Artritis psoriásica Congreso Médico Nacional Dra. Ligia Chaverri Oreamuno.

Artritis crónica asociada a psoriasis en piel y uñas APP o AHF de psoriasis Poliartritis simétrica u oligoartrítis asimétrica de articulaciones periféricas. Compromiso frecuente de IFD Artritis psoriásica Puede haber espondilitis y/o entesitis Dactilitis y onicodistrofia característica Factor reumatoide negativo

En 20 a 30% de adultos con psoriasis. Generalidades En 20 a 30% de adultos con psoriasis. Prevalencia en población general  0,04-0,1% Incidencia en USA  6-7/100000 /año Edad media de establecimiento  30-55 años Hombre: mujer  1:1

Patogénesis Etiología desconocida Estudios de suceptibilidad genéticaasociación con HLA-B27, B7, B13, B17, B57, Cw*0602, IL-23, IL-12, IL-13 Probable agente gatillo infeccioso  Infecciones por streptococo del grupo A psoriasis gutatta VIH psoriasis y artritis psoriásica

15-20% de casos artritis precede a la psoriasis hasta por 2 años Típicamente aparece luego del desarrollo de la psoriasis o de forma concomitante 15-20% de casos artritis precede a la psoriasis hasta por 2 años Forma más frecuente  poliartritis simétrica Artritis mutilans y de predominio de IFD son menos frecuentes pero más específicas de APs

Velocidad a la que ocurre la destrucción articular puede ser muy rápida (meses) Correlación directa entre severidad de la artritis en el momento de presentación y el curso subsecuente de la enfermedad Poliartirtis + Elevación de RFA + Erosiones en RX + Respuesta inadecuada al Tx Curso más severo de la enfermedad

Impacto significativo en la calidad de vida y función física Frecuente desarrollo de daño articular Destrucción monoarticular puede ocurrir rápidamente

Cínica: Signos y síntomas

Poliartritis simétrica u oligoartritis asimétrica en manos y pies Compromiso articular Poliartritis simétrica u oligoartritis asimétrica en manos y pies Compromiso de IFD: rígidas, inflamadas y dolorosas en forma asimétrica. Sin tratamiento efectivo  deformidad ósea y hallazgos RX Compromiso articular aditivo RX: Erosiones yuxtarticulares, pérdida del espacio articular, anquilosis ósea

Estadío terminal del proceso destructivo Pérdida de arquitectura ósea: subluxación y dedos en telescopio Artritis mutilans Fenómeno poco frecuente asociado a enfermedad de larga evolución y pobremente controlada

Dactilitis: dedos en salchicha Hasta en 1/3 de los pacientes con Aps y es más frecuente en pies que en manos Inflamación completa de un dedo de la mano o el pie Característica de las espondiloartropatías Se asocia con daño articular radiológico más severo

Entesitis Proceso inflamatorio en el sitio de inserción óseo de los tendones Común en espondiloartropatías, Hasta en 40% de los pacientes con APs Hay aumento de tejidos blandos con dolor a la palpación, aumento de temperatura local y eritema Sitios comunes: tendón aquíleo, fascia plantar,huesos pélvicos Puede evolucionar a destrucción de hueso y articulaciones adyacentes

Puede ser muy sutil, por lo que se requiere exploración minucosa Piel y uñas Asociación con todas las formas de psoriasis, siendo la forma vulgar la más frecuente No hay correlación entre grado de extensión de psoriasis y severidad ni extensión de la artritis Puede ser muy sutil, por lo que se requiere exploración minucosa Compromiso ungeal: grietas, pitting, onicolisis, hiperqueratosis Lesiones ungeales pueden presentarse antes que las lesiones carácterísticas en piel Casi siempre hay cambios ungeales en dedos con compromiso de IFD

Rx simples de pelvis y Ferguson Espondiloartropatía Compromiso sintomático de sacroiliacas y esqueleto axial  menos frecuente que el periférico. Sacroiliítis típicamente unilateralrigidez dolor lumbar bajo y dolor glúteo. Rx simples de pelvis y Ferguson Compromiso axial: sindesmofitos gruesos desde parte media del cuerpo vertebral, puentes vertebrales, restricción al movimiento. Compromiso axial: frecuente a nivel cervical, con inflamación extensa y erosiones  inestabilidad atlantoaxoidea

Compromiso axial usualmente discontinuo Espondiloartropatía Compromiso axial usualmente discontinuo Compromiso extenso a exageración de la xifosis torácica Limitación a la expansión toráxica abdomen protuberante y respiración diafragmática Aumento de la distancia occipucio-pared

Úlceras orales Uretritis Manifestaciones extraarticulares Oculares: conjuntivitis, iritis, escleritis, epiescleritis Úlceras orales Uretritis

Laboratorio y gabinete

No hay exámenes de laboratorio diagnósticos Hiperuricemia hasta en 20% de pacientes Elevación de RFA (VES y PCR) no tan significativa, puede correlacionar con actividad Líquido sinovial inflamatorio leucos entre 5000-50000/mcL Usualmente FR negativo (hasta 10% pueden ser FR +) ANA + en 10-20% de los casos Hallazgos de laboratorio

Estudios de Imágenes Disminución del espacio articular y erosiones con compromiso de IFP e IFD, usualmente asimétricas Compromiso menos frecuente de muñecas y MCF Osteopenia yuxta-articular usualmente ausente

Cambios destructivos severos pueden ser tempranos Deformación de “lápiz en copa” Osteolisis marcada  artritis mutilans Cambios óseos proliferativos junto a los cambios erosivos Deshilachamiento: periostitis suave US y RMN: sinovitis, entesitis y erosiones RMN:Cambios subcondrales en médula ósea

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial AR Espondiloartropatías seronegativas: EA, A. Reactiva, A. Asociada a EII Artritis por cristales Artritis séptica

Manejo

Abordaje inicial Historia clínica: tiempo de evolución, tipo de compromiso articular, APP o AHF de psoriasis Examen físico: Piel, uñas, cuero cabelludo, pliegues, exploración articular Solicitud de estudios de laboratorio y gabinete: Hemograma VES/PCR HLA-B27 RX US RMN Bx de piel

Abordaje terapéutico Artritis periférica: AINES Prednisona DMARDs: Metotrexate, Sulfasalazina, HCQ, Leflunomida, Ciclosporina Terapia biológica: Anti-TNF

Dra. Ligia Chaverri Oreamuno. Muchas Gracias Dra. Ligia Chaverri Oreamuno.