Anamnesis Nombre: ________________________________Curso: ____________Edad:_________ Hijo/s: __________________________________ Edad/es: _______________________ Estado civil: _____________________________ Fecha de evaluación: ______________ Antecedentes Personales ¿Con quién vive actualmente?_________________________________________ ¿Con quiénes se relaciona mayormente?________________________________ ¿Quién se preocupa del cuidado de su hijo cuando usted está en otros asuntos?___________________________________ ¿Qué actividad desarrolla actualmente? ___________________________________________________________________ Brígida 3 hijos Estudiante Abuela (madre de Brígida) Hijos que la visitan constantemente Vive en el centro penitenciario femenino Separada 5º y 6º49 años

Antecedentes Académicos ¿Cuál es su nivel académico?_______ ¿Cuánto tiempo transcurrió, después de postergar sus estudios? ______________ ¿Por qué? ________________________________ ¿Cuál es el motivo de retomar los estudios? _____________________ ¿Cómo es actualmente su rendimiento académico?_________________________________________________________ ¿A qué factores puede relacionar el bajo rendimiento? (Profesores, compañeros, metodologías, otros) _________________ ___________________________________________________________________________________________________ ¿Se siente adaptado en el colegio?_____ ¿Por qué?_________________________________________________________ ¿Cómo reacciona frente a exigencias escolares o académicas? ________________________________________________ ¿Cuánto tiempo le dedica al estudio?_______ ¿Cómo lo organiza?____________ ¿Cuenta con fácil acceso a medios de apoyo? (Textos, computador, internet, otros)_________________________________ ¿Le cuesta mantener la atención? ____ ¿Parece demasiado impulsivo? _____ ¿Es muy inquieto?____ ¿Tolera las frustraciones?_____ ¿Por qué?____________ 2ºnivel básico

¿Le cuesta expresarse en público?______ ¿Por qué?_____________________________________________________ ¿Presentó repitencias?______ ¿Cuántas veces?______ ¿Qué cursos?______________________________________ ¿En qué asignatura posee mayor dificultad? ___________________________________________________________ ¿Sociabiliza con compañeros y profesores?____________________________________________________________ ¿Posee alguna otra actividad aparte de los estudios?_______ ¿Cuál?_______________________________________ ¿Esta actividad le entorpece su desempeño académico?__________________________________________________ Antecedentes Patológicos ¿Ha tenido interconsulta con algún especialista? ¿Por qué motivo?___________________ ¿Por cuánto tiempo?_______________ ¿Consume medicamentos?___________ ¿Posee diagnóstico?_______________ PsicólogoNeurólogoPsicopedagogoFonoaudiólogoOtro _______

Enfermedades Tiempo transcurrido Diagnóstico actual Tratamiento Depresión Hipertensión Trastornos a la toroides Diabetes Obesidad Cáncer Artritis Trastornos intestinales Problemas visuales Problemas auditivos Otros ¿Ha padecido alguna enfermedad importante? Como:

¿Actualmente se controla las enfermedades? _____ ¿Cómo? ____________________________________________ ¿Sigue alguna dieta recetada por el médico tratante? ____________________________________________________ ¿Presenta actualmente alguna discapacidad física?_____ ¿Cuál?__________________________________________ ¿Existe algún hecho importante que ha afectado su vida en forma negativa? __________________________________ ¿Cuál? ___________________________________________________________ ________________________________________ ¿Cuáles son las expectativas sobre esta intervención psicopedagógica? ________________________________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________ Firma entrevistado/a Firma entrevistador/a