Modelo de Salud Familiar en la Atención Primaria en Chile Fernando Poblete, MD, MPH Especialista en Medicina familiar Director Centro de Salud Familiar San Alberto Hurtado Red ANCORA UC Dpto. Medicina Familiar P. Universidad Católica de Chile

Antecedentes Elementos básicos y fundamentos Factores críticos para su mejor desarrollo Conclusiones: las oportunidades para el trabajo en Salud Mental

Antecedentes Antes de las década de los 80, la APS estaba a cargo del Ministerio de Salud. Se descentraliza el sistema a los Municipios, junto con eso, se instaura un sistema de asignación de recursos por prestación, el FAPEM (Facturaciones por Atención Prestada en Municipalidades). Este mecanismo tenía la desventaja que estimulaba un exceso de actividad, no necesariamente centrada en la obtención de resultados Montero J, Poblete F, Torche A, Vargas V. Análisis del Modelo de Asignación Financiera en Atención Primaria Chilena: Pertinencia del Per Cápita Actual y Uso de Variables en su Cálculo para Asegurar Concordancia entre su Situación Epidemiológica Actual y el Modelo de Atención. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos, Santiago. Diciembre de 2008; pp 73-94.

Antecedentes II En julio de 1994 se cambió el pago por prestaciones, por el pago por persona a cargo. Este modelo tenía implícito la creación de una canasta básica de actividades a ser prestada a las personas inscritas y que debían ser llevadas a cabo por los establecimientos en un tiempo determinado. Este cambio marca una “filosofía” más cercana al modelo de cuidados más integral.

Antecedentes III El año 1997 se inicia la transformación a centros de Salud Familiar, impulsando el desarrollo del Modelo de Salud Familiar. Este cambio enfatiza aspectos que el sistema no se abordaba en forma satisfactoria (entre otros): Discurso “oficial” sobre necesidad de Integralidad en el cuidado: a) considera entorno familiar y social en la salud y enfermedad; b) enfatiza en forma sistemática los aspectos menos biológicos en la reacción del individuo en torno a su enfermedad y su ambiente; c) No sólo curación, también prevención y promoción de la salud Mejor gestión Mayor inclusión y participación (a la familia, a la comunidad) Montero J, Téllez A, Herrera C. Reforma Sanitaria chilena y atención primaria de salud. Algunos aspectos críticos. Temas de agenda pública. Centro de Políticas Públicas UC. Septiembre de 2010; Nº 38. Ministerio de Salud. Subsecretaría de redes asistenciales. En el camino a Centro de Salud Familiar. 2008.

Modelo de SF en Chile Ministerio de Salud. Subsecretaría de redes asistenciales. En el camino a Centro de Salud Familiar. 2008.

Fundamentos Filosóficos y evidencia Michel Foucault (por mencionar a uno), filósofo francés, miró con ojo crítico el positivismo extremo de la medicina curativa. “En el momento en que el consumo médico se coloca en el medio real, se observa que las variedades del medio, en particular el consumo de alimentos, la educación y los ingresos familiares, son factores que influyen más que el consumo médico en la tasa de mortalidad. …..De manera análoga, la educación actúa sobre el nivel de vida en una proporción dos veces y media mayor que el consumo médico. Por consiguiente, para una vida prolongada, es preferible poseer un mayor nivel de educación que un mayor consumo médico”. También otros notables de la Medicina Familiar: Ian R. McWhinney , y muchos otros de otras disciplinas. Michel Foucault. La vida de los hombres infames. Caronte ensayos. Editorial Altamira, Argentina 1996.

Fundamentos Filosóficos y evidencia II Durkheim (1897), Merton y otros, desarrollan el concepto de Anomia y suicidio: impulso a la investigación en temáticas de lo social con efectos en la salud individual. Determinantes sociales de la salud: discusión entre el ambiente psicosocial y las condiciones materiales. Se abre el debate socio-político en salud en forma más abierta. Evidencia sustenta que el ambiente material y psicosocial es clave en salud. Berkman L, Glass T, Brissette I, Seeman T. From social integration to health: Durkheim in the new millennium. Soc Sci Med 2000; 37: 331-342. Marmot M. Improvement of social environment to improve health. Lancet 1998; 351: 57-60. WHO. Social Determinants of Health. The Solid Facts. Disponible en http://www.euro.who.int/document/e81384.pdf (con acceso 29/09/08) Portes A., 1998. Social Capital: Its Origins and Applications in Modern Sociology. Annu. Rev. Sociol. 24, 1-24 Kawachi I, Kim D, Coutts A, Subramanian S. Commentary: Reconciling the three accounts of social capital. Int J Epidemiol 2004;33:682–690. Lynch L, Smith G, Kaplan G, House J. Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material conditions. BMJ 2000;320;1200-1204 Marmot M, Wilkinson G. Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al. BMJ 2001;322;1233-1236. Navarro V. Commentary: Is capital the solution or the problem? Int J Epidemiol 2004;33:672–674.

