Guadalajara, Jal. 10 de Junio , 2011 ENTENDIENDO LA DIABETES MELLITUS Guadalajara, Jal. 10 de Junio , 2011

Dra. Rutila Castañeda Limones MWPdpiE61521_MK431APhIII-M1.ppt 4/12/2017 2:35 AM Dra. Rutila Castañeda Limones Especialista en Endocrinología y Nutrición Investigadora de la Coordinación Nacional de Investigación en Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social Línea de Investigación en Diabetes Mellitus, complicaciones y Enfermedades Relacionadas Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica Hospital General Regional “ Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, antes “Gabriel Mancera”, IMSS 2

¿Por qué estamos aquí? Unidos Todos por La Diabetes

OBJETIVOS instituciones publico en general médicos pacientes Crear CONCIENCIA: Del alcance, características y consecuencias de la enfermedad. De los beneficios del tratamiento adecuado y del control como un estilo de vida sano.   instituciones médicos pacientes publico en general Está copatrocinado por la Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)

¿Qué es la diabetes? Es la dificultad que tiene el organismo Mi tipo de diabetes “Tener azúcar en sangre” ¿Qué es la diabetes? Es la dificultad que tiene el organismo para mantener el nivel normal de la glucosa en sangre.

Prevalencia Nacional de Diabetes 14.4 por ciento Entre 9-10 millones de personas con Diabetes NORTE 12.70% CENTRO / OESTE 18.30% CENTRO 14.90% SUR 11.20% ENSANUT 2006. salud pública de méxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26CONAPO Población 2010 6 6

Más del 90 por ciento de lo pacientes con diabetes están descontrolados HbA1c 7.1-11 HbA1c >11.1 38.4 % 56.2 % HbA1c< 7 5.29 % ENSANUT 2006. salud pública de méxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26 7

Menos del 10 por ciento de los pacientes con diabetes utilizan insulina EJERCICIO DIETA 1.86 % OTROS 6.08 % 24.17 % NINGUNO 5.93% AMBOS 2.46 % INSULINA 6.79 % ANTIDIABETICOS ORALES 84.81 % ENSANUT 2006. salud pública de méxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26 8

Mi tipo de diabetes ¿Cuál es mi tipo de diabetes? ?

Mi tipo de diabetes Yo tengo el tipo ... Deficiencia absoluta de insulina Deficiencia relativa de insulina No actividad de la insulina existente Tipo 1 Tipo 2 Tipo 2 + resistencia a la insulina

QUE PASA CUANDO COMEMOS La INSULINA PERMITE LA ENTRADA DE AZUCAR A LOS TEJIDOS Consumo de alimentos Insulina dependiente de la glucosa PANCREAS INTESTINO La presencia de nutrientes en el tubo digestivo estimula rápidamente la liberación de incretinas: GLP-1 de células L localizadas principalmente en el intestino distal (íleon y colon) y GIP de células K en el intestino proximal (duodeno).1,2 Colectivamente, estas incretinas ejercen diversas acciones benéficas, entre ellas estimulación de la respuesta a la insulina en células beta y reducción de la producción de glucagón de células alfa pancreáticas cuando los niveles de glucosa son elevados.3,4 El aumento en los niveles de insulina mejora la captación de glucosa por los tejidos periféricos; la combinación de aumento de insulina y disminución de glucagón reduce la producción de glucosa hepática.5 Las incretinas son rápidamente inactivadas por la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4).   Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un efecto incretina disminuido como consecuencia de niveles reducidos de GLP-13 y efecto GIP reducido.3 Al prevenir la degradación de las incretinas por medio de la inhibición de DPP-4 aumenta el nivel de incretinas activas.3 Esto a su vez aumenta la propia capacidad del organismo para controlar la glucosa. Control de la Glucosa Hiperglucemia ↑ PRODUCCION DE AZUCAR DEL HIGADO Referencias Brubaker PL, Drucker DJ. Minireview: Glucagon-like peptides regulate cell proliferation and apoptosis in the pancreas, gut, and central nervous system. Endocrinology 2004;145: 2653–2659. Zander M, Madsbad S, Madsen JL y cols. Effect of 6-week course of glucagon-like peptide 1 on glycaemic control, insulin sensitivity, and β-cell function in type 2 diabetes: A parallel-group study. Lancet 2002;359:824–830. Ahrén B. Gut peptides and type 2 diabetes mellitus treatment. Curr Diab Rep 2003;3:365–372. Drucker DJ. Biological actions and therapeutic potential of the glucagon-like peptides. Gastroenterology 2002;122:531–544. Buse JB, Polonsky KS, Burant CF. Type 2 diabetes mellitus. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S y cols, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.

