LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICION Y PREVALENCIA Enfermedad Autoinmunitaria en la que órganos se dañan por adherencia de autoanticuerpos y complejos inmunitarios 90 % mujeres edad reproductiva Prevalencia en EUA es de 15 a 50 por 100,000

PATOGENIA Y CAUSA Predisposición genética y factores ambientales Respuesta inmunitaria anormal Hiperreaccion e hipersensibilidad de los LT y LB Expresión de HLA-D y CD40L Producción sostenida de AAc y complejos inmunes *Secuestro y destrucción cel. *Fijación complemento *Liberación de agentes. *RNA yustosomico *RNA nucleolar *Complejos DNA/proteina *RNA/proteina AAC contra: Emigracion de Ag hacia la superficie, vesículas y cambio fosfolipidos Ag en superficie activan sistema inmunitario y producen AAc

PATOGENIA Y CAUSA Alteración de fagocitosis y eliminación células apoptosicas Ag, Aac y Complejos se acumulan , dando enfermedad clínica SLE es multigenica Acumulación de variaciones da la enfermedad HLA II DR y DQ HLA III que codifican C2 y C4 1 haplotipo= duplicacion riesgo 2 o mas lo cuadriplican Deficiencia de proteínas que eliminan células apoptosicas Deficiencia de CLq, C2 y C4 Caucásicos y asiáticos lo llegan a tener Alteración Cromosoma 1 Africanos = FcRIIA

PATOGENIA Y CAUSA Sexo femenino elabora mas anticuerpos Remplazo hormonal duplica riesgo de LES, estradiol se une a Receptores de LT y LB amplificando su activación Luz ultravioleta / Infecciones / Epstein Barr Estimulo ambiental intensifica LES

RENAL (nefritis lupica) PATOLOGIA PIEL *Depósitos de Ig en unión dermoepidermica *Lesión queratinocitos *Inflamación alrededor de vasos RENAL (nefritis lupica) *Grado I = sin cambios *Grado II = cambios proliferativos mesangio *Grado III = cambios proliferativos penachos *Grado IV = glomerulonefritis proliferativa difusa *Grado V = cambios membranososo *Grado VI = glomerulos fibrosados OTROS *Niños Dx es con biopsia renal *Vasculitis leucocitoclastica *Ganglios linfáticos presentan inflamación crónica difusa inespecífica Una muestra del rash en el lado derecho de la porción media del tórax muestra un proceso pauci-inflamatorio con marcada deposición de mucina (Panel A hematoxilina-eosina). La unión dermoepidérmica muestra degeneración vacuolar de los queratinocitos de la capa basal asociada a infiltrados inflamatorios linfocitarios parcheados (Panel A inserto). La inmunofluorescencia directa de una muestra de piel sana, protejida del sol en la zona de cadera derecha muestra deposición linear de IgM en la unión dermoepidérmica )Panel B). IgG está también presente, y no hay evidencias de deposición específica de IgA o C3.

DIAGNOSTICO 4 o mas criterios aumentan probabilidad de LES (95 % especificidad 75% sensibilidad) ANA positivos en mas del 95% (si es – descarta LES) Anti-dsDNA y Anti-Sm positivo ratifican el diagnostico Presencia de Aac sin sintomalogia no es dx de LES pero son de alto riesgo a padecerla ANTICUERPO PREVALENCIA ANA 98 % Antihistona 70 % Anti-dsDNA Antifosfolipidos 50 % Anti-Sm 25% Antieritrocito 60 % Anti-RNP 40 % Antiplaquetario 30 % Anti-Ro (SS-A) Antineural Anti-La (SS-B) 10 % Antirribosomico P 20 %

CRITERIOS

DX Y TX

Interpretacion del cuadro clinico Establecer Dx Valorar gravedad Consecuencias de Tx

Manifestaciones diseminadas Fatiga Mialgias Artralgias Fiebre Postración Perdida de peso Anemia Síntomas generalizados Enfermedad diseminada grave

Manifestaciones musculoesqueleticas Poliartritis intermitente (leve o discapacitante) Edema de tejidos blandos e hipersensibilidad articular (muñecas, rodillas, manos ). Sinovitis visible → Enf. diseminada y activa Deformidades articulares (manos y pies) 10% ↑ prevalencia necrosis isquemica de hueso Poliartritis intermitente leve o discapacitante

Manifestaciones cutaneas Circulares, bordes eritematosos, hiperpigmentadas, escamosas, ligeramente elevados con centros atroficos y despigmentados. Administracion generalizada de antipaludicos Aplicación local de glucocorticoides En mejillas y nariz (eritema en mariposa), pabellones auriculares, menton, region V del cuello Exantema fotosensible Placas escamosas y rojizas similares a psoriasis o crisis de lesiones circulares, con bordes rojos Muy fotosensibles La mayoria posee anticuerpos contra Ro (SS-A) Lupus eritematoso discoide Eritema generalizado Lupus eritematoso cutaneo subagudo Otros