Determinantes de Salud Psico-Sociales Cultura Educación Alimentación Vivienda Empleo y Condiciones Laborales Ingreso Económico Equidad y Justicia Social Prácticas y Habilidades Personales Redes de Apoyo Social Estrés Violencia y Guerra Biológicos-Genéticos Medioambientales Servicios de Salud Fuente: WHO. Social The Solid Facts. Social Determinants of Health. Euro, 1998. / Health Canada. Startegies for Population Health, 1994. / Center for Health Promotion, University of Toronto. Building Capacity in Health Promotion. Croatian Summer School. July 2003.

Preparado por Dra. Javiera Léniz Dpto. Medicina Familiar Algunas evidencias en intervenciones con enfoque familiar en problemas de salud prevalentes Preparado por Dra. Javiera Léniz Dpto. Medicina Familiar

Intervenciones familiares para pacientes Hipertensos

Intervenciones familiares en HTA Estudios cualitativos evidencian importancia para los pacientes de incluir familiares en el control del punto de vista de satisfacción del paciente (1) La incorporación de la familiar mejoraría la adherencia a tratamiento (2) Evidencia de que el soporte familiar mejoraría el control de PA, y control del peso (3). (1)Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2008, v. 16, n. 5: 871-876 (2)Cardiovasc J South Afr 2005; 16: 102–107 (3)Morisky DE., et al. Health Education Quarterly 1985;12(1):35-50

Intervenciones familiares en HTA No hay diferencia entre intervenciones grupales v/s individuales (1) La combinación de intervenciones entre educaciones grupales, individuales y con la familia no son mas costo efectivas que la intervención única (2) German C. Aten Primaria. 1994 Jan;13(1):3-7. Cantor JC. Prev Med. 1985 Nov;14(6):782-800

Intervenciones familiares en HTA Intervenciones educacionales han demostrado mejoría en la adherencia a tto y mejor control PA (1) Intervenciones en que se realizan visitas domiciliarias por parte de enfermeras presentan reducción de PA diastólicas en comparación con tratamiento estándar (2), intervención que es aun más efectiva en adultos mayores (3) Intervención con visita domiciliaria familiar educativa asociado a seciones grupales aumentan la compensación de los hipertensos y disminuyen mortalidad (4) Dubiel M. et al. Blood Pressure. 2005; 14 (suppl 2):53-56. Tobe SW. et al. CMAJ. 2006 Apr 25;174(9):1267-71. Epub 2006 Apr 4 Garcia-Peña et al. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1485-91 Morisky DE et al. Am J Public Health. 1983 Feb; 73(2):153-62

Intervenciones Familiares Asma Infantil

Evidencia Disponible Evidencia de Intervenciones familiares educacionales: Mejoran parámetros fisiológicos (1) Mejoran adherencia a tto (2,3) Disminución en número de crisis (2,3) (1)Fam Process. 2008 Mar;47(1):115-30 (2)Acta Paediatr. 2005 May;94(5):602-8 (3)Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD000089.

