Prof. Dra. Silvia Mengarelli ENFERMEDAD PERITONEAL Prof. Dra. Silvia Mengarelli

que recubre la cavidad abdominal Peritoneo Es la membrana que recubre la cavidad abdominal

I N T R A P E O L RETROPERITONEAL

Dolor abdominal El dolor abdominal es una síntoma inespecífico de múltiples procesos que si bien suele ser originado por causas intraabdominales, también puede ser provocado por procesos extraabdominales o por enfermedades sistémicas

Dolor abdominal Es la causa más frecuente de consulta que hace acudir a los pacientes a un servicio de urgencias Dada la gran diversidad de entidades clínicas, presenta características inespecíficas y en Ocasiones es difícil realizar un diagnóstico certero Lo mas importante es reconocer aquellos procesos que precisen un Tx. Médico o Quirúrgico

Dolor abdominal Duración Crónico:> 6meses Agudo: menos de una semana de duración Crónico:> 6meses Subagudo: no urgente, con poca sintomatología

Tipos de Dolor Abdominal Dolor Visceral: es de carácter poco definido, mal localizado: Medial: Compromiso de vísceras peritoneales Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales

Tipos de Dolor Abdominal Dolor Somático: sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular

Tipos de Dolor Abdominal Dolor Referido: es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Ej.: dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colecistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis

Dolor originado fuera del Abdomen Dolor referido: sigue el trayecto de los nervios Dolor de origen metabólico: causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc. Dolor neurógeno: producido por compromiso medular y radicular Dolor psicógeno: es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor

Características del Dolor Cólico: dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera Urente: se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno Gravativo: dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos Penetrante: se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy

Ubicación del Dolor Abdominal Localización Órgano Irrigación Epigastrio Estómago-Duodeno Vías Biliares    Páncreas - Bazo    Tronco Celiaco Mesogastrio Yeyuno - Ileón     Apéndice Colon derecho Arteria Mesentérica Superior Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria Mesentérica Inferior

Escala Analógica Visual (EVA) Abordaje válido para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica EVA: consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable” El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros

Escala verbal numérica (EVN) 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable») EVN tiene una muy buena correlación con EVA, con una menor incidencia de no respondedores (2 % frente a 11%) Probablemente es la escala de mayor utilidad en el paciente crítico

Abdomen agudo Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento

FISIOPATOGENIA Aparece infiltración de fagocitos, que engloban las bacterias y los polímeros de fibrina. Los neutrófilos no retornan a la circulación sistémica y al morir liberan enzimas como la elastasa y la colagenasa Normalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrófilos. Sin embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el daño celular

Respuesta peritoneal: lesión celular e infección El daño celular estimula a las células gigantes con liberación de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular Esto ocasiona entrada de fibrinógeno a la cavidad, que bajo la acción de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerización de la fibrina que se deposita dentro del abdomen

Causas de dolor abdominal agudo según su frecuencia Dolor abdominal no específico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstrucción de intestino delgado Patología ginecológica aguda Pancreatitis aguda Cólico renal Ulcera péptica perforada Cáncer Enfermedad diverticular Otras

PERITONITIS SÍNTOMAS y SIGNOS: se caracteriza por dolor intenso en el abdomen, vómitos y falta de emisión de heces y gases. El paciente está febril, decaído, angustiado y pálido. En algunos casos, el pulso se acelera. La pared del abdomen aparece dura y dolorosa. En casos de peritonitis localizada, el foco del dolor depende del órgano causal (por ejemplo, abajo y a la derecha del abdomen, si es la complicación propia de una apendicitis).

Patologías mas frecuentes según la localización Cuadrante superior derecho Epigastrio Cuadrante superior izquierdo Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Apéndice retrocecal Neumonía reacción pleural Ulcus péptico Esofagitis Perforación gástrica IAM Neumonía con reacción pleural Rotura de Bazo Ulcera gástrica perforada Perforación de colon Cólico nefrítico

Patologías mas frecuentes según la localización Central (periumbilical) Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo Obstrucción intestinal Salpingitis aguda Pancreatitis aguda Trombosis Mesent. Hernia estrangulada Aneurisma aórtico complicado Diverticulitis aguda Uremia Cetoacidosis diabét. Angor intestinal Apendicitis Rotura de folículo Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complic. Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Ileitis regional Ciego perforado Cálculo ureteral Torsión de testículo Divertculitis sigmoidea Absceso de psoas Epididimitis Pielonefritis Hidronefrosis Colitis isquémica Retención urinaria

Síntomas y Signos Vómitos: tipo (bilioso, fecaloideo) y la relación del vómito con el dolor ( aparece rápidamente en la estrangulación y es más tardío en la oclusión, alivia el dolor en las retenciones gástricas Cambios en el ritmo intestinal. Falta de emisión de Gases Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos Ictericia, coluria , fiebre

Examen Físico Inspección del abdomen: movilidad espontánea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (irritación peritoneal se produce inmovilidad durante la respiración , con respiración superficial) Presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la simetría abdominal , masas protuberantes y si existe distensión abdominal.

