ENFERMEDAD DIVERTICULAR GASTROENTEROLOGÍA Dr. Ramírez EQUIPO 4 Blanco Flores Gabriela Chávez Iñiguez Arlette García Navarro Gustavo Ramírez Hernández Luis Rodríguez Cabrera Christian de Jesús Villanueva Melchor Karen Villaseñor Minor Rebeca

Herniaciones adquiridas de la mucosa y submucosa; emergen de las zonas más débiles, ingresan los vasos sanguíneos a la capa muscular, provocando deformación del colon en sacos.

DIVERTICULOSIS: Presencia de divertículos. DIVERTICULITIS: inflamación con micro o macroperforación del divertículo. ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Presencia de síntomas relacionados con la diverticulosis.

Inicio del S. XVIII Alexis Littre. Actualmente 2/3 de la población de 85 años. 1/3 de la población mayor de 45 años.

X 65% 65% X

Colon ascendente.

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición: 4.1% estudios radiológicos. 1.4% autopsias. Hospital Español de México: 9.2%

FACTORES DE RIESGO. EDAD: 65% de la población entre los 80 – 90 años de edad. COLON SIGMOIDES

ALIMENTACIÓN: Una dieta contenido escaso de fibra. Comprobado con los estudios de Burkitt en 1960.

TRIADA DE SAINT: Diverticulosis. Obesidad. Litiasis vesicular.

Fisiopatología

Se consideran que son dos factores que actúan de manera combinada en su producción: Alteraciones motoras Mediante estudios manométricos se ha demostrado que los pacientes presentan aumento de la actividad motora en condiciones basales.

En registros manométricos también existe alteraciones mioeléctricas, en donde las ondas de propulsión son muy rápidas lo que causa un engrosamiento de la capa muscular del colon.

La segmentación es una consecuencia de las presión intracolónica en ciertas aéreas del colon. Las presiones de las cámaras se elevan transitoriamente por encima de los valores de presión halladas en la luz del colon no segmentado.

Debilidad de la pared del colon Al penetrar los vasos rectos en la pared intestinal crean aéreas de debilidad. Estas de las cuales pueden herniarse, en donde existen porciones de mucosa y submucosa colónicas.

En la enfermedad diverticular los segmentos del intestino pierden la elasticidad debido a varios mecanismos: Miocosis. Engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal. Elastina. Aumento del deposito de elastina entre las células musculares, lo cual produce un acortamiento de la tenia. Edad. Ya que hay una relajación del tejido conectivo, que altera los medios de fijación de los vasos sanguíneos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA VERDADEROS FALSOS DIVERTÍCULOS COLÓNICOS: Mucosa, submucosa, muscular y serosa. Mucosa, submucosa y serosa La muscular no se visualiza por la herniación. DIVERTÍCULOS COLÓNICOS: Falsos o pseudodivertículos

Divertículos Colónicos Mucosa Tiende a ser menos gruesa En diverticulitis: Fenómenos de inflamación. Ulceración. Necrosis. Muscular de la mucosa Sin alteraciones de importancia Submucosa Poco prominente. Se encuentra en contacto con la serosa. Serosa engrosada por aumento del tejido conjuntivo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA CONTENIDO DIVERTICULAR: Moco Células de descamación Colonias bacterianas intrascendentes Px asintomáticos Cuadro clínico compatible con colon irritable (no inflamatorios)

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR ANATOMÍA PATOLÓGICA COMPLICACIONES 5 – 25% EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR Asintomática 70% Evoluciona a diverticulitis 15 a 25% Se asocia con sangrado 5 a 15%

ANATOMÍA PATOLÓGICA DIVERTICULITIS AGUDA HEMORRAGIA ESTENOSIS Diverticulitis aguda simple Diverticulitis aguda compleja Perforación Absceso parietocólico Peritonitis generalizada Fístula HEMORRAGIA ESTENOSIS OBSTRUCCIÓN

ANATOMÍA PATOLÓGICA DIVERTICULITIS AGUDA Espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre. El mecanismo de aparición gira en torno a la perforación de un divertículo.

