CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA: ¿Qué elementos tenemos para seleccionar a los pacientes respondedores? Dr. Augusto Barboza Residencia de Cardiología Sanatorio Ntra. Sra. Del Rosario Jujuy 2014

2% de la población adulta padece IC Cerca del 50% de >70 años tienen FEVI <50% 1% de los ingresos hospitalarios son por IC EuroHeart Failure Survey 36% FEVI <35% 41% QRS >120 mseg 7% BCRD, 34% BCRI 17% QRS >150 mseg Solo un 5-10% de la población con IC tendria indicación de CRT CONAREC

Mortalidad 20% al año en los menores de 75 años internados por IC 40% al año en los mayores de 75 años internados por IC CONAREC

El problema de la disincronia es complejo y multifacetico El uso de los resincronizadores surge como respuesta a una entidad: la disincronia El problema de la disincronia es complejo y multifacetico CONAREC

Objetivos 1. Optimizar la sincronía Aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (maximizar el llenado ventricular y eliminar regurgitación diastólica). 2. Mejorar la coordinación de la contracción mecánica del ventrículo izquierdo: A. Estimular el septo del VI (desde el VD) y la pared posterior-lateral simultáneamente. B. En forma secuencial (nunca normalizaremos la contracción del VI) CONAREC

Efectos Mejoría en la clase funcional. Consumo de oxigeno. Caminata de 6 minutos. Calidad de vida. Remodelamiento reverso del ventrículo izquierdo (reducción del diámetro y volumen ventricular). Mejoría en la Sobrevida. Predictores Clínicos importantes. CONAREC

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1520 pacientes randomizados Insuficiencia Cardiaca CF III - IV FEVI <35% QRS > 120 msg. DFDVI > 55 mm Isquémicos (56%) y no isquémicos (44%). Tratamiento médico óptimo. CONAREC

813 pacientes randomizados Insuficiencia Cardíaca CF III - IV(6%) FEVI < 35% QRS >120 msg. QRS 120 a 149 msg + 2 de 3 parametros de disincronia por eco DFDVI >30 mm/altura en metros. Isquémicos (38%) , No isquémicos (62%) CONAREC

610 pacientes randomizados 12 meses de seguimiento Insuficiencia Cardíaca CF II-III QRS > 120 mseg. FEVI < o = a 40% DFDVI > 55 mm Tratamiento completo CONAREC

Se randomizaron 1820 pacientes Seguimiento de 34.3 meses Pacientes isquémicos o no isquémicos ICC clase I/II NYHA con Tx médico óptimo FEVI ≤ 30% QRS ≥ 130 ms en ritmo sinusal CONAREC

1798 pacientes randomizados 40 meses de seguimiento. Insuficiencia Cardiaca CF II-III FEVI ≤ 30% QRS ≥ 120 msg en ritmo sinusal o FA o Flutter . QRS 200 mseg o más en pacientes MCP Pacientes isquémicos o no isquémicos Tratamiento médico óptimo CONAREC

Pese a los grandes avances en el conocimiento y experiencia con CRT, la proporción de pacientes considerados no respondedores permanece en un tercio en los últimos 10 años CONAREC

Los no respondedores 10% de complicaciones del catéter de VI 8% de necesidad de recolocación ¿Cómo predecir la respuesta? ¿Cómo disminuir la probabilidad de complicaciones? ¿Cómo hacer al procedimiento mas costo-efectivo? CONAREC

Que es un respondedor Mejoría de la CF en 1 Mejoría de la caminata de 6 minutos Mejoría de la VO2 max Caida de BNP Mejoría de IM Caida del VFS > 15% Caida del VFD >15% Aumento de FEVI > 5% CONAREC

Las razones de “no respuesta” Falta de disincronia Anatomía venosa DFDVI > 75 mm Ancho del QRS Isquemia – Escara Defectos técnicos IM severa FA pre o post colocación CONAREC

Armando el rompecabezas CONAREC

The “lack of Dysynchrony” CONAREC

Disincronia eléctrica Que es QRS ancho? Prevalencia aproximada del 30% Se asocia a peor función ventricular Mas frecuente en CF avanzada Mayor riesgo de arritmia ventricular maligna Mayor mortalidad CONAREC

Disincronia mecanica Auriculoventricular Interventricular Intraventricular Diferentes metodos para evaluarla…pero ¿Donde evaluarla? ¿Cómo se define? CONAREC

No existe relación lineal entre disincronia eléctrica y mecánica El QRS no es buen predictor de respuesta a la resincronizacion 30% de QRS ancho no tienen disincronia 30% de QRS angosto si la tienen QRS expresa grandes masas La disincronia no depende solo de la conducción CONAREC

COMPANION Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure Michael R. Bristow, M.D., Leslie A. Saxon, M.D., John Boehmer, M.D., Steven Krueger, M.D., David A. Kass an cols., N Engl J Med 2004;350:2140-50. CONAREC

CARE - HF CONAREC The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure John G.F. Cleland, M.D., Jean-Claude Daubert and cols., N Engl J Med 2005;352:1539-49.