Necesitamos la insulina para vivir Mi tipo de diabetes Necesitamos la insulina para vivir Todos los tratamientos para la diabetes dependen de la insulina Dieta y ejercicio Medicamentos orales Insulina Con una dieta adecuada, la persona con diabetes utiliza su propia insulina Los agentes orales estimulan al cuerpo a que produzca insulina La terapia con insulina consiste en la aplicación de insulina exógena.

Barreras para el Control Glucémico. Del Paciente Falta de apoyo (casa/trabajo) Poca comprensión/conocimiento Subestima a la Enfermedad Actitud negativa a Dieta y ejercicio Expectativas poco realistas Insidiosa y Traicionera al Inicio “Asintomática” Relativa “Facilidad” para controlarla al principio Pensamiento Mágico para el tratamiento (Mitos) Falta de motivación Muchas Tabletas Listed above are some of the potential patient barriers to successful weight management. Of these, one of the most significant is the weight loss expectations of patients. In a study by Foster et al, a group of patients were asked to define their weight loss goals prior to a treatment programme and the results compared to actual weight loss achieved are shown on the following slide. 13

¿ Cómo empezó todo? La Evolución Filogenética...Modificada Notas Clave El resultado de la disminución de actividad física y el aumento del consumo de calorías es el incremento gradual del peso corporal debido a la acumulación de tejido adiposo. Lo anterior ha determinado un cambio en en la evolución antropométrica por los factores ambientales que han dado paso a la obesidad y diabetes: La sobrealimentación y el sedentarismo REFERENCIA BIBLIOGRAFICA: 1.Nutrition Reviews 2004;62:S149-S157 Portada del libro: “El Mono Obeso” José Enrique Campillo

¡ Comimos más y… de Todo¡

poco a poco Nos movimos menos y, poco a poco Nos movimos menos

LA EVOLUCION AL SEDENTARISMO LA ALTA TECNOLOGIA

ORIGEN DEL PROBLEMA HERENCIA HÁBITOS ALIMENTARIOS SEDENTARISMO Consumo de alimentos Actividad física productos Industrializados No industrializados Más horas frente a la tv Publicidad Notas Clave La ruptura del equilibrio entre lo que comemos y lo que gastamos a través del ejercicio ha dado el problema actual en todos los grupos etáreos. Un problema emergente ha sido la obesidad y la diabetes mellitus tipo2 en niños y adolescentes Tiempos de comida Formales Informales Emocional Más comida y menos compañía Tristeza y ansiedad más comida Comer viendo tv ó cine

LA IMAGEN DE LOS NIÑOS TAMBIEN CAMBIÓ

Causas y efectos de la Diabesidad Embarazo y menopausia Factores socioeconómicos Factores del medio ambiente Factores metabólicos y endócrinos Factores nutricionales Sedentarismo Raza, sexo y edad Estilo de vida Factores genéticos Osteoartritis Apnea del sueño Fertilidad reducida Ciertos cánceres Notas Clave Las múltiples causas de la obesidad y la diabetes encabezadas por la sobrealimentación y el sedentarismo y que han dado paso a la múltiple co- morbilidad del paciente con obesidad, complicaciones que finalmente podrán llevarlo a la muerte Litiasis urinaria Hiperinsulinemia Intolerancia a la glucosa EVC Diabetes HTA Infarto del miocardio Dislipidemia

¡ Los MITOS de la Diabetes ! ¡ Tengo diabetes de la BUENA ! El primero..... ¡ Tengo diabetes de la BUENA ! Aunque en la actualidad sigue habiendo importantes discusiones sobre los mecanismos fisiopatogénicos y las bases genéticas y ambientales de estas condiciones clínicas, e incluso se esta dando un intenso debate sobre las implicaciones clínicas que se pueden otorgar al síndrome metabólico tal y como se ha venido definiendo por los criterios del ATP-III y de la OMS. Está clara la asociación de estas condiciones y no cabe duda del papel que el aumento de peso, la obesidad, tiene en la expresión de estas condiciones que determinan un elevado riesgo cardiovascular.