Aumento de la presión intraluminal o partículas pesadas de alimentos. Erosión de la pared diverticular. Inflamación y necrosis focal. Micro perforación o Macro perforación ANATOMÍA PATOLÓGICA Manifestación clínica de la perforación: Del tamaño Respuesta del organismo ABSCESO

ANATOMÍA PATOLÓGICA DIVERTICULITIS AGUDA SIMPLE Obstrucción del cuello de alguno o varios de los divertículos. Edema de las paredes del saco e inflamación. Decremento de la circulación y oxigenación de los tejidos. Necrosis del divertículo con micro abscesos por perforación bacteriana. DIVERTICULITIS AGUDA SIMPLE Cuadros localizados y autolimitados.

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLEJA: Pacientes mayores de 60 años o inmunodeprimidos, puede llegar a complicarse: Perforación Absceso parietocolico Fistula intestinal

Perforación: Contenido del saco se vacía hacia la cavidad peritoneal. Posible salida del contenido intestinal. Cuadro abdominal agudo casi siempre en fosa ilíaca izquierda. Alta tasa de mortalidad, hasta el 35% de los casos.

Absceso parietocolico: Diverticulitis representa el 23 % de los abscesos intraabdominales. Fiebre, leucocitosis (a pesar de la administración de antibióticos) y tumoración dolorosa. El absceso pequeño corresponde al 90% de casos y resuelve con antibióticos.

Fistula intestinal: 2% de los pacientes. Se produce atreves de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose hacia una víscera adyacente o a la piel.

Frecuencia: hombre 2:1 Pacientes con antecedentes de cirugía abdominal Inmunocomprometidos. Tipos: Colovesical: 65% Colovaginal: 25%

DIAGNÓSTICO

DIVERTICULOSIS No complicada Síntomas inespecíficos [SII] Hemoglobina, hematocrito, leucocitos: normales Colon por enema: número y localización

Rectosigmoidoscopia o colonoscopia Placa simple Raro hallazgos relevantes -Puede revelar divertículos -No se indica en diverticulitis -Descarta presencia de neoplasias Rectosigmoidoscopia o colonoscopia

Diagnóstico diferencial Colitis, apendicitis, cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria pélvica, patología ovárica, endometriosis. Sobreposición y existencia de ambos: SII

COMPLICACIONES

Colonoscopía, cistoscopía -Inflamación en ambos órganos, afección diverticular, gas en vejiga Fístulas Colon por enema TAC Cercanía inflamatoria de vejiga y sigmoides Gas en vejiga

Hemorragia diverticular Sonda nasogástrica: excluir hemorragia GI alta 15% Hemorragia diverticular Colonoscopía -Angiografía mesentérica: >0.5-1 mL/min -Gamagrama: 0.1mL/min

Clasificación diverticulitis aguda de Hinchey Estadio Descripción I Abscesos pericolónicos confinados II Abscesos distantes (retroperotoneales o pélvicos) III Peritonitis purulenta generalizada IV Peritonitis fecal generalizada

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis) Sintomatología (dolor no cólico, constante en cuad inf izq) Exploración física (hipersensibilidad en cuad inf izq, masa palpable, distensión abdominal, fiebre) BH: leucocitosis (45 %) EGO: piuria estéril

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis) Rx simple de abdomen (pie, decúbito): anormalidades (30%) dilatación del intestino delgado y grueso íleo u obstrucción intestinal, hallazgos sugerentes de colecciones intrabdominales o aire en la cavidad

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis) TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA : Naturaleza intraluminal y extraluminal del proceso inflamatorio Detección de complicaciones, posibilidad de drenaje de abscesos por vía percutánea, evaluación cuantitativa de la gravedad y evolución de la enfermedad Medio de contraste hidrosoluble oral y rectal, MC endovenoso Presencia de divertículos con infiltración de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared mayor de 4 mm o la detección de abscesos peridiverticulares Limitaciones en la diferenciación entre un proceso inflamatorio y carcinoma relacionado con pared colónica engrosada, baja sensibilidad para detectar pequeños abscesos en la pared colónica o mesocolon

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis) En gral. se evita Medio de contraste hidrosoluble por el riesgo de peritonitis por bario El material de contraste debe retirarse Extravasación del medio de contraste, delineación de la cavidad de un absceso, presencia de un tracto intraluminal sinuoso o una fístula Espasmo segmentario persistente, patrón aserrado, compresión extrínseca o desplazamiento del intestino COLON POR ENEMA

