DESEQUILIBRIO ÁCIDO/BASE INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS Dr. J. Francisco Vázquez P. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA CLÍNICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA U.A.G.

ACIDEZ DE LA SANGRE La Concentración de Hidrogeniones [H+] en sangre puede expresarse de diferentes maneras: 0.00000004 Eq/L 40 x 10- 9 Eq/L 40 nEq/L pH 7.40 e Átomo de Hidrógeno H Protón del Átomo de H HIDROGENIÓN

DOS TIPOS DE ÁCIDOS Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, sólo el ácido carbónico disociado “se volatiza”, es decir el CO2 se “desprende” y difunde rápidamente al aire alveolar. Otros ácidos como el láctico, pirúvico, y cetoácidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la vía renal. ÁCIDO VOLÁTIL Se elimina por PULMÓN ÁCIDOS FIJOS Se eliminan por RIÑÓN

ÁCIDOS ORGÁNICOS VOLÁTIL Ácido carbónico FIJOS Cetoácidos Ácido láctico Ácido pirúvico Amonio Ácido úrico Fosfatos Sulfatos Proteínas Polianiónicas

ORÍGEN DE LA CARGA ÁCIDA Orígen Fisiológico de protones Consumo del ATP 90 % Catabolismo de la dieta 10 % Orígen Patológico de protones Insuficiencia renal Insuficiencia pulmonar Choque Hepatopatía crónica Endocrinopatías Intoxicaciones

pH= 6.1 + log DEFINICIÓN DE pH Medida de la actividad del ión hidrógeno. Función Renal Función Pulmonar Ácido Metabólico Ácido Respiratorio pH= 6.1 + log Componente Metabólico Componente Respiratorio [ HCO3-] [ CO2]

IMPACTO DE LA DESVIACIÓN DEL pH Afecta la función celular alterando: El grado de ionización, la forma tridimensional y la actividad de las proteínas. La función de sistemas enzimáticos. La composición de los líquidos corporales. La entrega de oxígeno a los tejidos. Modifica la potencia de fármacos

CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb Sat O2 P 50 DESVIACIÓN A LA DERECHA: menor afinidad de la Hb por el oxígeno. La entrega de O2 a los tejidos es más efectiva en acidosis moderada (pH de 7.20 a 7.34)

INDICACIÓN DEL BICARBONATO HCO3- >15 ó pH de 7.20 ó más No requieren el aporte de Bicarbonato de Sodio Cálculo de la dosis de Na HCO3- Peso (Kg.) x DB(mEq) x 0.3= mEq NaHCO3 DB = déficit de base

MANEJO DE LA CARGA ÁCIDA Protones del Metabolismo Aumento en la [ H+] Acción de Sistemas Buffer Eliminación Orgánica pH EN RANGO NORMAL

SISTEMA BUFFER Par de substancias en solución que mitigan ó amortiguan los cambios del pH. Ceden ó aceptan protones de acuerdo a la necesidad del sistema. Ácido débil + base conjugada de ése ácido. Pares Buffer más importantes: H2CO3 /HCO3- H2PO4-/HPO42- HnProt/Prot n-

ELIMINACIÓN DE ÁCIDOS Eliminación de ácido respiratorio Los pulmones eliminan: Acido Carbónico disociado en CO2 y H2O A través de la Ventilación Pulmonar se eliminan 288 L/día de CO2 gas altamente difusible y vapor de agua.

Eliminación de ácido metabólico ELIMINACIÓN DE ÁCIDOS Eliminación de ácido metabólico Los riñónes eliminan: Ácidos Fijos, sólo en cantidades muy pequeñas. La cantidad de ácido fijo que se produce por el metabolismo es tan sólo de 0.1 moles al día (100 meq).

