DIGESTIVO IRRITABLE Afecta el 10% de los adultos con predominio del sexo femenino. La característica clínica más importante es la hipersensibilidad visceral. Es causa de consulta muy frecuente en Medicina General, Medicina Familiar, Ginecólogos, Cirujanos y Gastroenterólogos; con síntomas como dolor abdominal, sensación de malestar y trastornos en la defecación.

Factores genéticos, infecciones, inflamación de la mucosa y trastornos del Sistema Nervioso Central pueden ser la causa de la enfermedad. En el pasado no se le dio la importancia que merece al considerarse una enfermedad de tipo psicosomática. Sin embargo, altera en forma importante la calidad de vida de la persona que la padece. El término fue concebido en 1944 por Peters & Bargen.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Manning, 1978) Dolor que se alivia con la defecación Defecaciones incompletas al inicio del dolor Deposiciones más frecuentes conforme se desarrolla el dolor Distensión abdominal visible Eliminación de moco Sensación de evacuación incompleta

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Rome II, 1999) Dolor o molestias durante 12 semanas en el último año, asociado con dos de los siguientes: Alivio con la defecación Defecaciones incompletas o más frecuentes Deposiciones más duras o menos frecuentes

cont. Roma II Síntomas apoyan el diagnóstico: Frecuencia anormal de las deposiciones (+ de tres/día ó menos de 3/semana Forma anormal de las deposiciones (endurecida, escasa/acuosa) Evacuación anormal (urgencia, estreñimiento o sensación de evacuación incompleta) Eliminación de moco Gases o sensación de distensión anormal

EPIDEMIOLOGIA Predominio femenino 2:1 Inicio en los primeros años de la vida adulta, ancianos o jóvenes Distribución mundial: la prevalencia varía del 3 al 22% dependiendo de los criterios usados para su diagnóstico Se asocia con frecuencia al Síndrome de Astenia crónica y a la fibromialgia, tanto que se ha sugerido si en conjunto podrían representar un síndrome somático funcional.

Criterios de alarma que sugieren enfermedad orgánica en lugar de SII Edad de aparición por encima de 50 años Síntomas progresivos o muy severos y no fluctuantes Síntomas nocturnos despiertan al paciente Diarrea diaria persistente Sangrado rectal o evidencia de anemia Pérdida de peso inexplicable Vómitos recurrentes Historia familiar de cáncer de colon Fiebre Exploración física anormal

Las condiciones de salud durante la infancia se han relacionado de forma importante con el SII. El exposición a infecciones intestinales repetidas incrementa el riesgo de desarrollar SII durante la madurez, hasta tres veces.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Mala absorción intestinal: Intolerancia a la lactosa Infecciones: giardiasis Enfermedades inflamatorias intestinales: Enfermedad de Crohn, CUCI, Colitis colágena, Colitis linfocitaria Tumores: cáncer de colon, adenoma velloso, tumores del intestino delgado Procesos obstructivos: impactación fecal, vólvulo sigmoide intermitente, megacolon

cont. Diagnóstico Diferencial Trastornos ginecológicos: endometriosis Trastornos psiquiatricos: depresión, trastornos de pánico, somatización, ansiedad Pseudobstrucción intestinal crónica idiopática

EXAMENES DE LABORATORIO Y ALGUNOS DATOS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON SII Hemograma completo, VES, bioquímica Sigmoidoscopia flexible (pacientes mayores de 40 años; todos los pacientes con diarrea) Si la diarrea es el síntoma predominante: Estudio de heces para descartar huevos y parásitos, leucocitos y cantidad excesiva de grasa Pruebas de función tiroidea Biopsia de mucosa recto-sigmoides

OTROS FACTORES ASOCIADOS CON SII Las características clínicas de la enfermedad varían de acuerdo a los países y su acceso a sistemas de salud Las condiciones sociales y el antecedente de los padres en cuanto al SII se asocia positivamente en los niños para el desarrollo de la enfermedad Factores psicológicos como la ansiedad, depresión y la hipocondriasis no siempre están asociados a SII y podrían más bien ser comunes en ciertas personas que acuden a consulta médica.

FISIOPATOLOGIA Mecanismos Factores genéticos influenciados por estilos de vida, factores estresantes e infecciones gastrointestinales producirían: dolor abdominal, distensión, trastornos en la defecación y expulsión de gases. Lo cual generaría la consulta médica A pesar de que el estrés puede agravar muchos de los síntomas en la génesis del SII, sólo en el 11% de los casos el estrés agudo es responsable del síndrome

En animales de laboratorio se ha observado que el estrés moderado provoca la liberación del factor liberador de corticotropina, el cual retrasa la sensación de llenura gástrica y acelera el tránsito colónico. En pacientes con SII se ha demostrado una respuesta colónica exagerada a infusiones conteniendo el factor liberador de corticotropina, al igual que sucede con otras drogas.

