Caso Clínico Amalia, mujer de 74 años trasladada de otro centro. Se ha venido a vivir cerca de sus hijos Padre fallecido de IAM a los 66 años Madre con obesidad, dislipemia y diabetes tipo 2, fallecida por un AVC a los 74 años Un hermano con dislipemia Antecedentes personales: hipotiroidismo y tiroidectomía LII, hiperlipemia, HTA, DM2, obesidad, fractura de tibia y peroné dcho, histerectomía, DM gestacional, cervicoartrosis Viuda. Depresión postduelo. Insomnio de conciliación Cuidadora de los nietos

Caso Clínico Acude a consulta comentando que hace autocontroles. Relata algún pequeño mareo algunos días, casí siempre después de ir a buscar a los nietos al colegio al mediodia PA (AMPA) 146/82 mmHg Peso 87,3 kg, IMC 30 Kg/m2, perímetro de cintura 103 cm Abdomen sin visceromegalias No edemas Pulsos pedios discretamente disminuidos No lesiones de pie diabético HbA1c 7,8%. Glucemia basal 186 mg/dl Autocontroles de glucemia capilar: entre 218 y 61 mg/dl TG 280 mg/dl; c-HDL 37 mg/dl; c-LDL 92 mg/dl; c-no-HDL 165 mg/dl Cr: 0,91 mg/dl. Albúmina/Creatinina: 3,13 mg/g Ácido úrico: 6,1 mg/dl TSH 3,26 UI/ml; T4L 11,5 pg/ml ECG: rsn a 77 lpm. No alt QRS no ST Fondo de ojo: retinografía normal 2011

Caso Clínico Tratamientos Dieta y ejercicio, mal cumplidora Tratamiento con metformina 1700 mg/día al inicio. Posteriormente, por mal control, su médico le añadió gliclazida 60 mg Lisinopril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5mg Atorvastatina 20 mg/día AAS 100 mg/día Levotiroxina 50 mg/día Omeprazol 20 mg/día Trazodona 100 mg/dia Diagnósticos DM2 de 11 años evolución HTA Dislipemia diabética Obesidad Hipotiroidismo Depresión postduelo

¿Cuál es la prevalencia de la Diabetes Mellitus en España, en personas mayores de 75 años? A. 23% con un 6% de DM2 no conocida B. 23% con un 10% de DM2 no conocida C. 33,4% en hombres y 30,7% en mujeres con un 6% de DM2 no conocida D. 37,4% en hombres y 41,3% en mujeres, con un 16 y 18% de DM2 no conocida E. Similar en ambos sexos, con un 33,1% de prevalencia media Pregunta 1 Según el estudio di@bet.es, la prevalencia de diabetes en sujetos de 76 o más años es de un 37,4 % en hombres y 41,3 en mujeres. D. 37,4% en hombres y 41,3% en mujeres, con un 16 y 18% de DM2 no conocida

Anciana con diabetes. Importancia Estudio Di@bet.es: en >75 años, el 37,4% en H y 41,3% en M, con un 16,7% (H) y 18,1% (M) de DM2 desconocida Inicio tardio, en > 65 años es frecuente Si HbA1c en vez de la Gb 1/3 de los DM2 se quedan sin diagnosticar Por mayor sobrepeso y obesidad, sedentarismo y mayor longevidad Mecanismos fisiopatológicos: resistencia a la insulina/insulinopenia Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetología. 2012;55:88-93 Soriguer F et al. The Di@bet.es Study. Diabetolgía 2012; 55:88-93