MADIT Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events Arthur J. Moss, M.D., W. Jackson Hall and cols., N Engl J Med 2009;361:1329-38. CONAREC

REVERSE Randomized Trial of Cardiac Resynchronization in Mildly Symptomatic Heart Failure Patients and in Asymptomatic Patients With Left Ventricular Dysfunction and Previous Heart Failure symptoms Cecilia Linde, MD, PHD,* William T. Abraham, MD and cols., JACC Vol. 52, No. 23, 2008, 2008:1834–43 CONAREC

RAFT Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure Anthony S.L. Tang, M.D., George A. Wells and cols, N Engl J Med 2010;363:2385-95. CONAREC

Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Meta-analysis of Randomized Controlled Trials-Ilke Sipahi, MD; Thomas P. Carrigan, MD; Douglas Y. Rowland, PhD; Bruce S. Stambler, MD; James C. Fang, MD-Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462 CONAREC

No existe relación lineal entre disincronia eléctrica y mecánica El QRS no es buen predictor de respuesta a la resincronizacion 30% de QRS ancho no tienen disincronia 30% de QRS angosto si la tienen QRS expresa grandes masas La disincronia no depende solo de la conducción CONAREC

N Engl J Med 2007;357:2461-71 CONAREC

Sin mejoría en punto final primario 172 pacientes randomizados Insuficiencia Cardíaca CF III QRS < 130 mseg FEVI < o = 35% Evidencia de disincronia mecánica Isquémicos y no isquémicos Sin mejoría en punto final primario CONAREC

CONAREC Circulation. 2013;127:873-881

Sin mejorias en puntos finales Daño Potencial 85 pacientes randomizados. FEVI < 35% Síntomas de Insuficiencia Cardíaca QRS < 120 mseg Sin mejorias en puntos finales Daño Potencial CONAREC

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Incremento en mortalidad 809 pacientes randomizados 19,4 meses de seguimiento Insuficiencia Cardiaca CF III-IV FEVI < o = a 35% QRS < 130 mseg DFDVI > o = a 55 mm Evidencia de disincronía mecánica Incremento en mortalidad CONAREC

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MORFOLOGIA Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: Meta-analysis of randomized controlled trials -Ilke Sipahi, MD, Josephine C. Chou, MD, Marshall Hyden, MD, Douglas Y. Rowland, PhD, Daniel I. Simon, MD and James C. Fang, MD - American Heart Journal(February 2012) DOI: 10.1016/j.ahj.2011.11.014 CONAREC

MORFOLOGIA Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: Meta-analysis of randomized controlled trials -Ilke Sipahi, MD, Josephine C. Chou, MD, Marshall Hyden, MD, Douglas Y. Rowland, PhD, Daniel I. Simon, MD and James C. Fang, MD - American Heart Journal(February 2012) DOI: 10.1016/j.ahj.2011.11.014 CONAREC

N Engl J Med 2014;370:1694-701. CONAREC

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La morfologia del “BCRI” Europace (2013) 15, 1499–1506 CONAREC

QRS > 140 mseg en hombres y 130 mseg en mujeres QS o rS en V1y V2 QRS “mellado” en dos o de V1, V2, V5, V6, D I o aVL CONAREC

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Los pacientes con verdadero BCRI tuvieron mejor respuesta al tratamiento con CRT en comparación con los pacientes con no verdadero BCRI y retardo en la conducción Intraventricular. CONAREC

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DISINCRONIA MECANICA 426 pacientes randomizados Insuficiencia Cardiaca CF III-IV FEVI < o = a 35% QRS > 130 mseg Tratamiento completo CONAREC

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Amplia variabilidad en las medidas por TDI Ninguno de los 12 métodos ecocardiográficos son suficientemente sensibles y específicos para predecir respuesta a CRT. Amplia variabilidad en las medidas por TDI Muchos de los parámetros evaluados eran novedosos y muchos centros tenían escasa experiencia. CONAREC

Nuevos Métodos Strain y Strain Rate: Speackle tracking CONAREC

Nuevos Metodos RT3D CONAREC

Nuevos Metodos RNM CONAREC

La zona estimulada puede corresponder con miocardio necrótico. ISQUEMIA La disincronía en una zona determinada del miocardio no tiene que ver con un fenómeno eléctrico. La zona estimulada puede corresponder con miocardio necrótico. CONAREC

L Los pacientes con etiología no isquémica tienen mayores beneficios en términos de mortalidad y hospitalización, así como en mejoría de la FEVI y VFSVI April 2014,Volume 9,Issue 4,e94614 CONAREC

ISQUEMIA ESCARA RNM SPECT ECOCARDIOGRAMA CONAREC

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POSICIÓN DE LOS CABLES Variabilidad de la anatomía venosa. Falta de concordancia de la posición del cable con la zona de máximo retardo. TC TDI ECO 3D CONAREC

Los pacientes con FA Dos consideraciones para CRT Pacientes con FA e IC moderada a severa con indicación de CRT Pacientes con respuesta ventricular rápida y falla cardiaca que justifica un fuerte control de frecuencia con ablacion del nodo AV CONAREC

Four-Year Efficacy of Cardiac Resynchronization Therapy on Exercise Tolerance and Disease Progression-Maurizio Gasparini, MD et. Al -JACC Vol. 48, No. 4, 2006 Gasparini et al. 735 August 15, 2006:734 –43 CONAREC

Percentage of responders to cardiac resynchronization therapy (CRT) at different follow-up times are presented. The open bars refer to sinus rhythm patients, the ruled bars relate to atrial fibrillation with atrioventricular junction ablation, and, finally, the solid bars refer to atrial fibrillation without atrioventricular junction ablation. There was a significantly higher proportion of responders in patients with sinus rhythm or atrial fibrillation with atrioventricular junction ablation compared with atrial fibrillation patients without atrioventricular junction ablation CONAREC

Los no respondedores CONAREC

CONCLUSIONES LOS PAMETROS CLÁSICOS CONTINUAN SIENDO LOS MEJORES PREDICTORES: ANCHO Y MORFOLOGIA DEL QRS CLASE FUNCIONAL FEVI ESTUDIAR AL PACIENTE INTEGRAMENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO E IMAGENOGICO TOMA DE DECISIÓN MULTIDISCIPLINARIA CONAREC

Muchas Gracias CONAREC

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