LA RESPUESTA COMPENSATORIA Trastorno Respuesta Instalación Consumación Ac Met. A. Ventilación Rápida Horas Ac Resp. C. Renal Lenta 2 a 5 días Alc Met. A. Ventilación Rápida Horas Alc Resp. C. Renal Lenta 2 a 5 días

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS A / B Trastornos Simples primarios puros agudos primarios puros parcialmente compensados Trastornos Mixtos dobles puramente acidóticos puramente alcalóticos combinados triples

Trastornos Mixtos Pueden identificarse aplicando: Nomogramas como el de Siggard-Andersen y Fórmulas como las de Emmet-Narins Se basa en la identificación de valores esperados de compensación, basados en un cálculo estadístico con intervalo de confianza del 95%. Aquél caso clínico en el cual, el valor calculado de compensación no coincida con el esperado, cursa con un trastorno A-B agregado al trastorno primario. Se presenta un Método Racional que permite identificar con enfoque clínico trastornos mixtos.

Trastornos Mixtos Es posible encontrar trastornos metabólicos dobles como Alcalosis Metabólica más Acidosis Metabólica. Lo que no es posible es encontrar trastornos respiratorios dobles como Alcalosis Respiratoria más Acidosis Respiratoria. Cuando encontramos trastornos triples obligadamente uno es respiratorio y los otros dos son metabólicos. Puede hablarse de trastornos simples cuando la presencia de trastornos mixtos se ha descartado.

PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS Reconocer que los trastornos A/B son manifestación de patologías precipitantes. Memorizar valores de referencia del pH, pCO2 y HCO3- para interpretarlos como: alto, bajo o normal. Memorizar valores de referencia de electrólitos y de anion gap para interpretarlos como: alto, bajo o normal.

PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS Determinar el estado clínico del paciente. Solicitar gasometría y electrólitos séricos. Identificar los cambios primarios, secundarios y compensatorios si los hay. Reconocer la patología que produce cada trastorno. Establecer el tratamiento específico para cada trastorno.

DENOMINACIÓN DE LAS DESVIACIONES A/B TIPO DE DESVIACIÓN ALCALINA ÁCIDA Ph ALCALEMIA > 7.40 ACIDEMIA < 7.40 pCO2 ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA < 40 RESPIRATORIA > 40 HCO3-ACIDOSIS ALCALOSIS METABÓLICA < 24 METABÓLICA > 24

INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS Observar el pH y los componentes respiratorio y metabólico Calcular el Anion Gap y Calcular Exceso de AG + Bicarbonato

ANION GAP AG= Na - (Cl- + HCO3-) = 12 + 2 Brecha aniónica, sinónimo. La porción desconocida de cargas negativas (aniones) Principio de Electroneutralidad: para cada carga positiva debe haber una carga negativa. Valor de AG para diagnóstico A/B= 20 Permite identificar el 77% de los casos AG + 4 SD: 12+2+2+2+2= 20

PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD Y EL ANION GAP La cantidad de cationes es igual a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor neutral). AG AG HCO3- HCO3- Na+ Na+ Cl- Cl- [+] + [ - ] = 0 AG= Na - (HCO3 -+ Cl-)

INTERPRETACIÓN DEL pH Observe el pH. La desviación que indique el pH: acidemia ó alcalemia, define el trastorno primario. Si coexisten trastornos mixtos, el primero que debe mencionarse es el primario. Fundamento: Nunca se logra la compensación completa por parte del organismo; conforme el trastorno se vuelve crónico el pH se aproxima al rango normal pero nunca regresa a lo normal.

INTERPRETACIÓN DEL ANION GAP Calcule el anion gap. Si es igual ó mayor que 20 mEq/L, existe como trastorno agregado una acidosis metabólica con anion gap independientemente de la cifra de pH ó bicarbonato. Fundamento: El organismo nunca genera aumento del anion gap para compensar un trastorno primario, incluso ni en alcalosis crónica.

INTERPRETACIÓN DEL EXCESO DE AG Calcule Exceso de AG más HCO3- > 30: existe una Alcalosis metabólica subyacente. < 23: existe una Acidosis metabólica sin anion gap. Fundamento: Cada mEq de ácido no medido titula un mEq de bicarbonato; cuando éste es convertido en agua y CO2, se forma un mEq de sal de sodio del ácido no medible.

