Alteraciones tiroideas producidas por amiodarona Alcoy enero 2015

Amiodarona Derivado benzofuránico rico en yodo. Cada molécula contiene 2 átomos de yodo. Dosis de 200 mg/día equivalen a 75 mg de yodo orgánico. Supone un aporte de yodo de 50-100 veces la ingesta recomendada por la OMS (0.15-0.3 mg/día). Muy lipofílico Se puede detectar en plasma hasta 9 meses después de su retirada. Se libera a la circulación un 10% de yodo en forma libre. Se metaboliza en el higado y su metabolito (desetilamiodarona) tb tiene una vida media muy prolongada

Amiodarona (II) Antiarrítmico de clase III. Deprime el automatismo en los nódulos sinusal y auriculoventricular. (clase I y II) Mantenimiento del ritmo sinusal en FA refractarias, profilaxis de FA en cirugía cardiaca, tto de arritmias ventriculares.. Efectos adversos en un 15% durante el primer año y hasta el 50% a largo plazo. Oculares: neuritis óptica Cútaneas: fotosensibilización Pulmonares: fibrosis Neurológicas: neuropatía periférica. Hepáticas: aumento transas, cirrosis. GI: náuseas, anorexia. Inhibe los canales de potasio (inhibe el flujo se salida del potasio, durante las fases 2 y 3 del potencial de acción , produciendo un retraso en la repolarización del miocito cardiaco. Más con dosis de 400 mg/día. Retirada en hasta un 20% de los pacientes. No en IV durante un corto espacio

Efectos sobre función tiroidea Escape de Wolff-Chaikoff 2-4 semanas

Disfunción tiroidea inducida por amiodarona TSH normal/alta. T4libre normal/alta T3libre normal/baja. rT3 normal/alta.

Hipotiroidismo inducido por amiodarona Prevalencia 2-11%. Más en zonas yodosuficientes y si hay tiroiditis crónica autoinmune. Más en mujeres. Incapacidad de escape del efecto Wolff-Chaikoff, efecto citotóxico de la amiodarona o el yodo, potenciación de la autoinmunidad… Puede aparecer en cualquier momento, pero infrecuente tras 18 meses. Transitorio o permanente.

Aproximación diagnóstica SE recomiendo medir antes del inico y hasta 12 meses de la suspensión

Tratamiento No es necesario retirar amiodarona. La dosis de T4 requerida es mayor…precaución para evitar tirotoxicosis yatrógenica ( TSH en mitad superior del rango normal) Si se suspende la amiodarona, valorar suspender T4 en pacientes sin autoinmunidad (90% de remisión a los 4 meses).

Tirotoxicosis inducida por amiodarona Prevalencia 1-23%. Más en zonas con bajo aporte de yodo. Suelen ser más jóvenes y más en varones. TIA tipo 1: en tiroides patológicos (bocio, Graves latente) y en zonas con bajo aporte. Fenómeno Jod-Basedow. Aumento de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. TIA tipo 2: tiroides sanos y aporte suficiente. Tiroiditis destructiva farmacológica. Liberación de hormonas almacenadas en el coloide.

Tirotoxicosis inducida por amiodarona (II) Inicio impredecible y con frecuencia súbito. 2-3 años tras el inicio del tto. También meses tras la retirada. Puede no haber taquicardia o palpitaciones. En ancianos puede cursar de forma asintomática. Empeoramiento de enf. cardiaca subyacente. FA o taquicardia ventricular previamente controladas con amiodarona. TIA tipo 2 : dolor anterocervical y fiebre. B-Bloq de la amiodarona

La IL-6 : citoquina sintetizada por las celulas foliculares tiroideas está elevada en procesos inflamatorios tiroideos La Tg y la PCR y la VSG se han mostrado ineficaces Captación con yodo: en zonas con aporte insuficiente captación normal/elevada pero en zonas con aporte normal la captación sería baja Gammagrafía CON MIBI: capatación en tipo 1 y no en tipo 2: precisa confirmación

Aproximación diagnóstica Aumento de SHBG solo en hipertiroidismo

¿suspendemos la amiodarona? Preguntar a cardiología. Su retirada no se acompaña de efectos beneficiosos inmediatos. Su retirada puede exacerbar los síntomas del hipertiroidismo ( efecto seudoinhibitorio Beta y aumento de T3). La sobrecarga de yodo puede reducir le efectividad del tratamiento con radioydo en la TIA tipo 1. Tipo 1: Europa 90% USA 79% Tipo 2: Europa 80%, USA 66% Efecto seudoinhibitorio dura 2 días

Tratamiento TIA tipo 1 Objetivo: inhibir la organificación del yodo e inhibir la síntesis de hormonas tiroideas. Tionamida: 40-80 mg/día de metimazol. Respuesta lenta 3-5 meses Asociar perclorato potásico: inhibe la captación de yodo. 600 mg-1 gr/día 15-45 días. ¿litio?: inhibe la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Poca evidencias. ¿plasmaféresis? Ablación con I131: problemas de captación. ¿añadir TSH recombinante? Perclorato. Polvo cristalino soluble en agua Inhibe de forma competitiva el mecanismo de trasnsporte activo ( bomba Na-I). Del yodo y otros aniones Efectos adversos: agranulocitosis y anemia aplásica , pancitopneiay Sd nefrótico si mas de 1 gr y mas de 45 días. Mas en Europa En 3 -4tomas. Riesgo de recidiva se se quita antes de 6 semanas

Tratamiento TIA tipo 2 Corticoides: inhiben la D1, estabilizan la membrana y tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores en el tiroides. Dosis 0.5/0.7 mg/Kg diarios durante 3 meses. Mejoría clínica y analítica en 3-4 semanas ( curados el 50%). Si recidiva se reintroduce.

¿Tiroidectomía? Necesidad de amiodarona. Resistencia al tto. médico antitiroideo. Deterioro de la función cardíaca. Sintomatología tirotóxica severa. Necesidad de retirar antitiroideos. Necesidad de tratamiento definitivo. Administrar 10 dias previos a la cirugía agentes colecistográficos (ac.iopanoico 1 gr/día): Inhiben la D1, inhibe la captación tisular de hormona tiroideas y su síntesis y liberación. Mayor morbilidad y mortalidad que en otras tiroidectomías. Se recomienda anestesia loco-regional Colegraf

Aproximación terapéutica

¿Qué hacemos cuando el paciente ya está eutiroideo ¿Qué hacemos cuando el paciente ya está eutiroideo?: Ablación en la tipo 1 y observación en la tipo 2. ¿Qué hacemos si hay que dar de nuevo amiodarona?: Ablación profiláctica en la tipo 1 y actitud expectante en la tipo 2. ¿Qué ocurre cuando se reintroduce?. Hipertiroidismo o hipotiroidismo .

¿Qué hago yo? Pido T3 libre si tengo dudas. Inicio dosis altas de tirodril/neotomizol ( 6-9 comp/día) y pido ECO, doppler, IL-6 y anticuerpos cito en 3-4 semanas. Si parece tipo 1 y buena respuesta: sigo igual. Si parece tipo 2 y mala respuesta: suspendo antitiroideos y pongo prednisona. Si parece mixta: dejo antitiroideos y añado corticoides.