Las complicaciones. Un efecto devastador en la calidad de vida MWPdpiE61521_MK431APhIII-M1.ppt 4/12/2017 2:35 AM Enfermedad Cerebrovascular Las complicaciones graves microvasculares y macrovasculares de la diabetes de tipo 2 tienen un efecto devastador en la calidad de vida e impone una carga pesada en los sistemas de atención y cuidado de la salud. Retinopatía diabética: presente en 21% de las personas en el momento cuando la diabetes de tipo 2 es diagnosticada,1 la retinopatía diabética es la causa que conduce a la ceguera nueva entre adultos de 20-74 años.2 Nefropatía diabética: presente en 18% de las personas diagnosticadas con diabetes;3 la diabetes es una causa que conduce a la enfermedad renal de la etapa final.4 Apoplejía: la diabetes está asociada con un aumento de 2 a 4 veces en la mortalidad cardiovascular y apoplejía.5 Enfermedad cardiovascular: 75% de los individuos con diabetes de tipo 2 muere de causas cardiovasculares.6 Neuropatía diabética: presente en 12% de las personas en el diagnóstico,1 la neuropatía diabética afecta aproximadamente al 70% de las personas con diabetes7 y es una causa que conduce a amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores.8 En el UKPDS, 50% de los individuos con diabetes ya tenía complicaciones en el diagnóstico.9 La detección temprana y tratamiento de la diabetes es esencial para reducir el impacto de sus complicaciones graves. 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. 9UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877–890. Neuropatía Amputaciones

APARICION DE COMPLICACIONES “Hábitos de alimentación y Ejercicio -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 100 75 50 25 Glucosa Anormal en Ayunas Aumento de Glucosa después de las comidas Diagnóstico de Diabetes Años desde el diagnóstico ADAPTADO UKPDS 33 Lancet. 1998;332:837-53.

Muerte del Páncreas por Glucosa elevada Persistente Control Células tratadas Dia 1 Dia 3 GLP-1 Inhibits Human Islet Cell Apoptosis and Preserves Islet Morphology An in vitro study was conducted to evaluate the potential of GLP-1 to improve the viability and function of freshly isolated human islets. Islets were maintained in culture for five days in the presence or absence of GLP-1. During the five days of culture, islets in the control group showed important morphologic changes. At day 1, islets maintained their physiologic spherical shape (panel A). By day 3, many islets showed a progressive loss of structure, losing the acellular membrane that surrounds them (panel C). At day 5, the three-dimensional structure of many cell aggregates had deteriorated to a two-dimensional structure typical of a cell monolayer (panel E). In contrast, islets treated with GLP-1 retained their three-dimensional organization for a longer period of time (panels B, D, and F). Overall, the number of islets with a preserved three-dimensional structure by day 5 had declined by 45% in the control group versus a 15% reduction in the GLP-1–treated islets (P<0.01). Additional analyses showed that the number of apoptotic cells was significantly lower in GLP-1–treated islets versus control islets at day 3 (6.1% vs. 15.5%, respectively; P<0.01) and day 5 (8.9% vs. 18.9%, respectively; P<0.01), and that intracellular insulin content was markedly enhanced in islets cultured with GLP-1 versus control (P<0.001 at day 5). (Slide in back-up) These results provide evidence that GLP-1 preserves morphology and function and inhibits apoptosis of islet cells. GLP-1 Has a Significant Anti-apoptotic Effect on the Viability of Islet Cells (Slide in back-up) The study (Farilla L et al. Endocrinology. 2003;144:5149-5158.) evaluated whether GLP-1 could improve function and inhibit apoptosis in freshly isolated human islets. Human islets were cultured for 5 d in the presence, or absence, of GLP-1 (10 nm, added every 12 h). GLP-1 had a significant antiapoptotic effect on the viability of islet cells. On day 3, approximately 15.5% of the cells in control cultures were apoptotic, compared with 6.1% in GLP-1-treated cultures (P<0.01). On day 5, the number of apoptotic cells was 18.9% and 8.9%, respectively, in control and GLP-1-treated islets (P<0.01). Dia 5 Islets treated with GLP-1 are able to maintain their integrity for a longer period of time. Farilla L et al. Endocrinology. 2003;144(12):5149-5158. Permission required.