EXCESO DE ANION GAP + HCO3- (AG - 12) + HCO3- = 26.5 + 3.5 <23 Acidosis Metabólica sin AG >30 Alcalosis Metabólica

ANAMNESIS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS ¿Qué tipo de desviación A-B del pH está presente? ¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente respiratorio (CO2)? ¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente metabólico (HCO3 - )? ¿Qué componente presenta desviación A-B similar a la del pH? ¿El AG es mayor ó igual a 20? ¿El Exceso de AG + HCO3- es mayor a 30? ¿El Exceso de AG + HCO3- es menor a 23?

EJEMPLO TRASTORNO UNICO GASOMETRÍA : pH 7.20 PCO2 21 HCO3 8 INTERPRETACIÓN ACIDEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA METABÓLICA ELECTRÓLITOS: Na 140 Cl 100 INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES ANION GAP 140 - (100 + 8) = 32 >20 Ex.AG +HCO3 (32 - 12) + 8 = 28 normal DIAGNÓSTICO ACIDOSIS METABÓLICA CON AG CON GASOMÉTRICO COMPENSACIÓN RESPIRATORIA Cetoacidosis diabética ó alcoholica más Estado de Choque

EJEMPLO TRASTORNO MIXTO GASOMETRÍA: pH 7.40 PCO2 40 HCO3 24 INTERPRETACIÓN RESULTADOS NORMALES ELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100 INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES ANION GAP 145 - (100 + 24) = 21 >20 Ex.AG +HCO3- (21 - 12) + 24 = 33 >30 DIAGNÓSTICO ACIDOSIS METABÓLICA CON GASOMÉTRICO ANION GAP MÁS ALCALOSIS METABÓLICA Paciente con IRC + vómito

EJEMPLO TRASTORNO TRIPLE GASOMETRÍA: pH 7.50 PCO2 20 HCO3 15 INTERPRETACIÓN ALCALEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA METABÓLICA ELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100 INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES ANION GAP 145 - (100 + 15) = 30 >20 Ex.AG +HCO3 ( 30 - 12) + 15 = 33 >30 DIAGNOSTICO ALCALOSIS RESPIRATORIA MÁS GASOMETRICO ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP MÁS ALCALOSIS METABÓLICA Cetoacidosis alcoholica + vómito+Neumonía de Focos Múltiples

TRATAMIENTO ACIDOSIS RESPIRATORIA Decisión clínica: Indicar la Ventilación Mecánica Depende de : Gravedad del paciente, pronóstico, PCO2 y mejoría esperada Nueva gasometría dicta el ajuste. Ejemplo: Paciente que recibe 8 L/min y mantiene una PCO2 de 60 el volúmen minuto adecuado para disminuir la PCO2 a 40 sería: 60 x 8 L. m-1 / 40 = 12 L/min Los ajustes en la ventilación minuto no modifican el exceso de base.

TRATAMIENTO ACIDOSIS METABÓLICA Decisión clínica: Usar bicarbonato de sodio intravenoso Depende de : Reversibilidad de la causa, gravedad del paciente, exceso de base. Prescripción de Bicarbonato: Dosis de Bicarbonato (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x EB (mEq/L) Esta fórmula asume que el bicarbonato se distribuye en todo el LEC (20 % del peso) y en una fracción del LIC (10 % del peso). Este 30 % representa el Espacio de Tratamiento.

RAZONES PARA LIMITAR LA DOSIS DE BICARBONATO La dosis se calcula en base al 30 % del peso pero se administra en un espacio del 3 % del peso. Causa acidosis respiratoria, la mayoría del bicarbonato se convierte en CO2 que debe ser eliminado. La acidosis metabólica se corrige con el pago de una acidosis respiratoria transitoria. Cambios residuales : hipernatremia, hiperosmolaridad (en neonatos existe riesgo de hemorragia intracraneana) y alcalosis metabólica cuando el cuerpo continúa la compensación sin sensar la corrección exógena. Desviación de la Curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda= hipoxia tisular.

Referencias Haber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West J Med 1991 Aug, 155:146-151 Narins RG, Emmett M: Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach. Medicine 1980 May, 59 (3):161- 187 Toto RD: Trastornos Acido-Base Metabólicos Cap.5 p: 269 Fluids and Electrolytes. Kokko JP, Tannen RL. 1986 W.B. Saunders A/B Tutorial by Alan W. Grogono http://www.tmc.tulane.edu/anes/acidbase/math.html