Sinclair A et al. JAMDA 2012; 13: 497-502 Peculiaridades Características clínicas de los ancianos a considerar en el tratamiento individualizado Afectación cognitiva y Depresión Anciano frágil Cumplimiento terapéutico Control FRCV y metabolismo glucosa Comorbilidades/ C. crónicas DM Sistemas de apoyo sanitario, social y familiar Hipoglucemia/hiperglucemia sintomática Cuidados domésticos Polimedicación Deseos y preferencias del paciente Calidad de vida y esperanza de vida Aislamiento social y soledad Sinclair A et al. JAMDA 2012; 13: 497-502 Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Aproximación al manejo de la hiperglucemia Habitual 7-7,5% Menos riguroso 7.5-8%+ Más exigente 6-6.5% Actitud del paciente y expectativas de esfuerzo Poco motivado con escasa adherencia al tratamiento y pobre autocuidado Muy motivado, adherencia y autonomía Riesgo potencial asociado a hipoglucemia y otros efectos adversos alto bajo Duración de la enfermedad Larga evolución Reciente diagnóstico Expectativa de vida corta larga Comorbilidades importantes Representación de los elementos de la toma de decisiones Se utiliza los diferentes elementos para determinar los esfuerzos necesarios para alcanzar los objetivos glucémicos. Mayores esfuerzos acerca de una condición particular se representan mediante el aumento de altura de la rampa. Así, las características/predicamentos hacia la izquierda justificar los esfuerzos más estrictas para reducir HbA1c, mientras que aquellos hacia la derecha son compatibles con los esfuerzos menos rigurosos. Siempre que sea posible, estas decisiones deben hacerse en conjunto con el paciente, lo que refleja sus preferencias, necesidades y valores. Esta "escala" no está diseñado para ser aplicado rígidamente, sino que se utiliza como un concepto amplio para ayudar a guiar las decisiones clínicas. severas ausentes leves Complicaciones vasculares establecidas ausentes leves severas Recursos culturales y socioeconómicos limitados disponibles Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79

Toma de decisiones compartidas MÉDICO: evidencia clínica y Juicio clínico PACIENTE: valores, preferencias, metas Metas de tratamiento Riesgos de DM y comorbilidades Opciones de tratamientos Preferencias por tratamiento Toma de decisiones clínicas Discutir/valorar Explicar Valorar Permitir Discutir/ valorar Entender/conocer Entender Decidir Participar Individualización de objetivos Plan de tratamiento individualizado Modificado de Laiteerapong N. Ann NY Acad Sci 2011;1243: 69-87

Objetivos Mejorar calidad de vida Evitar síntomas de hipoglucemia Evitar síntomas de hiperglucemia Objetivos para alcanzar un tratamiento óptimo de la DM en ancianos Evitar efectos adversos de medicamentos Evitar pérdida de peso por nutrición inadecuada Objetivos de tratamiento en las personas ancianas Para los adultos mayores relativamente saludables, con esperanza de vida larga, seguir las recomendaciones para adultos con diabetes sin complicaciones. Para pacientes muy viejos y/o aquellos con múltiples comorbilidades y esperanza de vida corta, es prudente objetivos de HbA1c menos estrictos. En este grupo de personas, se debe prestar atención a la detección de factores de riesgo de las complicaciones que puedan perjudicar aún más el estado funcional o la calidad de vida durante un período de tiempo relativamente corto, tal como las úlceras del pie/amputaciones y deterioro visual. La reducción de complicaciones microvasculares requiere 5-10 años, de la morbimortalidad CV unos 20-30 años Expectativa de vida total - evolución de la diabetes y vida activa del paciente fundamental para planificar objetivos Objetivos a conseguir con el tratamiento de la DM2: Evitar la discapacidad o su progresión. Evitar los efectos secundarios del tratamiento (asociados a deterioro de la calidad de vida - hipoglucemias, caídas). Tener una visión global del paciente, introduciendo los riesgos competitivos en el proceso de toma de decisiones. La decisión de tratar debe basarse en el cociente riesgo/beneficio de la intervención en el paciente tomado de forma individual Se debe valorar la vulnerabilidad a la hipoglucemia, la capacidad de autocuidados, la presencia o ausencia de otras patologías, el estado cognitivo y la esperanza de vida Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 497-502. Valorar el RCV Prevenir complicaciones DM: micro- macrovasculares Modificado de Sinclair AJ. Diabetes Spectrum 2006;19:229-33. Hass L. Diabetes Spectrum 2006;19: 240-4

En los ancianos frágiles ¿cuál sería el objetivo de HbA1c más adecuado? A. Entre 6% y 6,5% B. <7% C. Entre 7,5% y 8,5% D. <8% E. Entre 7% y 9% Pregunta 2 C. Entre 7,5% y 8,5%

