"La respuesta fisiológica a la intervención de programas de rehabilitación respiratoria y actividad física “ Disnea: escalas de valoración. Impacto en la Rehabilitación Respiratoria Carlos Fabián Victorio Médico Neumonólogo Centro de Medicina Respiratoria Concepción del Uruguay – Entre ríos

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Objetivo de la RR: mejorar los síntomas de pacientes con patología respiratoria crónica Disnea: * más frecuente * complejo * mecanismos? * evaluación? Definición: mecanismos fisiológicos factores psicológicos factores educacionales percepción factores socioculturales

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Disnea – Definición Experiencia subjetiva de disconfort respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad Sensación de disconfort al respirar Respiración dificultosa Respiración trabajosa Respiración no placentera Sensación de molestia en el acto de la respiración

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Disnea en la EPOC Los mecanismos no han sido completamente explicados Las vías neurales subyacentes no han sido del todo entendidas Receptores especializados? Área de la corteza somatosensorial? Diferencia Sensación respiratoria: activación neural resultante de la estimulación de un receptor periférico Percepción respiratoria: reacción de un ser sensible a dicha sensación

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Mecanismos de generación de la disnea Aumento del impulso o estímulo respiratorio a nivel central DRIVE RESPIRATORIO Aumento de la carga mecánica de trabajo Desequilibrio: Comando motor o impulso a nivel del SNC Feedback aferente de los diferentes receptores

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Mecanismos de generación de la disnea Esfuerzo respiratorio: consciente por activación de los músculos esqueléticos incremento del esfuerzo músculos inspiratorios: >presión Aumento de la carga umbral Reducción de capacidad de generar presión Fatiga Debilidad Desventaja mecánica ( aumento de Vol. pulmonares)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Mecanismos de generación de la disnea Quimioreceptores: Centrales: bulbo raquídeo Periféricos: aórticos – cuerpos carotídeos Incremento de la ventilación Mantenimiento de la homeostasis sanguínea Equilibrio ácido-base

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Mecanismos de generación de la disnea Quimioreceptores: Hipercapnia: causante de disnea Sujetos normales/enfermedad respiratoria CO2 al aire inspirado Disnea ¿? cambios en el pH de QR centrales Hipoxia: causante de disnea ? Rol menor en pacientes con disnea de causa cardiorespiratoria

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Mecanismos de generación de la disnea Mecanoreceptores: Vía aérea superior: rol dudoso - a nivel del trigémino podrían modificar la “sensación” de disnea efecto mecánico del flujo de aire? cambios de temperatura? Receptores pulmonares: Cambios de longitud: inflación – fin de inspiración Rápida adaptación: estímulos químicos y mecánicos Fibras C: cambios en el intersticio Pared torácica: articulaciones – tendones - músculos

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Mecanismos de disnea en la EPOC Disnea: relacionada con el trabajo/esfuerzo vinculado a la acción de respirar Percepción de disnea: desequilibrio entre Respuesta motora eferente emanada del SNC Información aferente recibida de diferentes receptores Experiencia subjetiva elaborada a partir de diferentes sensaciones cualitativas variables en intensidad

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Mecanismos de disnea en la EPOC Descriptores de disnea: 15 frases 3 más comunes Tengo que esforzarme para respirar Me cuesta respirar No me entra suficiente aire La percibían más frecuentemente en inspiración Importancia de los músculos inspiratorios Mahler DA et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Percepción de la disnea Altamente variable Alteraciones en la esfera psíquica ansiedad – angustia – depresión Componente afectivo Fierro-Carrion G, Mahler DA. Chest 2004

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Objetivo: distinguir diferentes grupos de pacientes evaluar el impacto de intervenciones Desarrollo de instrumentos: principios de psicofísica Resultado informado por el paciente Multidimensional y fácil de usar Capaz de detectar cambios luego de un tratamiento Establecer una diferencia clínica mínimamente importante ( DCMI) DCMI: diferencia más pequeña de la puntuación correspondiente a la diferencia mas pequeña percibida por el paciente promedio, que puede producir, en ausencia de efectos secundarios molestos y un costo excesivo, un cambio del tratamiento de los pacientes Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Controlled Clinical Trials 1989

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Escala de disnea modificada del Medical Research Council ( mMRC) desarrollada por Fletcher hacia mediados del siglo 20, aún vigente con su modificación cuestionario para estudiar los problemas respiratorios de los trabajadores de las minas de carbón de Welsh para la Unidad de Neumoconiosis del Consejo de Investigaciones Médicas Británico en la década del ’40 5 afirmaciones que describen el rango de discapacidad respiratoria casi en su totalidad adoptada y modificada, por el Consejo Británico de Investigaciones Médicas en 1966, que pasó de una escala de 1 a 5 a otra de 0 a 4, y desde entonces se la denomina mMRC actividades usuales de la vida cotidiana y generalmente son muy bien entendidos por los pacientes

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Escala de disnea modificada del Medical Research Council ( mMRC) auto-administrado aunque también puede ser completado por el paciente con la asistencia de otra persona excelente instrumento para categorizar a los pacientes de acuerdo a la severidad de su disnea ha demostrado ser útil como predictor de sobrevida en los pacientes con EPOC Principales limitaciones: falta de un límite claro entre los distintos grados y en la amplitud de sus rangos, que la torna ineficiente al momento de detectar pequeños cambios, que pueden ser clínicamente significativos luego de una intervención terapéutica no cuantifica la disnea del paciente, sino el grado de limitación que la disnea produce sobre un determinado nivel de actividad

