Fracturas del fémur distal Dave Hak, Sacramento, USA P G Trafton, Providence, Rhode Island, USA

Objetivos Clasificación — importante para la toma de decisiones: - Anatomía quirúrgica - Elección de diferentes implantes

6% de todas las fracturas del fémur En los más jóvenes / Alta Energía Epidemiología 6% de todas las fracturas del fémur En los más jóvenes / Alta Energía 50% (intraarticulares) Abiertas 1/3 Politraumatizado 1/5 Aisladas En los mayores / Osteoporosis Baja Energía / Sobre Prótesis

Fuerzas deformantes - Cuádriceps  acortamiento - Adductores  varo - Gemelos  recurvatum

Clasificación de las fracturas de Müller AO A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 - 3 fémur - 33 fémur distal A extraarticular - B articular parcial - C articular completa

Fractura de Hoffa 33-B3 - Línea de fractura coronal - Cóndilo femoral posterior - No DCS (dynamic condylar screw) - No placa angulada

Radiografía lateral Línea articular de ambos cóndilos

Con la Rx. en tracción… … se evalúa mejor la fractura

Geometría del fémur distal - Ejes mecánicos - Cetro de la cadera, rodilla y tobillo - Eje de la rodilla - Eje anatómico - 7–9° valgus

Geometría del fémur distal 10 ° 25° Forma trapezoidal

Dolor Corte trapezoidal Sombra radiográfica Protrusión medial del implante Dolor

10 ° 25° Geometría del fémur distal - Cortical externa inclinada 10º 10 ° 25° - Cortical externa inclinada 10º - El implante debe colocarse en cierta rotación interna

Geometría del fémur distal 10 ° 25° - Cortical interna inclinada 25º

10 ° 25° Geometría del fémur distal - Forma trapezoidal 10 ° 25° - Forma trapezoidal - Surco rotuliano

10 ° 25° Geometría del fémur distal - Forma trapezoidal 10 ° 25° - Forma trapezoidal - Surco rotuliano - Escotadura intercondílea

Geometría del fémur distal - Dirigir los tornillos para evitar la articulación - Demasiado largos  protruyen por dentro - En la Rx. AP - la punta de los tornillos debe quedar 1 cm cortos en relación a la proyección de la cortical interna

Si reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anterior Geometría del fémur distal Si reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anterior Traslación interna Deformidad en varo

Un punto de entrada equivocado produce una deformidad Demasiado posterior Los cóndilos se desplazan: Anteriormente Internamente En varo

Posición en la mesa de operaciones

Implantes opcionales - Placa externa de sostén (no bloqueada) - Clavo intramedular retrogrado - Implantes de ángulo fijo: - DCS (Dynamic Condylar Screw) - Placa angulada de 90º - Placa condílea externa bloqueada (LCP) - LISS (Less Invasive Stabilization System)

Placa externa de sostén (no bloqueada) - Necesita un sostén estable interno - Colapso en varo

Insuficiente sostén interno - Placa interna - Lesiona la vascularización - Implantes de ángulo fijo

Clavo intramedular retrógrado - Fracturas extraarticulares - Difícil conseguir la alineación anatómica - Puede “estallar” una fractura intercondílea que pasó desapercibida

Clavo intramedular retrógrado - Ideal en fracturas periprotésicas - El componente femoral debe tener una escotadura

Placa condílea angulada - Gran resistencia a la flexión y torsión - Preserva hueso - Técnicamente difícil

DCS (Dynamic Condylar S)crew - Implante de ángulo fijo - Permite corrección en flexión y en extensión - Más fácil de utilizar

LISS y LCP condílea - Implante de ángulo fijo - Tornillos bloqueados - Mucho mejor para hueso osteoporótico

LISS - fijador interno con tornillos angulados distales Werden winkelstabile Schrauben in unterschiedlichen Richtungen eingebracht, erhöhet das die Verankerung der Platte im weichen Knochen

Muy resistentes al arrancamiento Wie bei diesem Beispiel müsste die Belastung auf die Platte so gross sein, dass der gesamte Knochenblock mit den Schrauben als Einheit ausgerissen wird

Objetivos quirúrgicos - Reducción anatómica de la articulación - Buena alineación axial - Fijación estable - movilización activa precoz - Preservación de la vascularización

Momento de la intervención - Buen estado de los tejidos blandos - Si existen dudas, fijador externo en puente

Exponer solo para colocar la placa – no despegar más

NO como aquí !!

Acceso externo Elevar el vasto externo por delante del tabique (septum) intermuscular externo

Acceso pararotuliano externo - Mejor exposición de los cóndilos - Lesión muscular  fibrosis

Primeros pasos - Reducir la superficie articular - Tornillos de tracción compresión - Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante

RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Placa angulada 90º y DCS Colocación de agujas de Kirschner: - A Aguja K tangente a la línea articular - B Aguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos - C Aguja K intraósea paralela a las A y B

RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS - En la unión del tercio anterior y medio - 1.5–2 cm por encima de la línea articular

RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS Si demasiado posterior Traslación anterior e interna Deformidad en varo

LCP - osteoporosis

Curadas con injerto secundario Resultados del LISS 123 fracturas del fémur distal 96% curadas sin o con injerto óseo 1/68 fracturas cerradas 6/35 fracturas abiertas 6% reducciones defectuosas 5 pérdidas de la fijación proximal 2 No uniones 3 Infecciones agudas No movilización distal o varo Movilidad de la rodilla 1° - 109° Curadas con injerto secundario Kregor, et al JOT 18:509 September 2004

Complicaciones - Desalineación - problemas técnicos - Recurvatum - por tracción de los gemelos - Pérdida de reducción - mala elección del implante - Varo - placa de sostén no bloqueada - Fracaso de la fijación - osteoporosis - No unión - Rigidez de rodilla

Resumen - Comprender la anatomía del fémur distal - Utilización del implante correcto para el tipo de fractura - Respetar los tejidos blandos