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis) *Engrosamiento hipoecoico de la pared intestinal, presencia de divertículos o abscesos e hiperecogenicidad de los tejidos circundantes al colon *Puede ser útil para descartar otras causas *Difícil evaluarlo en sujetos con íleo

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis) ENDOSCOPIA *Se evita en etapas agudas, recomendada 6-8 semanas después *Etapa grave: edema y eritema de la mucosa, áreas de estenosis y menos frecuente secreción purulenta a partir de un divertículo *exclusión de carcinoma, colitis isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis) DX DIFERENCIAL Apendicitis aguda Enfermedad de Crohn Ca colorrectal Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa Enfermedad acidopéptica perforada Torsión ovárica Abscesos ováricos Embaraza extrauterino

Pronóstico Bueno para la vida y su funcionamiento.

Tratamiento Depende de la gravedad de las complicaciones En la mayor parte de los casos es suficiente el manejo conservador. Dividido en: Manejo médico y Manejo quirúrgico.

Manejo Médico Tratamiento Ambulatorio: Pacientes con dolor o hipersensibilidad leve Sin síntomas sistémicos

Dieta aguda baja en residuos Antibióticos (7-14 días) Amoxicilina y ácido clavulánico. Tripetropim y sulfametoxazol Quinolona más metronidazol Escherichia coli y Bacteroides frigilis Mejoría entre 48 y 72 hrs. Dieta aguda baja en residuos

Hospitalización Ingresar al paciente al hospital Reposo intestinal: Ayuno Antibióticos IV (7-10 días) Reposición de líquidos IV Morfina: Presión intracolónica. Sigmoides Analgesia. Meperidina. Hospitalización

Hospitalización Si el paciente mejora en 48 hrs. Se empieza con una dieta baja en residuos durante el periodo agudo. Antibióticos VO. Si el paciente lleva 24 a 48 hrs sin fiebre. Vigilar el descenso leucocitario. Si no hay mejoría: Sospechar flemón o colección. 15 a 30% de los pacientes requieren cirugía. Con tasa de mortalidad del 18%

Manejo Quirúrgico Entre 22 y 30% de los individuos con un primer episodio de diverticulitis presentan un segundo episodio. Las opciones de cirugía varían de acuerdo con la indicación: de urgencia o de elección. Intervención quirúrgica es ineludible en caso de presentar alguna de las siguientes complicaciones:

Complicaciones Perforación libre con peritonitis generalizada Obstrucción Absceso no factible de drenaje percutáneo Fístulas Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante manejo conservador Complicaciones

Resección primaria Norma aceptada Hospitalización más breve Menor morbilidad que colostomía sola y drenaje Menor mortalidad que colostomía sola (26% VS 7%) Ventajas en la supervivencia

Procedimiento de Hartmann Al principio dirigido al tratamiento del cáncer de recto. Procedimiento en tiempos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrando el recto y realizando colostomía. 3 meses después se restaura la continuidad del intestino Problemas: Segunda operación, cicatrización rectal y dificultad para completar la anastomosis.

Colostomía transversa con drenaje Procedimiento en varios tiempos quirúrgicos. Colostomía, después resección del segmento patológico y posterior cierre de colostomía. Morbilidad del 12% y mortalidad del 5 al 29%

Anastomosis Primaria Procedimiento preferido en la mayoría de los pacientes sometidos a una correcta preparación del intestino. Contraindicada si la situación del paciente es inestable, si tiene peritonitis fecal, si presenta desnutrición grave o si está inmunocomprometido. Resección con anastomosis primaria y estoma proximal: Procedimiento modificado, empleado de manera individualizada y menos invasiva.

Medidas Preventivas Incrementar en la dieta las fibras. Psillium plantago: Medicamento formador de bolo fecal. En pacientes con constipación. *También llamado Zaragatona, contiene mucílagos que en contacto con el agua aumenta su volumen hasta 4 veces, por lo que es un excelente laxante mecánico que actúa como lubricante que permite el deslizamiento de la materia fecal.