Francisco M. Pinto Sánchez SERVICIO DE EMERGENCIA UNIDAD DE SHOCK TRAUMA HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU-Lima. Perú

Neumonía Adquirida en la Comunidad “Infección aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas de infección aguda y a hallazgos auscultatorios ó Rx compatible” IDSA (Infectious Disease Society of America)

Morbilidad y Mortalidad Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas. HUÉSPED Edad Comorbilidad Predisp. Genética inmunocompromiso CEPAS Factores de virulencia Inóculo bacteriano serotipos Morbilidad y Mortalidad TRAT. ATB: Trat. Precoz Trat. Discordante Monot. vs. comb. Dosis y ruta Trat. Precoz del shock Manejo ventilatorio. Otros. Int Care Med 2006

Los índices más empleados son: Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI). Los índices más empleados son: Pneumonia Severity Index (PSI) British Thoracic Society Modificado (CURB) American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI

Estratificación y tratamiento de neumonia en emergencia Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl IV); Thorax 2003, 58 (377-382) American Thoracic Society Guidelines for the Management of Adults with CA (2001) Infectious Diseases Society of America Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent adults (2003) ATS and IDSA joint effort IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (March 2007)

In response to confusion regarding differences between their respective guidelines, the IDSA and the ATS convened a joint committee to develop a unified CAP guideline document

Porque ???? Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). NAC: MORTALIDAD Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). 1-5% para pacientes ambulatorios. 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos. El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple

Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica. Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos.

1.- Identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, importante en los Servicios de Urgencias / Emergencias que disponen de personal no especializado o en fase de entrenamiento( capacitación ).

2- Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo 2- Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo. Esto nos permitiría comparar diferentes cohortes de pacientes (podríamos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en función de estas escalas pronósticas )

Permitiría establecer controles de calidad con consistencia clínica: mortalidad duración de la estancia hospitalaria complicaciones fracaso terapéutico Tasa de reingresos duración de la medicación intravenosa, en función de la gravedad correspondiente a los grupos establecidos por las escalas pronósticas

Por último, esta capacidad que tienen las escalas pronósticas mencionadas para establecer grupos homogéneos hace que sean herramientas fundamentales para la investigación

…………………… a veces la decision de internar un paciente con neumonia adquirida en la comunidad ( NAC ) es una de las decisiones mas difíciles NACAR STUDY. Spain 2005. Eur. Respir, Journal

Unidad de trauma shock Hospital de Emergencias Grau Octubre 2008 161 pacientes 26 .10 % ( 42 ) Insuf. Respiratoria 16.5 % (26 ) Sica Otros CV 9 % ( 15 ) Total ---- 51.5 %.

Microorganismo mas común S. pneumoniae 60-70 %

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad y se realiza una valoración pronóstica Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria, El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad. Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario. Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada

Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar un soporte informático que, tras introducir las 20 variables que lo componen,nos facilite automáticamente la puntuación y la clase de riesgo. Existen dudas sobre los resultados que se puedan obtener con la aplicación de la escala PSI a nivel extrahospitalario.

+30 +20 +10 pH arterial < 7,35 BUN > 30 Na < 130 Glu > 250 Htco < 30% PaO2 < 60 mm Hg Derrame pleural +15 Alt. De conciencia FR > 30 TAS < 90 Tª < 35º ó > 40º Pulso > 125 Neoplasia Enf. Hepática ICC Enf. Cerebrovascular Enf. Renal Años Años -10 Edad Varón Edad Mujer Residencia en asilo Puntuación

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10 Residencia +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10 Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10 Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10 FINE I <50 AÑOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO FINE II  70 FINE III 71-90 FINE IV 91-130 ALTO RIESGO FINE V >130 Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE Grupos de riesgo Puntuación Lugar de tratamiento I Sin predictores de riesgo Ambulatorio II 70 III 71-90 Observación 24h y valorar respuesta IV 91-130 Hospital/UCI V > 130 Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

la escala CURB-65 3 grupos diferentes grupo 1 (escala 0 -1) bajo riesgo y serían candidatos a ser tratados de forma ambulatoria grupo 2 (escala 2) riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario grupo 3 (escala>2) alto riesgo serían susceptibles de ingreso hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos

CURB 65 Confusion Blood urea nitrogen >19 mg per dL   puntos Confusion 1 Blood urea nitrogen >19 mg per dL Respiratory rate .>30 breaths per minute Systolic blood pressure <90 mm Hg or Diastolic blood pressure .60 mm Hg Age .65 years total 5

CURB 65 Score Deaths/total Recomendación 0.60% 0.60% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio 1 2.70% 2 6.80% hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o ambulatorio supervisado 3 14% neumonia severa /considar ingreso a UCI 4 27.80%

Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del diagnóstico sea capaz de predecir –mortalidad- que tiene múltiples condicionantes como por ejemplo: la situación previa del huésped, el tipo de tratamiento aplicado, la evolución, el germen responsable

Resulta evidente que la escala CURB- 65,que ha sido validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes ventajas operativas puesto que es fácil de memorizar y de aplicar

Las dos escalas pronósticas mencionadas se relacionan con la mortalidad, se correlacionan : la duración de la estancia hospitalaria, la decisión de ingreso, la readmisión en 30 días la utilización de Cuidados Intensivos y/o la necesidad de ventilación mecánica.

¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva duración del tto, se acompañan de flora emergente multirresistente, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se acompaña de peor pronóstico, mayor estancia hospitalaria, e incremento de los costos A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora orofaríngea de los pacientes, colonizándose por flora HOSPITALARI

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Tipo de paciente Etiología Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* Ingresado (No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Bacilos gramnegativos * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria atipia Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti Legionella sp Chlamydia pneumoniae

Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria Pacientes extrahospitalarios Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: Macrólidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) 3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria Pacientes en UCI Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados Consideraciones especiales Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Levofloxacino 750 mg c/24h Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR ) - Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomyca -Tigecyclina Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)

American Thoracic Society American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol. 163:1730-1754. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72 Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243