Fiebre de Origen Desconocido Dr. José Sifuentes Osornio Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, D. F.

La humanidad no tiene sino tres grandes enemigos: la fiebre, el hambre y la guerra. Y de éstos, por mucho, el más grande, el más terrible, es la fiebre. Sir William Osler.

Fiebre de Origen Desconocido: Historia Los sumerios tuvieron una inscripción descriptiva de la fiebre, 600 años a.C. Hipócrates y los médicos en el Imperio Romano hicieron descripciones detalladas de varias enfermedades febriles Varios grupos nativos en América hicieron descripciones de las enfermedades febriles Mandell 1979, Kumate 1998

Fiebre de Origen Desconocido: Definición Fiebre persistente por más de 3 semanas Temperatura rectal >38.3°C al menos en tres ocasiones No diagnóstico después de una semana de estudio intensivo dentro del hospital Petersdorf RG 1961

Fiebre de Origen Desconocido: Variables Edad del paciente Antecedentes familiares Antecedentes patológicos del individuo Co-morbilidad Historia de alcoholismo y adicciones Región geográfica de residencia Historia de viajes

Fiebre. Definición. Estado de temperatura central elevada, que por lo general, aunque no necesariamente, es parte de las respuestas de defensa de sujetos (hospederos) sometidos a la invasión de organismos (vivos) o compuestos que son reconocidos como dañinos. International Union of Physiological Sciences Thermal Commission. 1987

Fiebre. Definición. Respuesta compleja, coordinada de forma neuroendócrina, autonómica y conductual, adaptativa, conservada evolutivamente, que es parte de la reacción aguda a un reto inmunológico. NEJM 1994;330:1880-1886

Fiebre. Definición. Hipertermia: elevación no regulada de la temperatura corporal, independiente de la producción de pirógenos. Es la manifestación de de una falla en la homeostasis termorreguladora, causada por un aumento en la producción de calor o disipación del mismo inadecuada. Mandell GL. Principles and practice of ID. 5 th Ed.

Fiebre. Definición. Temperatura corporal (oral) mayor de 37.2°C en la mañana o mayor de 37.7°C por la tarde. Temperatura rectal > 0.5°C. Temperatura axilar < 0.5°C.

Respuesta febril. Síndrome febril. Elevación de la temperatura de 1 a 4°C. Cambios endócrinos y metabólicos Aumento en producción de glucocorticoides. Aumento en producción de GH. Aumento en la producción de aldosterona. Disminución en la producción de vasopresiona y concentración de iones divalentes. Síntesis de proteínas de fase aguda. NEJM 1994;330:1880-1886.

Respuesta febril. Síndrome febril. Respuesta autonómica. Disminución del flujo sanguíneo de los lechos cutáneos a esplácnicos. Aumento en el pulso y tensión arterial. Disminución de la suduración. Conductuales. Temblores. Escalofrío (búsqueda de calor). Anorexia, somnolencia, malestar general. NEJM 1994;330:1880-1886.

¿Qué ocasiona la fiebre? Pirógenos endógenos. IL1b, TNFa, IL6, IFN. Pirógenos “exógenos”. LPS (bacterias Gram negativas) y exotoxinas (bacterias Gram positivas).

¿Cómo se reconoce el estímulo?

Areas anatómicas implicadas Hipotálamo. Organos circumventriculares. Area preóptica – Lámina terminal del organum vasculosum. Producción de PGE2. Blatteis. J Physiol 2001;526:3.

Fiebre. Patrones. Fiebre contínua. Fiebre remitente. Fiebre intermitente. Fiebre cotidiana, fiebre terciana, fiebre cuartana. Fiebre recurrente. Fiebre ondulante. Fiebre de Pel Ebstein. Fiebre en dromedario.

Fiebre. Patrones. Intermitente Abscesos, paludismo, enfermedad de Still Remitente Tuberculosis, endocarditis, fiebre tifoidea Recurrente Brucelosis, paludismo, linfoma Bifásica (dromedario) Leptospirosis, dengue, poliomielitis Contínua Encefalitis, antibióticos, salmonelosis

¿Debe tratarse la fiebre?

Tratamiento. Antipiréticos. Medios físicos. ¿Evita convulsiones en niños? Mejora el bienestar del paciente. Disminuye el gasto energético en pacientes en estado crítico.

En la mayoría de los pacientes, la fiebre es un síntoma, no una enfermedad en sí.

Fiebre en el anciano. Temperatura oral o de membrana timpánica >37.2°C, o rectal >37.5°C, persistente. Aumento de 1.3°C de la temperatura basal. J Intern Med 2002;252:295-304.