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Escala de disnea modificada del Medical Research Council ( mMRC) Principales virtudes: simplicidad alto grado de acuerdo inter-observadores (98%) alto grado de correlación con otras escalas, con mediciones de la función respiratoria y con elementos para medirde manera directa el grado de discapacidad DMCI: no ha sido establecida para esta herramienta

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Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Escala Análoga Visual ( EAV): auto-administrada línea horizontal o vertical de 100 mm donde el paciente marca su disnea, siendo los extremos no disnea (valor 0) y máxima disnea (valor 10) DMCI: no ha sido establecida para esta herramienta

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Escala Análoga Visual ( EAV):

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Escala de Borg modificada: 12 niveles numéricos de disnea con sus respectivos descriptores autoadministrada - con niveles intermedios más utilizada que la EAV aunque menos que la mMRC gran utilidad durante las pruebas de esfuerzo buena correlación con el consumo de oxígeno versión modificada - 10 como disnea casi máxima - posibilidad de una puntuación más alta (disnea máxima) - mejor diferencia respecto a una disnea basal muy alta y evitar el "efecto techo". DMCI: no ha sido establecida para esta herramienta

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Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Diagrama de Costo de Oxígeno: diseñada para graduar actividades en un continuo según las calorías consumidas en una determinada actividad escala análoga visual línea vertical de 100 mm de longitud con 13 actividades ordenadas según el costo de oxígeno de cada una respecto a las calorías gastadas en su ejecución el paciente debe señalar el nivel de actividad que le produce disnea marcando un punto sobre la línea vertical el score se obtiene midiendo en milímetros la distancia que hay desde la base de la escala hasta el punto que marcó Principal limitación: las actividades muchas veces no concuerdan con lo que hace el paciente habitualmente DMCI: no ha sido establecida para esta herramienta

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Indice de Disnea Basal ( BDI): Diseñado para obtener una medida de la disnea en un punto único y determinado de tiempo Se administra en una breve entrevista con el paciente Toma en consideración 3 componentes: deterioro funcional – magnitud de la tarea – magnitud del esfuerzo Puntaje de 0 a 4 en cada uno de los componente - score final de 0 a 12 A menor puntuación, mayor es la severidad de la disnea Permite obtener respuestas no cuantificables: información solicitada es incierta, desconocida, o la afectación es producida por una comorbilidad DMCI: variación de 1 punto

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Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Indice de Disnea en la Transición ( TDI): Desarrollada para medir los cambios que se producían luego de haber obtenido una situación basal o inicial mediante el uso del BDI Complementa a la anterior Tiene una estructura similar Permite evaluar los cambios que se producen a través del tiempo La puntuación va de -3 a +3 Gran deterioro de la disnea (-9) a una gran mejoría de la misma ( +9) El 0 es indicador de ausencia de cambios DMCI: variación de 1 punto

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Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Medición de disnea en la EPOC Instrumentos Unidimensionales: Escala de disnea mMRC Escala análoga visual Escala de Borg modificada Diagrama de costo de oxígeno Instrumentos Multidimensionales: Índice de Disnea Basal ( BDI) Índice de disnea en la Transición ( TDI) Cuestionario de Disnea de la Universidad de San Diego, California ( UCSDQ) Componente de disnea del Chronic Respiratory Questionnaire ( CRQ)

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Chronic Respiratory Quiestionnaire ( CRQ): Cuestionario de Calidad de Vida específico ( validado al castellano) Administrado por un entrevistador 20 ítems – evalúa 4 dimensiones de la enfermedad: disnea – fatiga – aspecto emocional – control de la enfermedad Disnea: 5 actividades cotidianas que con mayor frecuencia le produjeron disnea en las últimas 2 semanas Severidad de la disnea que le produjeron sobre un score de 7 puntos Permite observar diferencias intrapersonales, pero no entre individuos DMCI: variación de 0.5 puntos por dominio

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Conclusiones La disnea es tal vez el síntoma más importante, más frecuente, y que más afecta la calidad de vida de los pacientes con EPOC Nuestro conocimiento actual sobre los mecanismos que la producen, indican que un desequilibrio o desajuste entre la actividad neural a nivel central y la consiguiente respuesta eferente de los músculos respiratorios, ofrecen la principal contribución a la percepción de la disnea Al no ser posible medirla o cuantificarla objetivamente, se han desarrollado una serie de instrumentos que han demostrado su validez, confiabilidad y reproducibilidad, e inclusive algunos de ellos han sido validados luego de ser traducidos a diferentes idiomas, otorgándoles universalidad.

Disnea: escalas de valoración. Impacto en la RR Conclusiones La valoración de su severidad, es un aspecto crítico en la evaluación y el manejo de estos pacientes, por diferentes razones porque es preciso disminuir su intensidad o bien, en aquellos casos que sea posible, suprimirla, para brindarles alivio y mejoría de su calidad de vida porque debemos tener un parámetro para evaluar la eficacia de las terapias disponibles ( fármacos – programas de rehabilitación respiratoria – procedimientos quirúrgicos) o en investigación Varían en sus costos, tiempos y forma de implementación (auto-administrados y asistidos por un entrevistador) En función de la actividad a llevar a cabo ( asistencial o investigación) y si la vamos a desarrollar sobre un individuo o un grupo poblacional, podemos seleccionar aquella que nos ofrezca la mejor respuesta a lo que deseamos obtener