Manifestaciones renales Nefritis lupica – manif mas grave Infecciones causa de mortalidad Asintomática → EGO → Clasif. histológica Biopsia → Planear tratamiento 50% desarrolla Sind. Nefrótico e hipertensión Glom. proliferativa → Nefropatía terminal Es característica de la nefritis lúpica (NL) la existencia de depósitos inmunes y de infiltrados celulares. Los depósitos inmunes pueden localizarse en el glomérulo, en los vasos y a lo largo de la membrana basal tubular. Los depósitos inmunes pueden ser debidos a la interacción de autoanticuerpos con antígenos renales o al atra pamiento renal de autoantígenos como inmu noglobulinas o nucleosomas sobre los que posteriormente se enlazan los autoanticuerpos. Hematuria, Orina con apariencia espumosa… aumento de BUN y creatinina

Manifestaciones del SNC Disfunción cognoscitiva (memoria y razonamiento) Cefalagias Intensa → Exacerbacion del Lupus Leve → Migraña y cefalagia tensional ? Convulsiones Psicosis (Dx dif. Psicosis por glucocorticoides)

Obstruccion vascular Obstrucción focal, émbolos de carotida, vegetaciones fibrinosas Isquemia cerebral Manifestación de ateroesclerosis acelerada IAM 50 veces > riesgo mujeres con LES <45 @ Incidentes vasculares ↑ prevalencia crisis de isquemia transitoria, apoplejía e IAM

Manifestaciones Pulmonares Pleuritis Con o sin derrame Infiltrados pulmonares Inflamacion intersticial → Fibrosis y hemorragia intraalveolar Manifestación más peligrosa

Manifestaciones Cardiacas Perdicarditis Miocarditis Endocarditis fibrinosa de Libman-Sachs Insuficiencia valvular (mitral/aortica) IAM Es una inflamación frecuentemente localizada en la valva posterior de la válvula mitral del corazón. Endocarditis no bacteriana

Manifestaciones Hematológicas Anemia (Normocítica, normocrómica) Leucopenia (Linfopenia) Rec. plaq > 40 000 /µL sin hemorragia no es necesario TX

Manifestaciones Digestivas Nauseas, vómito, dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmunitaria Fase activa - ↑ AST y ALT Vasculitis intestinal Complicaciones: Perforación, isquemia, hemorragia y sepsis Tx: Esquema con glucocorticoides

Manifestaciones oculares Sindrome de Sjögren Conjuntivitis inespecífica Vasculitis retiniana Neuritis optica Tx con glucocorticoides Provoca cataratas y glaucoma Provacar ceguera en dias o semanas  ojos y boca seca (con las molestias derivadas), además de dolores y fatiga en las extremidades, sarpullido y piel seca.

Análisis de Laboratorio Objetivos: Establecer o descartar el diagnóstico Vigilar la evolución de la enfermedad Para identificar algún efecto adverso del tratamiento.

Pruebas de Autoanticuerpos Anticuerpos antinucleares (ANA): Anticuerpos anti-dsDNA Anticuerpos anti-Ro Anticuerpos anti-Sm aPL

Otras pruebas Ac ELISA para anticardiolipina Tiempo de protrombina activada sensible basado en fosfolípidos Anticuerpo contra la glucoproteína β2

Proteína formando un complejo con el hγ RNA Anticuerpo Anti-RNP Ag. reconocido Proteína formando un complejo con U1 RNA γ Utilidad clínica No específica de LES. Se puede correlacionar con síndromes parecidos a este. Anticuerpo Anti-Ro Ag. reconocido Proteína formando un complejo con el hγ RNA Utilidad clínica Síndrome de Sjögren LCS LNN con bloqueo cardíaco congénito. Anticuerpo Anti-La Ag. reconocido Proteína formando un complejo con el hγ RNA Utilidad clínica Menor riesgo de padecer Nefritis Anticuerpo Anti-dsDNA Antígeno reconocido DNA (doble hélice) Utilidad clínica >Concentración es específica de LES. Se relaciona con la actividad de la enfermedad. Anticuerpo Anti-Sm Ag. reconocido Proteína formando un complejo con 6 especies de U1 RNA nuclear Utilidad clínica Específica de LES