“Para Usted que tiene diabetes, 140 mg de glucosa es normal” FALSO Las complicaciones de la diabetes inician con 105 mg/dL. ESTA MISMA CANTIDAD DE GLUCOSA, ES SUFICIENTE PARA PROVOCAR LA MUERTE DEL PANCREAS

COMPLICACIONES EN DM BIOQUÍMICA Hiperglucemia DAG PKC   Oclusión vascular Engrosamiento Membrana basal Angiogénesis Permeabilidad Contractibilidad Flujo TGF Colágena Fibronectina PAI-1 Disminución Fibrinólisis Vías metabólicas Kinasas Lipasas Prostanoides VEGF Expresión genética ANP C-fos NFk-B ET-1 eNOS

POR TRES PESOS MAS, SE LLEVA… ¡COMBO GRANDE! Y SU RETINOPATIA O … SU PRIMER DIALISIS POLLO FRITO O… LA AMPUTACIÓN DE UN PIE O …… SU INFARTO

“La diabetes es curable” FALSO La diabetes no tiene cura; es 100% controlable si se sigue un adecuado estilo de vida, ejercicio, alimentación y medicamentos.

FUNCIONAMIENTO Y RESERVA PANCREATICA “Hábitos de alimentación y Ejercicio 100 75 50 25 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 Diagnóstico de Diabetes Glucosa Anormal en Ayunas Función del Páncreas (%)‏ Aumento de Glucosa después de las comidas Años desde el diagnóstico ADAPTADO UKPDS 33 Lancet. 1998;332:837-53.

“La terapia alternativa cura la diabetes” FALSO Incluso puede ser la última alternativa que pruebe Medicamentos “milagro” Implantes de hipófisis de cerdo Suero de anguila Hongo de Michoacán Capslim, etc, etc, etc, etc, etc

Tratamiento de diabetes tipo 2 . Células β pancreáticas Estimulan secreción de insulina Sulfonilureas (Glimepirida)‏ Meglitinidas/D-fenilalanina (Repaglinida)‏ iDPP4, Análogos GLP1 Músculo y tejido adiposo Hígado Disminuyen producción de glucosa Aumentan la captación de glucosa Cómo tratan la diabetes tipo 2 los fármacos utilizados Los diferentes agentes terapéuticos disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2 actúan en diferentes vías para controlar la hiperglucemia. Las sulfonilureas (SU) actúan en el páncreas, estimulando la liberación de insulina al unirse al receptor de SU de las membranas de las células beta.1 Las meglitinidas y los derivados de D-fenilalanina actuan como secretagogo de insulina de acción corta. También actúan en el páncreas, estimulando la liberación de insulina al unirse al sito de benzamida en las células beta. Para actuar adecuadamente necesitan tomarse con o antes de los alimentos. Las tiazolidinedionas (TZD ) son agonistas del receptor gamma activado del peroxisoma proliferador y actúan principalmente en el músculo. También ejercen efectos en el hígado y tejido adiposo. Estos agentes reducen la resistencia a insulina y disminuyen la producción de glucosa hepática. 1 Los inhibidores de alfa glucosidasa disminuyen las concentraciones posprandiales de glucosa en sangre al inhibir las enzimas disacaridasas en el intestino, retardando la absorción de carbohidratos. Esta acción retarda la entrada de glucosa a la circulación sistémica.1 Las biguanidas (metformina) actúan principalmente en el hígado al disminuir la producción hepática de glucosa. También aumenta la sensibilidad a la insulina en el músculo.1 Con base en los diferentes mecanismos de acción de estos agentes, estos fármacos pueden usarse en combinación, como se indica en la información para prescribir de cada producto. Reducción hiperglucemia Biguanidas ( metformina) TZD ( Pioglitazona)‏ Insulina TZD (Pioglitazona)‏ Biguanidas (Metformina) Insulina Intestino Retardan absorción intestinal de carbohidratos Inhibidores de alfa glucosidasa (por ej.- acarbosa)‏ TZD = tiazolidinedionas. Adaptado de Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360-372; Referencias: Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. JAMA 2002;287:360–372. Stumvoli M, Nurjhan N, Perriello G, Dailey G, and Gerich JE Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;333:550-554. 31

“La dieta de las personas con diabetes es de “hambre” FALSO ¿Qué es una dieta? Una dieta son todos los alimentos que se consumen en un día

El remedio no es dejar de comer Aprender a Comer Notas Clave La parte práctica de elaboración de recetas por los pacientes y sus familiares, demuestran las bondades de la educación diabetológica grupal.

Lo que es peor… Mitos de la Insulina… Esta es la principal causa por la que el paciente con Diabetes No quiere ponerse Insulina… El paciente cree que se va a quedar ciego!!!

Existe Otra causa muy frecuente de resistencia a la insulinoterapia “No lo aceptan los pacientes “Es muy complicado para ellos “Es muy complicado para mi. ¿Y si ganan peso, o les ocasiona ateroesclerosis o hipoglucemia?