Objetivos de control metabólico general de la DM2 ADA 2013 HbA1c % <7% (individualizado) Glucemia preprandial 70-130 mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dl Presión arterial <140/80 mmHg Lípidos LDL: <100 mg/dl <70 mg/dl (con ECV) HDL: >40 mg/dl en H >50 mg/dl en M TG: <150 mg/dl Perder peso >7% Dejar de fumar    ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66

Objetivos de control glucémico en anciano con DM2 (Consenso Europeo) HbA1c% Anciano con DM2 7-7,5% Sin comorbilidad, larga esperanza de vida 7,6-8,5% Frágil, riesgo de hipoglucemia 7,6-9% Frágil, institucionalizado Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38

Abordaje terapéutico de la DM2 en el anciano. Consenso Español 1º. Establecer objetivo terapéutico Esperanza de vida ≥5 años Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada Esperanza de vida corta Incapacidad funcional Comorbilidad severa HbA1c 7%-7,5% HbA1c 7,6%-8,5% 2º. Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador En ancianos con buena situación funcional y cognitiva, con una expectativa de vida suficiente para beneficiarse de un control glucémico adecuado, y con buena disponibilidad para asumir el tratamiento, se podría plantear un plan de educación diabetológica y los mismos objetivos de control glucémico que en los adultos más jóvenes, evitando siempre el desarrollo de hipoglucemias. En cambio, en pacientes frágiles, con múltiples comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia o con una esperanza de vida de menos de 5 años, puesto que tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones vasculares y tienen más posibilidades de sufrir efectos adversos graves como hipoglucemias, deben perseguirse objetivos menos estrictos, siendo aceptable una HbA1c del 7,6%-8,5%, con objeto de evitar tanto las hipoglucemias como las complicaciones de la hiperglucemia (deshidratación, coma hiperglucémico hiperosmolar, malnutrición, infecciones, retraso en la cicatrización de heridas) 3º. Elegir la pauta terapéutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio) 4º. Abordar integralmente los factores de riesgo vascular Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Evaluación funcional Evaluación de manera multidisciplinar Al diagnóstico y anualmente A nivel global/Valoración Geriátrica Integral (funcional, cognitivo, psíquico, nutricional, social) Antropometría, metabolismo glucosa, lípidos, PA Enfermedad renal: Cr, FG, Cociente A/C (al diagnóstico y cada 2 años) Fondo de ojo cada 2-3 años Cuidados domésticos, sistema de atención Evaluación funcional Cada paciente de edad avanzada con diabetes tipo 2 debe tener una evaluación de su estado funcional por un equipo multidisciplinario de expertos en evaluación utilizando adecuadamente herramientas validadas. (A) Esto debería ser en el momento del diagnóstico y posteriormente cada año. Cada evaluación funcional debe incluir una medida de cada una de las tres áreas principales de la función: global / física, cognitivo y afectivo. (1, A). La enfermedad renal 1. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada año, toda persona mayor con diabetes tipo 2 debe tener: creatinina, FG y albúmina-creatinina. (1, B). Destacar la falta de evidencias para establecer recomendaciones Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las hipoglucemias en el anciano es verdadera? A. Las hipoglucemias en los ancianos son leves B. En los ancianos predominan los síntomas adrenérgicos C. Los síntomas neuroglucopénicos son raros en los ancianos D. Las hipoglucemias en los ancianos son muy frecuentes E. Los secretagogos y la insulina causan más hipoglucemia yatrogénica Pregunta 3 E. Los secretagogos y la insulina causan más hipoglucemia yatrogénica