Hipersensibilidad visceral: la distensión repetida del colon ha mostrado ser un factor generador de hipersensibilidad aún en individuos normales. Activación cerebral anormal en SII: En pacientes con SII, La tomografía y el MRI función muestran un aumento en el flujo sanguíneo en la corteza anterior durante la anticipación y la estimulación colónica.

Motilidad colónica alterada: Los pacientes con SII pueden clasificarse en tres grupos iguales en tamaño, dependiendo de los hábitos de deposición: 1.- Deposiciones blandas y frecuentes 2.- Deposiciones duras e infrecuentes 3.- Deposiciones normales o variables

Respuesta exagerada a la alimentación: Más del 50% de los pacientes con SII muestran exacerbación de los síntomas luego de comer. De hecho, el comer es uno de los principales estímulos de la motilidad colónica. En pacientes con este tipo de trastorno se ha observado hipersensibilidad a la colecistoquinina. Más aún, antagonistas de la misma disminutyen el tránsito colónico en pacientes con SII más no en controles.

Evidencia de propulsión y expulsión de gases anormal: En algunos casos la presencia de gases puede deberse a una fermentación colónica anormal con excesiva producción de hidrógeno, lo cual podría explicar la respuesta de los pacientes a la mala absorción de carbohidratos. En el SII aunque no hay evidencia de mayor producción de gases, si se ha determinado una propulsión anormal del gas através del intestino.

Rol de la intolerancia a la dieta: Una mala digestión, gases excesivos y tránsito intestinal anormal pueden ser síntomas de intolerancia a ciertos alimentos. Este hecho contribuye a agravar el SII. Los alimentos que provocan intolerancia más frecuentemente son la leche y también el trigo. Más del 40% de los pacientes podrían responder a ajustes en la dieta aunque resulta difícil para el paciente.

Intolerancia a la lactosa Es un rasgo genético que puede heredarse y en ocasiones los síntomas de intolerancia son muy similares al SII. Frecuencia: 10% Población norte de Europa 40-60% Asiáticos 60-80% Africanos 90% Chinos

Intolerancia al trigo La mayoría de las personas de Europa y USA ingieren grandes cantidades de trigo por día, de las cuales el 10-15% se encuentra en una forma que no puede ser digerida por las enzimas humanas. Esta fracción mal absorbida produce fermentación con los subsecuentes síntomas intestinales. Algunos pacientes con SII podrían tener una forma de intolerancia al gluten.

Rol de la inflamación El intestino normal permanece en un estado crónico de inflamación con un balance entre los organismos entéricos comensales y el sistema inmune. Aunque la flora intestital es normal en SII, la infección con Campylobacter enteritis se asocia con un aumento de linfocitos a nivel de mucosa rectal.

La inflamación se asocia con: Producción de mediadores: Prostaglandinas, bradiquininas, factores de crecimiento nervioso, adenosina y 5-hidroxitriptamina. Estos factores producen hipersensibilidad visceral, respuestas motoras exageradas y secreciones intestinales aumentadas, que podrían contribuir a diarreas episódicas. La 5-hidroxitriptamina tiene un papel importante en el reflejo peristáltico. Houghton et al. reportaron que en algunos pacientes con SII (diarrea predominante) se da una liberación exagerada de esta molécula después de las comidas.

Flora colónica anormal: La flora colónica aparece anormal en algunos pacientes con SII. Los probióticos en la dieta podrían ser importantes en el tratamiento. Un estudio coontrolado con Lactobacillus mostraron reducción en la flatulencia y dolor abdominal.

Genética vs. ambiente Estudios con gemelos han revelado que en los gemelos monocigóticos el SII es dos veces más frecuente que en gemelos dicigóticos. No obstante también los factores ambientales tienen un papel en el desarrollo del SII, por lo que la explicación más probable es una interacción entre ambos.

TRATAMIENTO SII con predominio estreñimiento: Suplementos de fibra (1/2 taza; 10-30 g/d) Salvado de trigo (igual) Psilio (1/2-1 cuch sopera; 2-4 veces/día) SII con predominio del dolor (prevención dolor postprandial): Espasmolíticos (anticolinérgicos) Tintura de belladona (5-10 gotas vía oral; 3 veces/día) Diciclomina (10-12 mg; 3-4 veces/día) Bromuro de cimetropio (50 mg; 3 veces/día)

SII con predominio de diarrea: Antidiarreicos Difenoxilato (2.5-5 mg; 4 veces/día) Loperamida 2 mg; 2 veces/día) Colestiramina (1/2- 1 envase; 1-2 veces/día) SII con predominio del dolor: Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina (10-25 mg al acostarse) Desipramina ( 50 mg al acostarse)

SII con predominio del estreñimiento: Agentes procinéticos Cisaprida (5-10 mg; 3 veces/día) Domperidona (10-20 mg; 4 veces/día) Ansiedad (administrar por períodos breves) Ansíolíticos del tipo benzodiazepina