Presenta: Simonetta, Francisco Discute: Pérez, Daniela Seminario Central Clínica Medica Jueves 14 de agosto 2014 Presenta: Simonetta, Francisco Discute: Pérez, Daniela

Paciente femenino, de 57 años Fecha de ingreso: 03/08/2014 Motivo de consulta: Desorientación Enfermedad actual: Desorientación témporo-espacial Caída de su propia altura Sin pérdida de conocimiento Incontinencia vesical Episodios similares durante el último año

Antecedentes Personales: HIPERTENSIÓN ARTERIAL (más de 20 años) Enalapril 20 mg/día Atenolol 50 mg/día ARTRITIS REUMATOIDE (2012) Prednisona 10 mg/día Abandona Metotrexate 10 mg/semana HIPERTIROIDISMO (2012) Sin tratamiento Familiares: Padre: ACV secuelar Hábitos: Ex tabaquista de 7,5 paquetes/año

Estudios previos: SENOGRAFÍA BILATERAL (07/2013): BIRADS 2. Involución lipomatosa. Sin microcalcificaciones agrupadas. Mama izquierda: macrocalcificaciones aisladas. ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA TRANS-ABDOMINAL (07/2013): Útero en AVF, longitud 58 mm. Contorno irregular

Estudios previos: DETERMINACIÓN DE DENSIDAD MINERAL DE CUELLO FEMORAL (15/09/2013): Marcadamente disminuida  Osteoporosis RMN DE COLUMNA LUMBOSACRA (11/2013): Deshidratación dorsal con disminución de la altura de los discos desde L2 hasta S1. Protrusión discal a nivel de: L2/L3 sin compromiso radicular L4/L5 con contacto radicular L5/S1 sin compromiso radicular Cambios artrodegenerativos interapofisiarios

Impresiona moderadamente enferma. Examen físico: Impresión general: Impresiona moderadamente enferma. Signos vitales: T°: 36°C TA:170/90 FC:80 FR:16 %Sat: 97% (0,21) Piel y faneras: Hematoma en región mentoniana. Mácula hipercrómica de bordes netos que se extiende desde la línea alba hacia la izquierda, en epigastrio y región umbilical por encima del ombligo. Cabeza y cuello: Orofaringe: mucosas rosadas y semihúmedas. No se palpan adenopatías. Ojo izquierdo con inyección escleral periférica y secreción purulenta sobre los bordes palpebrales.

Examen físico: Aparato respiratorio: Expansión de vértices y bases conservadas, vibraciones vocales conservadas, excursión conservada, columna sonora, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados, murmullo vesicular conservado. Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico y tricuspídeo sin irradiación a cuello. Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio. Pulsos periféricos positivos bilaterales y simétricos. Abdomen: Plano, blando, depresible, indoloro a la palpación, no se palpan visceromegalias. Timpánico, ruidos hidroaéreos positivos. Se observa cicatriz mediana infraumbilical.

No se palpan adenopatías regionales ni hernias. Examen físico: Región inguino-crural: No se palpan adenopatías regionales ni hernias. Urogenital: Puño percusión bilateral negativa. No se observan lesiones a nivel genital. Mamas acorde a edad y sexo. Osteo-articular: Artralgias localizadas en ambas rodillas, hombro izquierdo, codo derecho, ambas caderas y ambas manos. Dolor a la movilización activa y pasiva de las mismas. No presentan signos de flogosis ni eritema. Rodilla izquierda edematosa, con choque rotuliano positivo, cajón anterior y posterior negativos, bostezos interno y externo negativos.

El examen de las funciones superiores es alternante. Examen físico: Neurologico: Paciente vigil, bradipsíquica, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Lenguaje: articulación conservada, discurso coherente, no fluente. Parafasias, nomina y repite. Comprende órdenes de 1 comando. Pares craneales conservados. Nistagmus negativo. Reflejo cutáneo plantar negativo bilateral. Sin foco motor ni sensitivo. Marcha inestable sin aumento de la base de sustentación, con actitud en flexión. Romberg negativo. Prueba dedo-nariz alterada. Rueda dentada lado derecho. El examen de las funciones superiores es alternante.

Laboratorio: 03/08/14 07/08/14 12/08/14 Hto (%)/ Hb (g/dl) 33,8 / 10,8 37 / 12 35,8 / 11,4 VCM(µ3)/HCM (µg) 81 / 28 89 / 28 GB (/mm3) 7800 6500 9100 Fórmula leucocitaria (%) 72 / 6 / 0,4 12 / 9 71 / 3 / 0 10 / 6 73 / 7 / 0 14 / 6 Plaquetas (/mm3) 353.000 328.000 403.000 Glicemia (mg/dl) 54 88 79 Uremia (mg%) 32 48 31 Creatininemia (mg%) 0,6 0,8 Ionograma (mEq/l) 141 / 3,6 / 105 134 / 5,4 / 101 142/4,7/107 Calcio (mg%) 9,2 9 8,8 Fosforo (mg%) 3,3 3,7 3,9 Magnesio (mg%) 1,9 1,7