Dieta y ejercicio El plan terapéutico del paciente anciano con DM2 debe incluir recomendaciones individualizadas sobre nutrición y ejercicio físico Dietas muy restrictivas pueden ser peligrosas por afectar a la masa muscular: deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización Existen evidencias del beneficio de los programas adaptados de ejercicio físico de resistencia, con o sin ejercicio aeróbico, en ancianos, tanto en la mejora del control glucémico como en la prevención de las caídas, deterioro funcional y la sarcopenia Dietas muy restrictivas pueden ser peligrosas por afectar a la masa muscular: deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización. Riesgo de incrementar la obesidad sarcopénica (alto IMC y baja masa muscular), frecuente en el anciano Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Hipoglucemias Importantes consecuencias Identificación es dificultosa Enfermedad CV (ACVA) Caídas y lesiones Deterioro cognitivo Identificación es dificultosa Pocos síntomas (neuroglopenia) Reconocimiento alterado (estado conciencia, medicación…) Factores de riesgo presentes Comorbilidades y polimedicación Insuficiencia renal Automonitorización infrecuente y falta de educación DM En riesgo de hipoglucemia moderado (IRC, ingresos) o alto (historia previa, frágil, comorbilidad o dependiente) los iDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos La hipoglucemia es vinculada a la disfunción cognitiva de modo bidireccional: el deterioro cognitivo aumenta el consiguiente riesgo de hipoglucemia, y un historial de hipoglucemia grave está relacionado con la incidencia de demencia. Los factores de riesgo de hipoglucemia en la diabetes, en general son: uso de insulina o secretagogos de insulina, la duración de diabetes, antecedente de hipoglucemia, comidas irregulares, ejercicio, insuficiencia renal... La hipoglucemia 1. Todos los médicos involucrados en la atención de pacientes de mayor edad con diabetes tipo 2 deberían evaluar el riesgo de hipoglucemia y ajustar el tratamiento para minimizar este riesgo. Nivel de evidencia 1 +, Grado de recomendación A. 2. Cuando el riesgo de hipoglucemia se considera de moderado (insuficiencia renal, hospitalización reciente) a alto (historia previa, pacientes frágiles con comorbilidades múltiples, institucionalizados) utilizar un agente con un menor potencial de hipoglucemia, por ejemplo, un inhibidor de la DPP4, bajar dosis de sulfonilurea. Nivel de evidencia 1 +, Grado de recomendación A. Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Hipoglucemias Deshidratación Alteraciones electrolíticas Incontinencia urinaria. Nocturia Mareos Caídas Síndrome hiperosmolar Los niveles de glucosa en la sangre constantemente por encima del umbral renal para glucosuria (~ 180-200 mg/dl, pero puede variar) aumentan los riesgos de deshidratación, alteraciones electrolíticas, incontinencia, mareos y caídas. Sinclair A et al. JAMDA 2012; 13: 497-502 Sue Kirkman M et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:2342-56

¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos está especialmente indicado en combinación con metformina en personas ancianas con diabetes? A. Sulfonilureas B. Glitazonas C. Inhibidores de la DPP-4 D. Glinidas E. Análogo rápido de insulina Pregunta 4 C. Inhibidores de la DPP-4

Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano NOTAS AL PIE DE LA FIGURA IDPP4: inhibidores de la DPP-4. Monitorizar función renal. Reducir dosis si filtrado glomerular <45 ml/min. Suspender si es <30 ml/min. Los IDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos si existe especial riesgo o vulnerabilidad a las hipoglucemias (ancianos frágiles, alta hospitalaria reciente, ingesta reducida, ancianos que viven solos o están institucionalizados, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, hipoglucemias recurrentes, severas o no percibidas). Vildagliptina es el único IDPP4 que dispone en la actualidad de estudios de eficacia y seguridad en pacientes ≥75 años. Saxagliptina no está autorizada en monoterapia. No usar glibenclamida. Usar preferentemente gliclazida o glimepirida. Repaglinida: menor riesgo de hipoglucemias, especialmente en ancianos que tengan patrones erráticos de comidas; puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal. Considerar el uso de GLP-1 sólo en pacientes ancianos no frágiles con IMC >30 kg/m2 en los que la obesidad sea un problema prioritario. Sólo sitagliptina y saxagliptina tienen actualmente indicación de combinación con insulina Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Monitorizar función renal en >65 años Si FG<45 ml/min:  Fármaco Anciano Daño renal Efectos adversos Contraindicación Metformina Monitorizar función renal en >65 años Si FG<45 ml/min:  Si FG <30 ml/minNO Diarrea Acidosis láctica Glimepirida Menos hipoglucemia vs glibenclamina  Uso limitado en insuficiencia renal Hipoglucemia Aumento peso Insuf. renal y hepática Glipizida No usar si FG <30 ml/min Repaglinida Hábitos de comida irregulares Sí en IRC No dar si FG <15 ml/min Insuf. hepática Pioglitazona Incremento riesgo fracturas No usar con FG <15 ml/min  Edema Ganancia peso Anemia Enferm. Hepática Insuf. cardiaca iDPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemia Linagliptina tiene datos de eficacia y seguridad hasta 80 años. A partir de esa edad puede usarse aunque con precaución. Vildagliptina presenta datos de eficacia y seguridad en ancianos Linagliptina sin ajuste de dosis Cefalea Vildagliptina, monitorizar función hepatica  Acarbosa/Miglitol No dar si FG <30 ml/min Flatulencia Insuf. renal severa Agonistas GLP-1   No dar si Insuf. renal moderada/grave Náuseas Vómitos Insuf. renal Enfermedad GI iDPP-4 preferibles a secretagogo en: a. frágil, alta hospitalaria reciente, ingesta reducida, que viven solos o están institucionalizados, IR, ECV, hipoglucemias recurrentes, severas o no percibidas Modificado de Carramiñana FC et al. Av Diabetol 2010; 26:314-9

