Valoración inicial del dolor torácico SIMPOSIO DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA Valoración inicial del dolor torácico COMITÉ CIENTIFÍCO DE ENFERMERÍA FAC Universidad Nacional de Córdoba Enf. Leonardo Roldán

INTRODUCCIÓN Atípicos NO SCA Típicos SCA F. R. – ECG no Dx EEUU 8 millones anual 5 millones internación 15 % AI 15 % IAM Costos: U$$ 2000 a 5000 Típicos SCA F. R. – ECG no Dx La idea de ésta diapo es explicar un poco la situación de los EEUU. EL % de SCA y no SCA que tienen y los gastos en salud que esto provoca, he de aquí la importancia de una buena valoración inicial.

DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DOLOR TORÁCICO SOSPECHOSO / SUGESTIVO DE SCA Debe considerarse sospechoso de SCA todo dolor agudo, malestar u opresión en el tórax que se encuentre entre el ombligo y la nariz, incluyendo epigastrio, cuello, mandíbula, extremidades superiores ( hombros, brazos, antebrazos, muñeca, y/o cara interna de las manos ), y/o dorso, que no se puede caracterizar o atribuir a una patología NO CARDÍACA. Puede ir acompañada de náuseas y vómitos. Acá la intención es mostrar un Concepto claro para sospechar en la evaluación inicial que el origen del dolor es sugestivo de SCA.

Caracterización del dolor Atributos Localización Inicial Propagación Intensidad Duración Calidad o Tipo Circunstancias de aparición y / o exacerbación Condiciones que lo atenúan o calman Éstas características ayudan a ir diferenciando y confirmando clínicamente que puede ser un dolor de origen coronario.

INTERROGATORIO RÁPIDO EVALUACIÓN INTERROGATORIO RÁPIDO Hombres o Mujeres > 30 años Dolor de pecho OPRESIVO que irradia a brazos o cuello Problemas coronarios PREVIOS Dolor permanente o que dura varios minutos. Asociado a mareos, vómitos o sudoración Hombres o Mujeres < 3 0 años Dolor con duración de segundos Dolor tipo quemazón o punzante Esto es para reflejar la practicidad y rapidez con la que uno se tiene que manejar cuando ya sospecha que el dolor es coronario o no coronario. Etiología Coronaria No sugiere etiología Coronaria

FACTORES DE RIESGO Tradicionales No Tradicionales Bajo HDL-Colesterol EVALUACIÓN FACTORES DE RIESGO Tradicionales No Tradicionales Bajo HDL-Colesterol Trigliceridemia Obesidad Colesterol total LDL-Colesterol HTA TBQ DBT Lugar: ECG con interpretación dentro de los 5 minutos. Sexo Masculino mayor de 45 y mujer mayor de 55 años. Factores de riesgo tradicionales: Colesterol total, LDL, HTA, TBQ y DBT. No tradicionales: Bajo HDL, Trigliceridemia y obesidad. Otros: sedentarismo, antecedentes familiares, LDL pequeñas, homocisteinemia, PCR, lipoproteina A y fibrinogeno.

La Práctica perfecciona la habilidad. Ningún método complementario aclarará la patología. Es un síndrome clínico: ni ergo, C.Gamma o CCG normales descartan angina. Con esto uno hace incapié en la importancia que tiene el interrogatorio muy por encima de los métodos complementarios. La clínica es soberana. Conclusión: dolor típico sugestivo de coronariopatia, con LBT normal y ECG normal, no dar el alta.

Caracterización del dolor Localización: retroesternal, hombro, cuello, mandíbula y miembros superiores. Características: opresivo, pesadez, ardor o constricción. Extensión: del tamaño de la palma o mayor. Duración: 2 a 20 minutos. Factores que lo provocan: estrés fisico, mental o el frío, sobretodo después de comer. Factores que lo alivian: reposo o nitritos. Eructos?? Síntomas asociados: sudoración fría, sincope, desasosiego o disnea.

ESTUDIO DEL DOLOR PRECORDIAL: Angina Típica: 3 o más criterios presentes Angina Probable: 2 criterios presentes Angina Atípica: 1 criterio presente

Causas Cardíacas Causas No Cardíacas Coronaria SCASESST SCACESST No Coronaria Pericarditis Miocardiopatías Valvulopatías Causas No Cardíacas Esofágicas Pulmonares Gastroduodenal Vasculares Pared Torácica Psicógena