GUIA nacional GES Recomienda: Informar sobre enfermedad Programas educativos que incluyan un plan de acción por escrito junto con el automanejo y una revisión medica anual, (Recomendación A) con los siguientes objetivos: Informar sobre enfermedad Enseñar técnicas de inhalación Renococer inicio de exacerbaciones Mejorar cumplimiento del tratamiento Establecer buena relación medico-paciente Eliminar temores del paciente y entorno

GUIA GES Métodos educacionales recomendados: Directo de su medico y equipo de salud Métodos audiovisuales Talleres educativos Difusión a la comunidad Plan escrito de manejo

GUIA GES Contenido educacional: Definición de asma: enfatizar cronicidad, informar sobre historia natural. Signos y síntomas: destacar la necesidad de reconocimiento precoz de las exacerbaciones, factores desencadenantes y cuando acudir a urgencia. Factores desencadenantes y agravantes de las crisis: énfasis en tabaquismo Terapia: destacar concepto de tto “sintomático” y “de mantención”, importancia de la adherencia Uso correcto del inhalador Establecer sistemas de control de adherencia

GINA (Global Initiative for Asthma) Report 2008 Recomienda educación individual en niños con sus padres y educación grupal en adolescentes. Componentes claves: Establecer relación medico paciente Aceptación de proceso crónico Otorgar información: Diagnostico Diferencias entre “mantencion” y “sintomático” Potenciales efectos adversos de medicamentos Uso correcto inhalador Prevención de síntomas y crisis Signos sugerentes de agravamiento Monitorización Cuando pedir atención medica Discutir expectativas Expresar miedo y preocupaciones

GUIA CMAJ Recomienda educación a todos los pacientes especialmente en asma severa y aquellos que requirieron hospitalización. Áreas a tratar: Información básica sobre el asma Rol de los medicamentos Uso de los inhaladores Control de factores ambientales Cuando y como realizar acciones de rescate Discusión del tratamiento con los padres Escribir planes de automanejo y de acción en exacerbaciones Promover adherencia Énfasis en resultados y metas

GUIA CMAJ Canadian Asthma Consensus Report recomienda: Información sobre inflamación de vía aérea y broncoespasmo Utilizar figuras para ilustrar los conceptos y racionalidad para evitar uso de irritantes y alergenos Describir uso racional y correcto de los medicamentos así como sus efectos adversos Demostración en la practica del uso del inhalador y PEF Discutir plan de acción con la familia Establecer comunicación efectiva con la familia Enfatizar la necesidad de seguimiento Dar información especifica con respecto a alergia a alimentos

GUIA Glearinghouse Recomienda discutir sobre los siguientes tópicos: Diferencia entre medicamentos de “mantención” y “sintomático” (Nivel IV) Revisión de técnica inhalatoria (Nivel Ib) Evaluar barreras familiares para el manejo del paciente con asma (Nivel IV) Preguntar por el conocimiento de la familiar con respecto al asma (Nivel Ia) Utilizar distintos métodos educativos (Nivel IV) Establecer planes de tratamiento individualizados, revisado con la familia y en cada control (Nivel Ia) Evitar exposición al tabaco (Nivel III) e indicar suspensión tabaco a padres (Nivel IV)

GUIA Glearinghouse La educación en automanejo en asma es esencial para el control y mejoría de síntomas (Evidencia A) Los programas educativos para asma deben incluir: Iniciarse al diagnostico y ser reforzados con el tiempo (Evidencia B) Involucrar a todos los miembros del equipo de salud (Evidencia B) Introducir mensajes educacionales claves y negociar planes de manejo (Evidencia B) Proveer a los pacientes de planes de acción por escrito que incluyan: manejo diario y manejo en crisis (Evidencia B) Tópicos a incluir: (Evidencia B) Conceptos básicos de asma Como se define paciente controlado Rol de los medicamentos Técnicas inhalatorias Cuando consultar Control de exposición ambiental a alergenos Establecer una buena relación con la familia (Evidencia B)

Intervenciones familiares para pacientes Depresión

Evidencia Disponible Evidencia de disminución en abandono de tratamiento en pacientes con depresión crónica con intervención familiar(1). Evidencia de que factores psicosociales y familiares tienen alguna relación con cuadros depresivos(2,3). (1)J Clin Psychiatry. 2007 Sep;68(9):1348-51 (2) Kessing et al. 2003 (3) Polusny & Follett 1995

Evidencia Disponible Evidencia de beneficio de intervención familiar educativa en contexto hospitalario(4). Existe limitada evidencia en que no existiría beneficio de la terapia familiar v/s individual en pacientes con depresión(5). (4)Archives of General Psychiatry 1985;42:882-6 (5)Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006728.