Examen Físico Inspección del abdomen: Circulación colateral. Equimosis periumbilical (signo de Cullen ) y en flancos (signo de Grey - Turner) Otros signos clásicos como el " nódulo de la hermana María José" que es una masa en región umbilical y representa una metástasis cutánea de un adenocarcinoma intraabdominal

Examen Físico Auscultación: debe realizarse durante unos 2 minutos. En un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos Valorar la existencia de soplos intraabdominales (característicos de aneurismas aórticos)

AUSCULTACIÓN Ausencia de ruidos por 2 a 3 min. confirma Íleo Paralítico secundario a Peritonitis Metálicos en Oclusión Intestinal

PALPACIÓN Búsqueda de signos: Psoas, Murphy, Blumberg y Guineau de Mussy Obturador, Rovsing Maniobra de Sanmartino Till Test (Ortostatismo) Tacto rectal (Melena, Fecaloma)

PERCUSIÓN Pérdida de la matidez hepática Perforación de víscera hueca Seudo matidez: mayores constipados con abundante materia fecal

ANALÍTICA QUÍMICA Hemograma Ionograma Creatinina y Uremia sérica Amilasemia Glucemia Transaminasemia: AST/ALT Fosfatasa alcalina/δGT PCR Orina completa Mejora 10% la posibilidad diagnóstica

Baja sensibilidad y especificidad para apendicitis Recuento de Blancos Leucocitosis Baja sensibilidad y especificidad para apendicitis

Rx. Tórax (posteroanterior/lateral) RADIOLOGÍA Rx. Tórax (posteroanterior/lateral) Orienta hacia patología abdominal determinada: evalúa diafragma en derrame pleural en los abscesos subfrénicos en Colecistitis Aguda derrame pleural izquierdo en la Pancreatitis aguda descarta procesos pleuropulmonares neumonía, neumotórax

Rx. de abdomen simple de pie y RADIOLOGÍA Rx. de abdomen simple de pie y en decúbito: Sombra de Psoas Patrón aéreo intestinal Aire ectópico Líquido libre intraperitoneal No es beneficiosa 50% anormal

Ecografía Abdominal Sensibilidad 93% Especificidad 91%

Tomografía Axial Computada

Dos indicaciones precisa TAC ABDOMINAL Dos indicaciones precisa Disección de Aneurisma de Aorta Abdominal Pancreatitis Aguda con criterios de gravedad Menos frecuentes: Diverticulitis, Isquemia Mesentérica, Apendicitis Colecciones abdominales

Punción abdominal Debe efectuarse en paciente politraumatizado con clínica de “shock hipovolémico” ,sin que se pueda determinar el origen de la pérdida hemática. Si la punción es roja (sangre que no coagula) debe realizarse laparotomía urgente Si el fisicoquímico informa líquido sanguinolento, requiere observación con control de hematocrito cada 2 – 4 hrs. y debe efectuarse Ecografía o TAC Abdominal

Videolaparoscopia

Manejo del Abdomen Agudo Sonda Nasogástrica Sonda vesical Cateterismo Venoso: medir la presión venosa central y administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones. Antibioticoterapia de amplio espectro Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico Control seriado de las funciones vitales Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares Laparotomía…………

Por qué no debemos calmar el dolor desde el principio? Sino no conocemos la causa del dolor, no debemos calmarlo Única forma que tenemos de conocer la evolución del proceso, es según cómo va cambiando el dolor. Única forma que tenemos de "que nos hablen los órganos del abdomen " es seguir la evolución del dolor. No analgesia, hasta la exactitud de la causa

Síndrome Compartimental Abdominal Presión intraabdominal es el estado de presión que hay en la cavidad abdominal. En condiciones fisiológicas normales su valor normal es cero, aunque, puede sufrir ligeros aumentos en situaciones como la defecación, tos o vómitos. Hipertensión intraabdominal: cuando la presión es > 12 mmHg.

Síndrome Compartimental Abdominal A la Hipertensión intraabdominal se la clasifica en: Grado I: 12-15 mmHg Grado II: 16-20 mmHg Grado III: 21-25 mmHg Grado IV: > 25 mmHg

Síndrome Compartimental Abdominal Se evidencia cuando la presión intraabdominal se eleva > 20 mmHg y está asociada a disfunción de órganos, afectando el funcionamiento del cerebro, corazón, pulmón, riñon e intestino. La hipertensión intraabdominal se presenta en el 35% de los pacientes en UCI y el Síndrome compartimental abdominal en el 5% La mortalidad en estos pacientes es de 35,3% cuando el lactato sérico es > de 4 mmol/1

Alto riesgo de Hipertensión Intraabdominal y Síndrome Compartimental Abdominal Pacientes con trauma abdominal abierto o cerrado Pacientes que requieren resucitación con altos volúmenes de fluidos (pancreatitis aguda, shock séptico, trauma, quemaduras severas) Pacientes con contenido intraluminal incrementado (gastroparesia, íleo).

Alto riesgo de Hipertensión Intraabdominal y Síndrome Compartimental Abdominal Pacientes con contenido intraabdominal incrementado (hemoperitoneo o neumoperitoneo, ascitis o disfunción hepática), o que cursan con complicaciones postquirúrgicas.

Complicaciones Peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolítico Malnutrición Insuficiencia renal Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia hepática Disfunción orgánica múltiple