Definiciones. Fiebre en estudio: Abarca todos los casos en que la causa de la fiebre aún no se aclara pues no se ha concluido el estudio dx. Fiebre de origen desconocido: Casos en los que se han agotado los recursos dx y aún no se ha podido identificar la causa de la fiebre. Fiebre de origen oscuro: Casos en los que las primeras tentativas dx han sido infructuosas y en los que es necesario un estudio sistemático. A. Lifshitz

Subgrupos. FOO “Clásica”. FOO nosocomial. FOO en viajeros. FOO en inmunocomprometidos. FOO en VIH.

FOO. Causas. Más de 200 diagnósticos reportados en varias series de casos. Se pueden agrupar en 5 categorías: infecciones, patología hemato-oncológica, patología inflamatoria, diagnósticos varios y pacientes sin diagnóstico.

FOO. Causas. Varía su proporción de país a país. También ha variado su proporción con el tiempo.

Clin Med 2001;1:177-179. CID 1994;19:353.

Fiebre de Origen Desconocido: En adultos mayores Tal, SJ Intern Med 2002;252:295-304.

Causas de FOO en ancianos y jóvenes. J Intern Med 2002;252:295-304.

Armstrong CID, 1999

Armstrong CID 1999

Diagnosticos especificos de FOD en tres periodos (1972-1992) INNSZ Diagnostico Serie 1972 Serie 1980 Serie 1992 N=65 N=55 N=77 INFECCIONES Absceso Hepático 12 0 1 amibiano Tuberculosis 8 8 6 Infección renal 5 2 2 Paludismo 3 0 0 Colecistitis 2 4 0 Salmonelosis 2 3 0 Endocarditis 2 1 4 Brucelosis 1 2 1 Micobacteriosis 0 0 2 atípica Infección por VIH 0 0 6 Sinusistis 0 0 2 NEOPLASIAS Linfomas 9 9 10 Leucemias 1 0 4 Neoplasias sólidas 3 6 4 AUTOINMUNES Lupus eritematoso 4 6 4 Artritis reumatoide 1 1 1 Poliarteritis nodosa 0 1 2

FASE :1 ESTUDIOS INDICADOS EN TODOS LOS CASOS BH completa con VSG y plaquetas. QS, ES, proteínas, enzimas hepáticas y musculares. Examen general de orina. ANA, Factor reumatoide (ANCA y crioglobulinas). Hemocultivos (orina, heces y esputo). PPD (baciloscopías y PCR). Rx de tórax. Ultrasonido de abdomen.

FASE 2: ESTUDIOS INDICADOS DE ACUERDO A “DATOS CLAVE”, O EN TODOS LOS CASOS EN AUSENCIA DE DATOS Registro sistemático de temperatura rectal. Fundoscopía. Ca, P, amilasa, PFT, complemento. Inmunoelectroforesis de suero y orina. Serología y cultivos especiales. Coproparasitoscópicos. Rx dentarias y de senos paranasales. Gamagrafía sistémica IgG-I-111.

FASE 3: DE ACUERDO A “DATOS CLAVE” O EN TODOS LOS CASOS EN AUSENCIA DE DATOS Panel viral para hepatitis. TC de abdomen o tórax. Ecocardiografía. Biopsias de hígado, piel, músculo, linfonodos, riñón o arteria temporal. Estudios contrastados de aparato digestivo. Laparotomía exploradora.

Diagnóstico. Se recomendaba el abordaje “en escalera”. Algunos estudios actuales lo apoyan en base a “pistas diagnósticas”, aunque para otros éstas últimas no tiene valor. Clin Med 2001;1:177-179. Medicine 1997;76:392-400.

J Intern Med 2002;252:295-304.

Diagnóstico. En pacientes adultos mayores, el cuadro clínico puede ser inespecífico. A diferencia de pacientes más jóvenes, se puede realizar el diagnóstico en una mayor proporción de pacientes (87-95%). J Intern Med 2002;252:295-304.

Diagnóstico. Evaluación clínica exhaustiva y repetida. Estudios paraclínicos en base a “pistas diagnósticas”, si es que existen.

FOO. Pronóstico. Si bien depende del diagnóstico final, en general entre el 12 y 35% de los pacientes con este diagnóstico muere por la patología que lo origina. El pronóstico es muy bueno en aquellos pacientes en los que no se llega a un diagnóstico final. J Intern Med 2002;252:295-304.

“El problema diagnóstico del paciente con FOO nunca será solucionado solamente con los avances en la tecnología médica, dado que está irreductiblemente relacionado con la naturaleza del razonamiento diagnóstico y la taxonomía de las enfermedades, así como a su propia conceptualización. El manejo de este síndrome nos enseña a los médicos sobre la naturaleza imprecisa y provisional de nuestra nosología, y a balancear nuestro empeño diagnóstico con nuestra obligación de mantener la dignidad y mejores intereses de nuestros pacientes”. Geraint Davies.