Proteína formando un complejo con el hγ RNA Anticuerpo Antiplaquetario Ag. reconocido Antígenos alterados y de superficie plaquetaria Utilidad clínica No es una prueba util por pobre sensibilidad y especificidad. Anticuerpo Antihistona Ag. reconocido Histonas vínculadas a DNA Utilidad clínica Mayor frecuencia en el Lupus medicamentoso Anticuerpo Antineuronal Ag. reconocido Antígenos de superficie neuronales y linfocíticos Utilidad clínica Se ha relacionado con Lupus activo del SNC. Anticuerpo Antieritrocito Ag. reconocido Membrana eritrocitaria Utilidad clínica Medición por prueba de Coombs directa. Pequeña proporcion desarrolla hemolisis manifiesta Anticuerpo Anti-La Ag. reconocido Proteína formando un complejo con el hγ RNA Utilidad clínica Menor riesgo de padecer Nefritis Anticuerpo Antirribosómico P Ag. reconocido Proteínas ribosomales Utilidad clínica Se ha relacionado con depresión o psicosis por lupus del SNC Anticuerpo aPL Ag. reconocido Fostolípidos, Cofactor de β2 glucoproteína 1 Protrombina Utilidad clínica Predisposición a hipercoagulación, abortos, trombocitopenia LCS: Lupus Cutáneo Subagudo LNN: Lupus Neonatal

Pruebas tradicionales BH EGO

Pruebas para vigilar la evolución Hb IL2 Plaquetas Proteína 1 quimiotáctica de los monocitos EGO Urea o albúmina Ac anti-DNA C3

LES y embarazo No compromete fertilidad, pero existe >morbimortalidad perinatal. Condiciones adversas para el pronóstico de la madre y el feto con LES: Mayor riesgo de aborto (40% en presencia de aPL). Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro. LES neonatal Deterioro durante el embarazo y el puerperio

Contraindicaciones específicas para el embarazo en LES Presencia de daño renal en los 4 meses previos Aumento sostenido de la TA sistólica Tx con fármacos citotóxicos Evidencia de miocarditis, endocarditis y/o HTP

TRATAMIENTO

Tratamiento Reducir exacerbaciones Suprimir síntomas Evitar el daño orgánico Suprimir síntomas Reducir exacerbaciones

Medicamento Dosis AINEs, Salicilatos Cercanas al límite superior recomendado Glucocorticoides tópicos Potencia intermedia para la cara Filtros solares FPS ≥15 Hidroxicloroquina (quinacrina) 200-400 mg/día (100 mg/día) DHEA 200 mg/día Metotrexate 10-25 mg/semana Glucocorticoides orales Prednisona/prednisolona: 0.5-1 mg/Kg/día 0.07-0.3 mg/Kg/día Succinato sódico de metilprednisolona 1 g IV diariamente durante 3 días Ciclofosfamida IV 7-25 mg/kg cada mes x 6.

Tratamiento para LES no letal Su objetivo principal es suprimir los síntomas AINE’s Artritis o artralgia > Riesgo de MA, transaminasas séricas, HTA y Dis, renal Antipalúdicos Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina

Alteraciones hematológicas Lupus neonatal Rash Síntoma más comun. Alteraciones hematológicas Trombocitopenia y anemia Anomalías cardiacas Bloqueo cardiaco completo Anticuerpos de riesgo Anti-Ro Anti-La

LES potencialmente letal: VPNF Metilprednisolona 0.5-2 mg/Kg/día V. O. 1000 mg I. V. DURANTE 3 DÍAS Prednisolona 0.5-1 mg/Kg/día Reducción gradual 5-10 mg/día 10-20 mg c/3er día

LES potencialmente letal: VPNF 500 mg/m2 Al mes durante 6 meses 2 dosis trimestrales Azatioprina durante 2 años Ciclofofamida Variedades Proliferativas de la Nefritis Lúpica (VNPF)

Tratamiento en situaciones especiales Embarazo Prednisolona o metil prednisolona Menor dosis y por poco tiempo APS Anticoagulantes INR: 3.0 Crisis trombótica Microvascular Plasmaféresis Dermatitis Glucocorticoides Antipalúdicos APS: síndrome antifosfolípidos

Pronóstico 90-95% a 2 años 82-90% a 5 años 71-80% a 10 años 63-75% a 20 años. El pronóstico es peor cuando los niveles de creatinina sérica al momento del diagnóstico son >1.4 mg/dL, HTA, síndrome nefrótico y anemia.

Artralgias o mialgias intensas Lupus medicamentoso ANA positivos Fiebre Malestar general Artritis Artralgias o mialgias intensas Serositis Eritema

Fármacos relacionados: Procainamida Disopiramida Propafenona Tx con ciertos medicamentos o sustancias biológicas Más común en raza blanca +Mujeres que el LES Fármacos relacionados: Procainamida Disopiramida Propafenona Hidralazina IECAs Β-bloqueadores, etc.

Bloqueadores β adrenérgicos Procainamida Disopiramida IECAs Bloqueadores β adrenérgicos Hidralazina Propiltiouracilo Clorpromazina y litio Sulfazalacina Hidroclorotiazida Carbamazepina