Intervenciones familiares para pacientes con retraso de desarrollo psicomotor

Evidencia Disponible La participación protagónica de los padres en programas de estimulación temprana reconoce como fundamental para mejorar el impacto de las intervenciones y lograr efectos a largo plazo Karoly L, Kilbur R. “Early Childhood interventions: Proven results, future promises” Rand Corporation. 2005.

Evidencia Disponible La intervención de los padres en el tratamiento de sus hijos mejora los outcome de lenguaje (1) Un programa de estimulación temprana de los niños con sus padres mejora el puntaje en el desarrollo psicomotor del niño (2) Law J, Garrett Z, Nye C. “Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder.” The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003. Wormald F., Gomez M., Edwads M., Lira MI. Programa de estimulación del desarrollo infantil “Juguemos con nuestros hijos”. Serie reflexiones: INFANCIA Y ADOLESCENCIA N°7 UNICEF

Intervenciones familiares para niños obesos

Evidencia Disponible Evidencia de mayor riesgo de obesidad en niños hijos de padres obesos (1) Evidencia de mayor efectividad del tratamiento conjunto con los padres versus individual (2,3) Evidencia de mayor efectividad del tratamiento con padres solos versus padres y niños (4) (1)Arch Dis Child 1997;77:376–81 (2)Eur J Pediatr. 2008 Dec 16. (3) Int J Obes (Lond). 2007 Oct;31(10):1500-8. (4) Br J Nutr. 2006 May;95(5):1008-15

Evidencia La aproximación al tratamiento de “padres como agente de cambio” es mas efectiva que la aproximación “niño como agente de cambio” (1,2) Las intervenciones familiares con los padres solos en el tratamiento de la obesidad infantil, logra reducción de peso en los niños y disminución en los factores de riesgo cardiovascular en padres (3). Int J Obes Relat Metab Disord. 1998 Dec;22(12):1217-24 Am J Clin Nutr. 1998 Jun;67(6):1130-5. (3) Golan M. Et al. Prev Med. 1999 Dec;29(6):519-26

Evidencia Tratamiento a grupos de familia de niños obesos resulta más efectiva que el tratamiento individual. (1) (1) Muazzez G., Yusuf S., Eur J Pediatr 2008

Factores críticos para su mejor desarrollo: Mejor financiamiento Sistema de salud exitoso hasta el momento: resultados y exigencias de país desarrollado con presupuesto de país sub-desarrollado (en general) Gasto per cápita en salud: I$667 (2006) Inglaterra: 2.784 Canadá: 3.672 Brasil: 765 (ingreso pc 8.700 – Chile: 11.300) Gasto total de salud en % PIB: 5,3 Inglaterra: 8,4 Canadá:10 Brasil: 7,5 Fuente: www.who.int/ Montero J, Poblete F, Torche A, Vargas V. Análisis del Modelo de Asignación Financiera en Atención Primaria Chilena: Pertinencia del Per Cápita Actual y Uso de Variables en su Cálculo para Asegurar Concordancia entre su Situación Epidemiológica Actual y el Modelo de Atención. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos, Santiago. Diciembre de 2008; pp 73-94.

Factores críticos para su mejor desarrollo: ¿Cómo operacionalizarlo? Niveles de Interacción y Condiciones de Salud Nivel de Interacción Objetivo de la interacción Condición de salud Actividad Nivel I Mínimo énfasis en la familia. Cuidados de salud Problemas Clínicos Agudos Resfrío/Alergias Consulta individual, urgencia. Nivel II Interacción con la familia, entrega de información, colaboración en cambios de conducta o reforzamiento conductas saludables Problemas Clínicos mas Complejos/Conductas Saludables/de Riesgo DHC, AR, HTA, DM, Tabaquismo, OH, Apego, Alimentación. Consejería Breve, Entrevista Motivacional Intervenciones Grupales Nivel III Contención emocional, apoyo y herramientas para resolución de conflictos Problemas de Salud Mental/Social/Escolar Adicción OH, Drogas, Depresión Mod-Sev,Postración, Enf terminal, T Conducta Consejería Familiar, Visita Domiciliaria, Grupos de autoayuda Nivel IV Evaluaciones e intervenciones sistemáticas, manejo de relaciones familiares. Familias con múltiples problemas: VIF-Depresión Severa Intervención Clínica + Psicosocial+ Redes Nivel V Terapia Familiar. Problemas Relacionales Persistentes Psicoterapia Familiar Adaptado Doherty & Baird 1983