Algoritmo de insulinización en el anciano con DM2 Los análogos de insulina son preferibles a la insulina humana (NPH, regular) porque producen menos hipoglucemias Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Caso Clínico Tratamiento: Se deriva a enfermería para educación sanitaria Se retira la sulfonilurea y se introduce un iDPP-4 (iDPP-4/Metformina) Control a los 6 meses: Buen cumplimiento de las medidas higiénico/dietéticas y farmacológicas Peso: 84,2 kg, perímetro de cintura 102 cm Presión arterial (AMPA): 142/80 mmHg HbA1c 7,1% Glucemia capilar entre 157 y 84 mg/dl TG 226 mg/dl; c-HDL 39 mg/dl; c-LDL 89 mg/dl; c-no-HDL 138 mg/dl Albúmina/Creatinina: 2,17 mg/g

¿Qué cifras objetivo de presión arterial se aconsejan en ancianos frágiles con hipertensión? A. 140/90 mmHg B. 150/90 mmHg C. 135/80 mmHg D. 160/90 mmHg E. 130/80 mmHg Pregunta 5 B. 150/90 mmHg

Abordaje de los FRCV en el anciano con DM2 HTA Tratamiento proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada Objetivos individuales ≤80 años entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg Evitar <120/70 mmHg ≥80 años no frágiles 145/90 mmHg Anciano frágil <150/90 mmHg ENF. RENAL CRÓNICA IEC o ARA2 con proteinuria o ERC Es recomendable eliminar el consumo de TABACO ANTIAGREGANTES (AAS) En prevención primaria deberá individualizarse según: riesgo vascular, valoración funcional, la expectativa de vida del paciente Indicado en anciano con DM2 y ECV, Salvo consideraciones individuales El tratamiento proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada. (HYVET) Evitar <120/70 mmHg (ACCORD, VADT, INVES) LÍPIDOS Estatinas, individualizar su uso en prevención primaria y como tratamiento hipolipemiante, en base al: riesgo vascular, valoración funcional, la expectativa de vida del paciente En prevención secundaria, con un objetivo de cLDL <100 mg/dl (incluso <70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo) Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38. Gomez Huelgas R et al. Med Clin 2013; 140:134.e1-e12

Conclusiones (I) En España, un tercio de los sujetos mayores de 75 años presentan DM Mayor mortalidad, morbilidad cardiovascular y prevalencia de síndromes geriátricos que los ancianos de su misma edad sin diabetes Esencial la valoración integral, objetivo de control y plan terapéutico individualizado En función de capacidad funcional y cognitiva, complicaciones, comorbilidades presentes y la expectativa de vida Consensuar con el paciente y/o sus cuidadores, centrado principalmente en objetivos de calidad de vida Las prioridades clínicas: evitar las hipoglucemias/hiperglucemias

Conclusiones (II) Existen pocas evidencias que avalen recomendaciones de la DM en el anciano La dieta y el ejercicio deben ser incluidas en las recomendaciones en estas etapas de la diabetes La metformina constituye, salvo contraindicación o intolerancia, el tratamiento de elección Los inhibidores de la DPP-4, como agentes de segunda línea, con preferencia sobre los fármacos secretagogos (riesgo de hipoglucemias) Los análogos de insulina son preferibles a la insulina humana (NPH, regular) Control global de los factores de riesgo cardiovascular es importante en ancianos con DM