Utilidad de una prueba de diagnóstico rápido en el cribado de la celiaquía Korponay-Szabó IR, Szabados K, Pusztai J, Uhrin K, Ludmány E, Nemes E et al. Population screening for coeliac disease in primary care by district nurses using a rapid antibody test: diagnostic accuracy and feasibility study. BMJ 2007; 335: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La celiaquía: –es un trastorno relativamente frecuente, –se asocia a manifestaciones gastrointestinales y –aumenta el riesgo de manifestaciones extradigestivas, algunas de ellas graves –que se pueden evitar con una dieta sin gluten. Se calcula que el 90% de los casos no se diagnostican en la infancia. En los últimos años se han introducido métodos rápidos de diagnóstico que podrían simplificar los cribados poblacionales.

AP al día [ ] Objetivos Evaluar la factibilidad y la precisión diagnóstica de una prueba de diagnóstico rápido por detección de anticuerpos antitransglutaminasa IgA llevado a cabo en atención primaria.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio transversal. Se invitó a participar a los niños de 6 años de edad de una población de Hungría durante las visitas que llevan a cabo enfrermeras en los centros de salud antes de su escolarización. Además del peso y la talla, se les practicó una prueba de detección rápida de anticuerpos antitransglutaminasa llevada a cabo en sangre total procedente de una punción digital y que ofrecía los resultados en unos 5-10 minutos (AniBiotech).

AP al día [ ] Diseño (2) Los niños que presentaban un resultado positivo eran derivados para practicarles una biopsia de intestino delgado que fue evaluada por un patólogo que desconocía el origen de la muestra. Se consideró que los niños tenían una celiaquía si presentaban rasgos de atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas. Además, se les hizo una extracción de sangre convencional para llevar a cabo una determinación de: –anticuerpos antiendomisio (IgG e IgA) y –antitransglutaminasa (IgA) en plasma, –sideremia, transferrina, ferritina, –hemograma y –alelos del antígeno HLA-DQ.

AP al día [ ] Diseño (3) A los padres de los niños diagnosticados de celiaquía y de una muestra de niños apareados por sexo sin la enfermedad se les pasó un cuestionario de salud general. A los padres de los niños con celiaquía se les pasó el cuestionario 6 meses después de iniciar una dieta sin gluten.

AP al día [ ] Resultados (1) Participaron en el estudio el 76% de los niños identificados de ese grupo de edad. Las características demográficas de los niños que participaron y los que no fueron similares. Se excluyeron: –5 niños (0,2%) diagnosticados previamente de celiaquía y –9 a los que en el año anterior se les había hecho una determinación de anticuerpos antiendomisio que fue negativa. 28 niños (1,05%) obtuvieron un resultado positivo en la prueba rápida. En todos ellos la biposia fue diagnóstica de celiaquía.

AP al día [ ] Resultados (2) Se dispuso de una muestra de sangre para el análisis convencional del 97,5% de los niños cribados: –Se encontró un resultado positivo para IgG e IgA antiendomisio en el 42 niños. En 41 de ellos los anticuerpos IgA antitransglutaminasa fueron positivos. –En un niño adicional se detectaron IgG antiendomisio con todos los IgA negativos y resultó ser un niño con celiaquía y déficit selectivo de IgA. Los 28 niños que presentaron un resultado positivo para la prueba rápida presentaron resultados positivos para los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa.

AP al día [ ] Resultados (3) Se obtuvo una bipsia en 12 de los 14 niños restantes y resultó positiva en 6. Los otros 6 niños presentaban un HLA-DQ2 y algunas alteraciones histológicas, pero no cumplían los criterios diagnósticos de celiaquía. Por lo tanto, se diagnosticó una celiaquía en un 1,2% de los niños cribados (prevalencia: 1,4%). Comparado con los resultados del análisis convencional, el valor predictivo positivo (VPP) de la prueba rápida fue del 100% y un valor predictivo negativo del 99,4%. Comparado con el resultado de la biopsia, el VPP fue del 100% (no se pudo calcular el VPN) y la sensibilidad, del 78%.