Laboratorio: 03/08/14 07/08/14 12/08/14 TGO (UI/l) 20 30 TGP (UI/l) 26 24 FAL (mUI/ml) 92 86 82 Bilirrubina T / D (mg%) 1 / 0,6 0,8 / 0,2 0,7 / 0,2 GGT (UI/l) 11   13 Colinesterasa (mUI/ml) 4700 4800 Prot T / Alb (g%) 6,2 / 3 6,8 / 3,3 TP (seg) 10,3 KPTT (seg) VES (mm/Hr) / PCR (mg/dl) 30 / 3,9 CPK (U/l) 130 LDH (U/l) 346 686 Lactato 7,3

Laboratorio: 03/08/14 07/08/14 12/08/14 E.A.B (0,21) PH 7,43 7,40 PO2 (mmHg) 83,5 PCO2 (mmHg) 34,7 EB 1,7 CO3H (mEq/l) 26 24 % SAT 97,1 Colesterol (mg%) 146 125 HDL (mg%) 30 28 LDL (mg%) 99 64 Triglicéridos (mg%) 84 163 Orina completa: Amarilla límpida / Densidad 1015 / pH: 6,5 / Cuerpos cetónicos ++++ / Urobilinógeno + / Hemoglobina ++++ / Hematíes +++ / leucocitos + / Células epiteliales + / Mucus +

RX TORAX FRENTE

ECG Hemibloqueo anterior izquierdo

TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE (02/08/14): Acentuación de la sustancia blanca periventricular en territorios parieto-occipitales, bilateral y simétrica  PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible). Imagen hiperdensa, focal, en lóbulo temporal derecho de 6 mm  Probable componente hemático.

CHAGAS: HIV: VHB: VHC: VDRL: TSH: 0,35 mUI/mL T4L: 1,16 ng/dL Negativo ROSSE-RAGAN: 1/32 LÁTEX AR: 421 UI/ml FONDO DE OJO: Papila de bordes netos, excavación fisiológica, vasos de trayecto y calibre conservados, mácula satisfactoria, retina aplicada. Resto s/p. Test de Schimer: OD > 7 mm / OI > 10 mm Test de Rosa de Bengala: OD tiñe conjuntiva nasal TBUT: OD 16 seg / OI 4 seg Los signos oculares no son compatibles con ojo seco.

MINI-MENTAL TEST: Puntuación total de 9 (demencia) ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de tamaño normal, parénquima homógeneo. Estructuras vasculares y vía biliar de diámetro normal. Vesícula, colédoco, páncreas y bazo normales. En riñón derecho se observa quiste simple en valva anterior de 24 mm, resto normal. En riñón izquierdo se observa quiste simple en valva anterior de 50 x 50 mm, resto normal. No se observa líquido libre.

DOPPLER DE VASOS DE CUELLO: Arterias Carótida Común, Bulbo Carotídeo, Carótida Interna, Carótida Externa y Vertebral: Lado derecho  Todas de paredes lisas y flujo conservado. Lado izquierdo  En Bulbo Carotídeo se observa pequeña placa ecogénica en pared anterior, que no altera el flujo vascular. ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL: Cavidades ventriculares normales / Cavidades auriculares normales (AI: 34 mm) / Hipertrofia concéntrica del VI (Septum y pared posterior: 13 mm) / Ecogramas valvulares normales / Función sistólica del VI normal / FEY: 72 %

ACV vs síncope Evolución: ¿Tuvo pérdida de conocimiento? Interconsulta con Cardiología  HOLTER TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE ACV hemorrágico + leucoencefalopatía SEROLOGÍAS VIRALES LABORATORIO INMUNOLÓGICO NUEVA TC

Evolución: TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE (06/08/14): Persistencia de la acentuación de la sustancia blanca periventricular en territorios parieto-occipitales, bilateral y asimétrica que plantea como primer diagnóstico diferencial la presencia de PRES. Se observa imagen hiperdensa, focal, a nivel del lóbulo temporal derecho de aproximadamente 8 mm en probable relación a componente hemático. Se visualiza en esta oportunidad halo de edema perilesional.

Evolución: Pasa a UTI LCR: Aspirado pre y post-centrifugado: Cristal de roca / PA: 10 cmH20 / Elementos: 10/mm3 / Neutrófilos 0 % / Mononucleares 0 % / Glucosa 55 mg% (HGT 89 mg%)/ Proteínas: 0,60 g/L / VDRL: Cantidad insuficiente de muestra. Interconsulta con NEUROLOGÍA Imagen redondeada compatible con dilatación aneurismática en proyección de la arteria cerebral media derecha ANGIO-RMN DE CRÁNEO CON GADOLINIO

Evolución: Permanece en UTI 24 hs clínica y hemodinámicamente estable Regresa a sala general En el día de la fecha se encuentra afebril, clínica y hemodinámicamente estable, aguardando resultados de estudios complementarios. Estudios pendientes: LABORATORIO INMUNOLÓGICO ECOGRAFÍA DE TIROIDES Resultado de HOLTER ANGIO-RMN DE CRÁNEO CON GADOLINIO