Diagnóstico diferencial: Causas NO isquémicas de dolor torácico Patología Signos y Síntomas diferenciales 1.ERGE / Espasmo Esofágico s/cambios ECG. Pirosis.Empeora con decúbito supino 2.TEPA Taquipnea.Hipoxemia.Hipocapnia Rx.Tx limpia. Simula IAM inferior 3.Hiperventilación Síntoma principal: DISNEA Jóvenes. Hormigueo y adormecimiento en las piernas. Mareos. PaCO2 baja. PaO2 normal o alta. 4.Neumotórax espontáneo Síntoma principal: DISNEA. Dx: Ausc + Rx Tx Dolor unilateral asociado a movim. Respiratorios 5.Disección Aórtica Dolor Subintrante severo, migratriz, dorsal Mediastino ensanchado. Soplo Iao. IAM inf-post 6.Pericarditis Modifica con respiración y posición. Frote.SupraST 7.Pleuritis Síntoma principal: TOS. Dolor punzante al respirar Rx.Tx orienta al Dx. 8.Costocondritis Se reproduce con la palpación. Varía con movimientos torácicos. 9.Herpes-Zoster temprano Sin cambios ECG. Vesículas siguen recorrido metamérico post al inicio del dolor 10.Extrasístoles ventriculares Dolor transitorio en región de ápex 11. Úlcera péptica, colecistitis,pancreatitis Definido por examen clínico (IAM inf simula AA) 12. Depresión Sensación constante de peso en el pecho. ECG - A pesar de estar frente un dolor muy probable de origen coronario, uno tiene la obligación de descartar los posibles diag diferenciales para poder confirmar que el dolor es coronario.

( s/ caract de AR, pero 1 de las sgtes presente) BAJO RIESGO CARACTERÍSTICAS ALTO RIESGO ( Al menos 1 presente) RIESGO INTERMEDIO ( s/ caract de AR, pero 1 de las sgtes presente) BAJO RIESGO (s/ caract de AR ni RI, pero 1 de las sgtes presente) HISTORIA Síntomas isquémicos progresivos en últimas 24 hs IAM previo, enfermedad cerebrovascular, periférica o CRM, uso previo AAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Angor de Reposo y prolongado > 20 min Angor de Reposo y prolongado > 20 min, actualmente resuelto, con moder-alta probab de EAC. Angor de Reposo <20 min o que calma con reposo o ISL ARC o angina progresiva CF III-IV en las últimas 2 semanas, con moder-alta probab de EAC HALLAZGOS CLIÍNICOS EAP 2º a isquemia, aparición o aumento de soplo de IAM, Rales, R3, HipoTA, Edad > 75a Bradi-Taquicardia Edad > 70 a HALLAZGOS ECG Angor de Reposo y cambios transitorios del ST > 0.05mV, bloqueo rama, TVMS Inversión Onda T > 0.2 mV Ondas Q patológicas ECG normal o sin cambios durante dolor precordial MARCADORES CARDÍACOS ELEVADOS. TnT o TnI > 0.1 ng/ml Levemente elevados. TnT > 0.01 ng /ml pero < 0.1 ng/ml Normales

Imágenes del ECG: Formas de presentación Al realizar el ECG podemos observar frecuentemente que gran parte de los pacientes se presentan con ECGs sin cambios.

Errores Frecuentes Administrativa Médica Ambas Subdiagnóstico Alta domiciliaria con SCA Mortalidad ambulatoria del SCACESST 25 % Sobreinternación Mayor utilidad de recursos Pacientes sin criterio de internación Demoras Diagnóstico y Tratamiento Causas: Confundidores clínicos o ECG Administrativa Médica Ambas

Algoritmo Guidelines SCASESST-JACC 2002 DOLOR PRECORDIAL CAMBIOS ECG SI NO UCO ANGINA DEFINIDA ANGINA DUDOSA NO ANGINA OBSERVACIÓN ( 8-12 hs ) ALTA SI LOS DX DIF EMERGENCIA-UCI LO PERMITEN ANORMAL ECG SERIADOS CADA 3 HS TROPONINAS AL INGRESO—6HS—12HS CPK Mb SERIADAS ECOCARDIOGRAMA TEST ISQUEMIA RECURRENCIA DE LOS SÍNTOMAS Diapositiva de cierre de la charla con algoritmo de manejo del dolor precordial. Guidelines SCASESST-JACC 2002

Conclusiones 1. Valoración inicial. 2. Rapidez y practicidad en el manejo del paciente. 3. Factores de riesgo. Factores de riesgo: TENER CUIDADO A LA HORA DE VALORAR LOS FACTORES DE RIESGO EN LAS MUJERES, LOS CUALES TIENEN VALOR PREDICTIVO NEGATIVO… Que puta quiere decir esto? Quiere decir que las mujeres por más que no tengan fact de riesgo siempre hay que abrir los ojos porque se presentan con dolores atípicos en algunas ocasiones…

Gracias por su atención… Río Guaiba- Porto Alegre