Factores críticos para su mejor desarrollo: Fortalecer competencias y gestión del sistema El desafío de modernizar la gestión en un sistema cada vez más complejo: Mejorar diseño, planificación y pertinencia de las intervenciones en salud Contribuir al desarrollo local comunitario Mejorar el manejo presupuestario Mejorar pertinencia y eficiencia del gasto. Mantener y evolucionar en competencias del equipo de salud según necesidades (capacitación, entre otras estrategias) Poblete F, Araya S, Pantoja T, Torres F. Contribuyendo a la reducción de la brecha entre las políticas de salud nacionales y su ejecución en el nivel primario de salud como consecuencia de la gestión local. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago 2006; pp: 171-199.

Las oportunidades para el trabajo en Salud Mental La Pirámide de cuidados en Salud Mental de OMS: APS es clave, y el MSF es una fortaleza.

Esquema de la red de salud mental y psiquiatría. Chile, 2004 Minoletti A, Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Rev Panam Salud Publica 2005;18: 346-358 .

Evolución del Programa Nacional de la Depresión en cuanto al número de personas atendidas y porcentaje derivado al nivel secundario de atención de salud. Chile, 2001–2004 Minoletti A, Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Rev Panam Salud Publica 2005;18: 346-358 .

Personas atendidas y porcentaje derivado al nivel secundario de atención de salud. Chile, 2002–2008 Araya R, Alvarado R, Minoletti A. Chile: an ongoing mental health revolution. Lancet 2009;347: 597-598 .

Número de prestaciones de salud mental del sector público, según el nivel de atención. Chile, 1993–2003 Minoletti A, Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Rev Panam Salud Publica 2005;18: 346-358 .

Algunos contrastes El plan de Salud Mental y Psiquiatría se sustenta en gran parte en Médica(o) y Psicólogo(a), aunque en detección precoz y otras actividades de promoción participan otros profesionales. Aun hay déficit de recursos humanos en APS: Al 2002 el déficit de psicólogos llegó a cerca de 77% Al 2006 el déficit de médicos llegó cerca de 50% Habría entre un 30 a 40% aproximado de déficit en el financiamiento de APS Téllez A, Atención Primaria: Factor clave en la reforma al sistema de Salud. Temas de Agenda pública, Vicerrectoría de comunicaciones y asuntos públicos. Pontificia Universidad Católica de Chile 2006; 2; 1-12. Montero J, Poblete F, Torche A, Vargas V. Análisis del Modelo de Asignación Financiera en Atención Primaria Chilena: Pertinencia del Per Cápita Actual y Uso de Variables en su Cálculo para Asegurar Concordancia entre su Situación Epidemiológica Actual y el Modelo de Atención. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos, Santiago. Diciembre de 2008; pp 73-94.

Algunos contrastes II En muchos casos la implementación del plan de salud mental ha llevado a que algunos médicos y, particularmente los psicólogos se “especialicen” en los pacientes de salud mental y adicciones con el riesgo de transformarse en profesionales de derivación al interior de cada centro de salud lo que dificulta una atención integral (reproduce el modelo superespecializado), así como una “doble” atención cuando hay patología dual (un profesional para manejo de adicciones y otro para manejo de otro trastorno de salud mental). La respuesta a lo anterior es el enfoque de Salud Familiar, generando la capacidad para que todos los médicos atiendan pacientes de salud mental, y se realice trabajo interdisciplinario efectivo con los psicólogos y el resto del equipo Poblete F, Araya S, Pantoja T, Torres F. Contribuyendo a la reducción de la brecha entre las políticas de salud nacionales y su ejecución en el nivel primario de salud como consecuencia de la gestión local. Camino al Bicentenario, doce propuestas para Chile. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago 2006; pp: 171-199.

Algunas comentarios finales El avance ha sido significativo en cobertura de entrega de servicios. Este fuerte avance no hubiese sido posible sin la existencia de un sistema de Atención Primaria a nivel nacional, que según la evidencia internacional, muestra ser una estrategia que se asocia a mejores resultados de salud en los países y a una mejor relación costo-efectividad. En calidad técnica aún hay una brecha de investigación y mejoría. La integración, gestión y evaluación de los programas de Salud Mental es clave para el éxito del Modelo de SF en su conjunto.