“Cuando las personas con diabetes tipo 2 empiezan a usar insulina, están en la etapa final” FALSO La insulina es el mejor tratamiento, pero, aun hoy, es dejada para casos extremos que pudieron evitarse de haberse usado desde un principio.

Complicaciones Mala Calidad de Vida

INSULINIZACION OPORTUNA EN DM2 Inicio de insulina en pacientes que no alcanzan las metas de control glucémico en lapso de tres meses a pesar de estar recibiendo tratamiento con antidiabéticos orales* en combinación, a dosis máximas * secretagogos de insulina + biguanidas y/o tiazolidinedionas, inhibidores de las alfa glucosidasas CONCEPTO DE INSULINIZACION OPORTUNA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. NORMA OFICIAL MEXICANA PARA EL TRATAMIENTO CON INSULINA EN PERSONAS CON DM1 Y DM2 SS, 2007. NOM para el tratamiento con insulinas en el paciente Tipo 1 y Tipo 2

Mejor control igual a menos complicaciones. Reducción en HbA1c 1% Reducción de riesgo* -21% 1% Muertes por diabetes The UKPDS has proven that intensive glycemic control is strongly associated with significant clinical benefits for patients with type 2 diabetes. In an epidemiological analysis of the UKPDS cohort (n=3,642) every 1% decrease in HbA1C was associated with clinically important reductions in the incidence of:1 Diabetes-related death (-21%). Myocardial infarction (-14%). Microvascular complications (-37%). Peripheral vascular disease (-43%). Reference Stratton IM, Adler AI, Neil AW et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405–412. -14% Infarto del miocardio -37% Daño renal y retina -43% Daño Macro Circulación *p<0.0001 n=3,642 UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412 39

ES MOMENTO DEL CAMBIO Debemos reconocer la necesidad del cambio, principal barrera a la hora de llevar un régimen alimentario más saludable No asociar la alimentación sana a una dieta monótona, insípida e insuficiente. La cantidad de alimento aumenta proporcionalmente al número de comensales, si son dulces o grasosos, si los platos o los productos son más grandes, si estaba de barata, etc.

Reconocer las Barreras para el Cambio NO HAY RED DE APOYO TRABAJO $ MEDIO AMBIENTE TENTACIONES DEPRESIÓN

¿PORQUÉ Y PARA QUÉ CONTROLARME?

¿QUÉ HERRAMIENTAS TENEMOS? Aprender a Comer Nuevos Medicamentos Automonitoreo A movernos todos por la salud Red de Apoyo Positiva Auto-cuidado “Su destino esta en sus manos”

EL CONTROL INTENSIVO DE LA GLUCOSA ¿ AGRESIVO?....¡TEMPRANO! PUEDE RETRASAR EL INICIO Y PROGRESION DE LAS COMPLICACIONES

¿CUALES SON NUESTRAS METAS? Glucosa de ayuno (mg/dL) <100 Glucosa Post Alimentos Hemoglobina Glucosilada % <135 < 6.5 Colesterol (mg/dl) <200 Colesterol HDL (mg/dl) >40 Colesterol LDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) <150 Presión arterial (mm/Hg) <130/80 IMC Kg/m2 20-25

El Control de la Glucosa Una Prioridad Para el Paciente con DIABETES

Mi Diabetes mellitus “Más que un estilo de vida, una forma de vivir sanamente”

Combinar, Crear Imaginar

Debemos Echar a volar la imaginación….

Combinemos colores en los platillos

LA “flojera” Situación A CAMBIAR LAS CUATRO EDADES DEL HOMBRE INFANCIA NIÑEZ JUVENTUD MADUREZ

… SOMOS DIFERENTES, SOMOS IGUALES..

Notas clave Notas Clave Integrar a los pacientes con diabetes en grupos de ayuda mútua pretende, Desarrollar un proceso de autoayuda entre los integrantes del grupo que promueva la creación y fortalecimiento de redes de apoyo familiares y sociales. Promover estilos de vida más sanos, a partir del desarrollo de habilidades para el fortalecimiento de los valores, la comunicación y la autoestima entre los miembros de la familia. Prevenir las consecuencias clínicas, emocionales, económicas y sociales de la diabetes y los trastornos asociados.

REALIDAD “La persona con diabetes, BIEN controlada puede llevar una vida prácticamente normal”

GRACIAS