INOTROPICOS Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación Universidad de Antioquia

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 INTRODUCCIÓN Contractilidad cardiaca alterada que produce hipoperfusión periférica Pueden mejorar los parámetros hemodinámicos. Aumentan el consumo miocárdico de O2 (Isquemia), arritmogénicos. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 AGENTES INOTRÓPICOS Inotrópico ideal: Mejorar el VS (Sin incrementar consumo O2) T ½ corta – fácilmente titulable – No inducir arritmias No inducir taquifilaxia NO EXISTE Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

CLASIFICACIÓN DE FELDMAN PARA LOS AGENTES INOTRÓPICOS Clase I Agentes que incrementan AMPc intracelular (agonistas b, inhibidores de FD) Clase II Agentes que afectan los iones, bombas y canales del sarcolema (digoxina) Clase III Agentes que modulan los mecanismos del calcio intracelular: liberación o ↑ de sensibilización Clase IV Agentes que tienen múltiples mecanismos de acción (Pimobendan, Vesnarinone)

European Heart Journal 2011 CATECOLAMINAS Dobutamine is a synthetic direct-acting -adrenoreceptor agonist, Beta 1 Stimulation of these G protein– linked cell membrane adrenoceptors produces a well-described sequence resulting in activation of myocardial adenylyl cyclase and an increase in cAMP production. Milrinone and dobutamine increase cAMP levels in the myocardium, but by different mechanisms. Myocardial cAMP acts as a second messenger to modify intracellular calcium concentration. cAMP increases calcium influx through the slow calcium channels of the sarcolemma and increases calcium storage and release from the sarcoplasmic reticulum. These mechanisms increase the concentration of calcium available at the myofibrils and so increase myocardial contractility. European Heart Journal 2011

Taquicardia/↑contractilidad Vasodilatación Catecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto Epinefrina Alfa ½ Beta1 Beta2 +++ ++ Músculo liso vascular Corazón Vasoconstricción Taquicardia/↑contractilidad Vasodilatación Norepinefrina Alfa1 Alfa2 Dopamina Dobutamina + Dopexamina Fenilefrina Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353

DOBUTAMINA Potente agonista β1. β2 : Vasodilatación, RVS. Efectos sobre G.C: V.S – F.C ( consumo O2 miocárdico). Presiones de llenado. Dosis: 2 – 20 ug/kg/min sin dosis de carga. T ½: 2 mins.

DOPAMINA Efecto directo e indirecto (Liberación de N.E) Efecto dosis dependiente: < 3 mcg/Kg/min: D1 Vasodilatador renal, esplácnico. 3 – 10 mcg/Kg/min: β1 V.S – F.C > 10 mcg/Kg/min: predominio α1

European Heart Journal 2011 INHIBIDORES PD III European Heart Journal 2011

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 MILRINONE Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg. Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min. T ½: 4-6 hr. Depuración renal. Mayor efectos sobre R.V. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

DOBUTAMINA VS MILRINONE I.C + F.C ++ P.F.D.V.I P.A.M.A.P R.V.P P.A.S +/- R.V.S F.S.C - C.O.M Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

European Heart Journal 2011 LEVOSIMENDAN European Heart Journal 2011

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 LEVOSIMENDAN Propiedad inotrópica sin alterar relajación ventricular o inducir sobrecarga Ca+2 Efecto vasodilatador periférico: Canales K+ dependientes de ATP. Altas dosis: Inhibe PD III. Puede proteger el miocardio en falla (Apoptosis cardiomiocito). Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 AGENTE INOTROPICO DOBUTAMINA MILRINONE DOPAMINA LEVOSIMENDAN Dosis inicial (mg/kg) - 25 – 75 12 - 24 Infusión (ug/kg/min) 2 – 20 0.375 – 0.75 < 3 3 – 10 > 10 0.05 – 0.2 Recomendación II a II b Nivel de evidencia B C Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

SHOCK CARDIOGÉNICO Estado clínico de hipoperfusión debido a fallo cardiaco. Parámetro hemodinámicos: PAS < 90 (PAM 30), IC < 1.8 L/min/m2 y presiones de llenado normales o elevadas. Cuando se requieren inotrópicos para mantener parámetros. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 Journal of Intensive Care Medicine 2011

SHOCK CARDIOGÉNICO IM es la causa mas común de SC. Incidencia 7 % ( 5 % en STEMI – 2.5 % NSTEMI). Disfunción VI es la ppal causa. Otras causas: Malfuncionamiento de la válvula mitral, ruptura septal, disfunción VD, ruptura cardiaca y taponamiento. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 Journal of Intensive Care Medicine 2011

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 SHOCK CARDIOGÉNICO Tasa mortalidad: 50 %. Soporte farmacológico: Mejorar perfil como puente a medidas mas definitivas o el shock se resuelva. ACC/AHA: Dobutamina es el agente de primera línea si PAS 70 – 100. Dopa/Dobuta. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 SHOCK CARDIOGÉNICO En caso de respuesta inadecuada se sugiere Norepinefrina. Levosimendan: vs Dobutamina, mejoro función VI, especialmente en SC posterior a PCI (Estudios a largo plazo). Milrinone: Incrementa IC en SC pero no hay datos que demuestren superioridad respecto a catecolaminas. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441 PERIOPERATORIO Disfunción miocárdica contráctil es una complicación común. Protección de isquemia (Cardioplejia): Miocardio sufre isquemia y reperfusión. La necesidad de usar inotrópicos: Alta morbi – mortalidad. Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201 PERIOPERATORIO Bajas a moderadas dosis de inotrópicos: Dobutamina, epinefrina, milrinone o levosimendan. El uso optimo de inotrópicos en el perioperatorio de cx cardiaca es todavía controversial y se requieren grandes ensayos. La mayoría de los estudios se enfocan en los efectos hemodinámicos y circulatorios regionales. Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201

Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201 PERIOPERATORIO Pocos estudios comparativos que evalúen diferencias entre los inotrópicos. EL inotrópico óptimo en cx cardiaca es controversial, se requieren grandes ensayos. Ninguno ha mostrado en estudios, un impacto en resultados clínicos mayores o sobrevida en cx cardiaca. Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201

J Cardiothorac Vasc Anesth 2005, 19:345-349. PERIOPERATORIO LEVOSIMENDAN: Estudios que reportan su uso exitoso en cirugía cardiaca Menor tiempo de extubación vs Milrinone Menos IM – estancia UCI vs Dobutamina J Cardiothorac Vasc Anesth 2005, 19:345-349. Anesth Analg 2007, 104:766-773. Rev Esp Cardiol 2008, 61:471-479.

CONCLUSIONES No existe el inotrópico ideal. Elección depende del escenario clínico: Falla cardiaca aguda. Shock cardiogénico. Perioperatorio Incremento de PAP: Milrinone.

CONCLUSIONES Uso de betabloquedores: Milrinone. Hipotensión: Dobutamina. Insuficiencia renal: Dobutamina. Solos o combinados a la menor dosis efectiva. Costo - efectividad del medicamento.

GRACIAS