1434 1247 1014 853 706 559 PLC Día Día 7 o 1 4 8 16 24 32 40 48 56 1 Alta 0.6 Tolvaptan Placebo 0.4 Creatinina (mg/dL) 0.2 0.0 -0.2 1912 1864 1755 1620 1381 1168 955 813 675 525 TLV 1925 1886 1761 1614 1382 1203 978 821 677 537 PLC -0.4 Día Día 7o 1 4 8 16 24 32 40 48 56 1 Alta Internado Post Alta

Metanálisis Solución Hipertónica en IC Mortalidad Re Admisión Días de Internación Ghandi S et Al. Int J Cardiol 2014; 173

Ultrafiltración como terapia alternativa?

Ultrafiltración: UNLOAD Trial 5 P < 0.001 Cambios en Creatinina 3.1 Perdida de Peso (kg) P: NS 16 eventos % Libres de Rehospitalización 28 eventos P < 0.03 días UNLOAD. Constanzo M et Al. JACC 2007; 49

Ultrafiltración vs. Diuréticos EV en ICD CARRESS - HF 1° Punto Final de Seguridad 1° Punto Final Eficacia P < 0.002 • 0.40 • 6 0.30 5 P < 0.007 0.20 5.7 kg 4 5.5 kg P < 0.05 0.10 Perdida de Peso (Kg) 3 P < 0.03 0.00 2 P =NS - 0.10 1 P =NS P =NS 0.20 Ultrafiltración Standard care 0.30 P =NS 0.40 p = NS 24 hs 48 hs 72 hs 96 hs 7 d 30 d 60 d Bart B et AL. N Engl J Med 2012; 367

Dopamina en Insuficiencia Cardiaca Descompensada DAD-HF Creatinina > 0.3 mg % p=NS p=0.045 24 hs Pre Alta Giamouzis G et Al. Cardiac Fail 2010; 16

Coexistencia de fallo cardíaco y renal Sindrome Cardiorenal Empeoramiento de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardiaca Coexistencia de fallo cardíaco y renal Refractariedad al tratamiento diurético a pesar de hipervolemia persistente IC Aguda IC Crónica

Esquema Diuréticos Furosemida EV (2.5 veces basal) bolo Furosemida EV Continuo (mayor dosis) Soluciones Salinas Hipertónicas Diuréticos mineralocorticoides o combinación Dopamina a Bajas dosis Ultrafiltración

Conclusiones La evaluación clínica y hemodinámica al ingreso nos permite estratificar rápidamente a los pacientes con ICD La congestión hemodinámica y clínica es el cuadro que predomina en los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, por lo tanto los diuréticos y vasodilatadores son los agentes de elección. Parecería que no es necesario un tratamiento intenso para lograr un objetivo sin perjudicar mas al paciente (especialmente su función renal)