AP al día [ ] Resultados (4) Se volvió a practicar un test rápido a todos los niños con celiaquía y a una muestra de 177 de los otros niños que fue interpretado por expertos: –En todos los niños con celiaquía, el restultado fue positivo, aunque en los que se habían interpretado como negativo, la línea fue más tenue y se hizo más intensa si se esperaba minutos más. –La especificidad siguió siendo del 100%. En ninguno de los niños en los que se detectó una celiaquía no diagnosticada se había sospechado previamente que tuviese una enfermedad crónica.

AP al día [ ] Resultados (5) En ellos, la talla, el peso y el IMC eran inferiores que en los niños con resultados negativos. En 27 niños estaban presentes rasgos clínicos asociados a la celiaquía: –niños con peso por debajo del percentil 10: 10, –anemia ferropénica: 7 y –ferritina baja: 8. La puntuación en el cuestionario de salud general fue peor en los niños con celiaquía que en los que presentaron resultados negativos.

AP al día [ ] Resultados (6) Los resultados del cuestionario mejoraron a los 6 meses de inciarse el tratamiento dietético. En ese momento también se habían reducido los niveles de anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa y habían aumentado los niveles de hemoglobina y de IMC.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –una prueba de diagnóstico rápido puede ser útil en la detección de los niños de edad preescolar con celiaquía que había pasado desapercibida en los cuidados clínicos habituales, –es necesario un entrenamiento adecuado para evitar falsos negativos.

AP al día [ ] Comentario (1) La celiaquía es una enfermedad: –de base genética (asociada a los genotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8) –desencadenada por la exposición a un agente ambiental (el gluten). En función de su sintomatología digestiva se clasifica como –sintomática (si cursa con diarrea con o sin malabsorción), –asintomática o silente (si los síntomas digestivos no son prominentes) y –latente (si la persona la puede presentar en el futuro o la ha presentado en el pasado pero en el momento actual no cumple criterios anatomopatológicos de celiaquía). La celiaquía sintomática se asocia a una mayor morbilidad por trastornos digestivos, pérdida de peso, enfermedad metabólica ósea, anemia y debilidad general.

AP al día [ ] Comentario (2) Está menos clara la trascendencia de las formas menores de la enfermedad, aunque se asocia a una menor densidad mineral ósea, déficit de hierro y ácido fólico y otras enfermedades autoinmunes. La mortalidad en los pacientes diagnosticados de celiaquía es de 2 a 4 veces superior a la de la población general, especialmente por linfomas. Existen datos que apoyan que la introducción de una dieta con gluten puede prevenir el desarrollo de estas neoplasias. Su diagnóstico se basa en: –presencia de cambios histológicos característicos en la biopsia intestinal (atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas) y –mejoría del cuadro clínico o de las alteraciones histológicas tras introducir una dieta sin gluten.

AP al día [ ] Comentario (3) La frecuencia estimada de la celiaquía depende del método de detección: –Cuando se basaba en las manifestaciones clínicas se estimaba que su prevalencia era de 1/3.000 habitantes, –mientras que si se basa en estudios serológicos, se calcula en un caso por cada habitantes. La falta de manifestaciones clínicas evidentes en muchos de los pacientes afectados es la responsable de que la enfermedad pase desapercibida y que el diagnóstico sea tardío. Algunos autores han recomendado el cribado poblacional de la enfermedad celíaca. Disponer de una prueba rápida que se pudiese llevar a cabo en la consulta supondría un avance importante. La incluida en este estudio presenta una especificidad óptima.

AP al día [ ] Comentario (4) Sin embargo el parámetro básico de una prueba de cribado aceptable es que presente una sensibilidad lo más cercana posible al 100% y en este estudio los resultados del 22% de las pruebas llevadas a cabo en niño que acabaron diagnosticados de celiaquía se interpretaron como negativas, por lo que sería deseable mejorar la técnica de la prueba para facilitar su interpretación. Sin embargo, existen dudas importantes sobre la evolución a largo plazo de las formas latentes y silentes de la enfermedad,

AP al día [ ] Comentario (5) El PAPPS en una revisión reciente: –no recomendó el cribado de la población general y –recomendó reservarlo para los grupos de alto riesgo: familiares de primer grado de celíacos, diabetes mellitus tipo 1, enfermedades autoinmunes, síndromes de Down, Turner y Williams, mujeres con infertilidad y abortos de repetición, anemia de causa no aclarada y niños con talla baja de causa no aclarada.