CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1) UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008 Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009 LO MEJOR DE 2008 EN… CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1) J. Ortigosa Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

ICP vs CIRUGÍA Estudio y Registros SYNTAX Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery Serruys P, Mohr FW. ESC-08

(DECISIÓN MÉDICO O PTE) SYNTAX Estudio y Registros 71% PTS VALORADOS (RECHAZADOS 5%) (DECISIÓN MÉDICO O PTE) PTS CON TRONCO o TRIPLE VASO (3075) EQUIPO CARDIACO: CIRUJANO + INTERVENCIONISTA CANDIDATOS A ICP Y CIRUGÍA (1800) CANDIDATOS CANDIDATOS A CIRUGÍA A ICP REGISTRO CIRUGÍA REGISTRO ICP (1077) (198) CIRUGÍA ICP TAXUS Serruys P, Mohr FW. ESC-08

REGISTROS SYNTAX REGISTRO CIRUGÍA (Rechazados para ICP) Anatomía compleja (70.9%) Oclusión crónica intratable (22.0%) Incapacidad de tomar terapia antiplaquetaria (0.9%) El paciente rechaza la ICP (0.5%) Otras razones (5.7%) REGISTRO ICP (Rechazados para cirugía) Comorbilidades (70.7%) No material para injerto (9.1%) Vasos distales pequeños o de mala calidad (1.5%) El paciente rechaza la cirugía (5.6%) Otras razones (13.1%)

NO TODOS LOS TRONCOS SON IGUALES NO TODOS LOS TRIPLES VASOS SON IGUALES

PERFIL DEL PACIENTE El equipo cardiaco local evaluó a cada paciente, valorando: Riesgo quirúrgico (EuroSCORE, Parsonet) Complejidad lesión coronaria (score SYNTAX)

MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN Estudio SYNTAX MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN End point primario 12 MESES

Estudio SYNTAX MUERTE, INFARTO o ACVA 12 MESES

Estudio SYNTAX ICTUS vs REVASCULARIZACIÓN REPETIDA La mitad de los ictus se produjeron antes de la cirugía Solo el 30% de pts tomaban antiagregante antes de la cirugía

Estudio SYNTAX MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN ANÁLISIS SUBGRUPOS

Registros SYNTAX REGISTRO ICP REGISTRO CIRUGÍA (192 PTS) (644 PTS) 12 MESES 12 MESES

CONCLUSIONES CIRUJANOS ICP inferior a cirugía (end point primario) (“12meses”) Cirugía: única opción terapeútica en un tercio de pts Pts rechazados para ICP: excelentes resultados cirugía

CONCLUSIONES INTERVENCIONISTAS Tasa de muerte, infarto o ictus similar Buenos resultados ICP en lesiones de tronco Mas revascularización repetida (ICP) vs mas ictus (cirugía) Score SYNTAX: ayuda a elegir la mejor opción terapeútica

SE REDUCEN LAS DIFERENCIAS ICP vs CIRUGÍA SE REDUCEN LAS DIFERENCIAS BARI, CABRI (BALÓN)  DIFERENCIA 34% ARTS (BMS)  DIFERENCIA 14% SYNTAX (DES)  DIFERENCIA 5.5% SCORE < 22 : NO DIFERENCIAS SCORE 22-33 : LEVE VENTAJA CIRUGÍA SCORE > 33 : CANDIDATO CIRUGÍA

Estudio TRANSFER-AMI INFARTO EN HOSPITALES SIN ICP Trial of Routine ANgioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction INFARTO EN HOSPITALES SIN ICP Tiempo P-B prolongado (>90 min)  Reduce o anula beneficio ICPP sobre trombolisis Hospitales sin intervencionismo  Trombolisis (tiempo P-B inaceptable) Tras trombolisis: ¿cúal es la mejor estrategia? Cantor JW. ACC-08

Estudio TRANSFER-AMI IAMEST “alto riesgo” ≤12h (IAM anterior, IAM IP, IP y VD, IP taquicárdico o hipotenso) HOSPITAL SIN ICP TNK + HNF/Enoxaparina + Aspirina + Clopidogrel “Estrategia fármaco-invasiva” “Terapia estándar” 60-90 min tras trombolisis Dolor torácico, resolución ↑ST Traslado urgente: ICP <6h (ICP en 84% pts, en 2-4h; IIb/IIIa en 73% ICP) Reperfusión fallida Reperfusión con éxito ICP rescate + IIb/IIIa ICP electiva >24h (38% pts) (24% pts, 27h) Retorno del paciente <24h tras ICP Cantor JW. ACC-08

MUERTE, REINFARTO, IC, ISQUEMIA SEVERA o SHOCK End point primario

ESTRATEGIA FÁRMACO-INVASIVA Claro beneficio sin aumento del riesgo hemorrágico pese a alta tasa ICP en manejo estándar (62% -38% rescate-) Claves: esperar 2-4h; pre-tto clopidogrel; uso IIb/IIIa

STEMI: GUÍAS ESC 2008 ESTRATEGIAS REPERFUSIÓN Tiempo PCM-balón <90 min en IAM extenso <2h ICP tras fibrinolisis -no antes de 3h (periodo protrombótico) -no después de 24 horas (riesgo de reoclusión) Van de Werf F et al. European Heart Journal (2008) 29, 2909–294

ESTRATEGIAS MECÁNICAS SOBRE EL TROMBO ASPIRACIÓN, TROMBECTOMÍA, PROTECCIÓN DISTAL

TAPAS Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study Perfusión miocárdica tras ICP Primaria  Resultado clínico Embolización material aterotrombótico  Obstrucción microvascular Aspiración del trombo en ICP primaria 1071 pts con IAMEST Aspirina, Clopidogrel, Heparina, IIb/IIIa ICPP + Aspiración trombo ICPP convencional [Catéter Export (Medtronic)] Svilaas T et al. N Engl J Med 2008;358:557-67.

TAPAS GRADO BLUSH MIOCÁRDICO RESOLUCIÓN ELEVACIÓN ST BLUSH MIOCÁRDICO / MUERTE; MUERTE/REINFARTO 30 DÍAS 12 MESES

TAPAS MORTALIDAD MORTALIDAD/REINFARTO 12 MESES 12 MESES

ON-TIME-2 Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation ICP FACILITADA: Tras ASSENT 4 PCI (TNK) y FINESSE (Reteplase+abciximab) ON-TIME-2 Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation IAMEST (ambulancia o centro sin ICP) (Aspirina, Clopidogrel -600mg-, HNF) (984 pts) Tirofiban* Placebo Traslado a Hospital con ICP ICP primaria ICP primaria Tirofiban infusión Tirofiban sp * Bolus 25 mcg/kg & infusión 0.15 mcg/kg/min

ON-TIME-2 DESVIACIÓN ACUMULADA ST DESVIACIÓN RESIDUAL ST Y MORTALIDAD END POINTS SECUNDARIOS CLÍNICOS 30DIAS (SIN PODER ESTADÍSTICO)

DES vs BMS: menor tasa revascularización vaso diana DES vs BMS en ICP Primaria MULTISTRATEGY 745 pts con IAMEST sometidos a ICP Primaria Tirofiban (bolus 25mcg/kg) no inferior a Abciximab (Resolución  ST 90min) DES vs BMS: menor tasa revascularización vaso diana 8 MESES “Estudio pequeño, con seguimiento corto” Valgimigli M et al. JAMA. 2008;299(15):1788-1799

MUERTE O INFARTO 8-12 MESES IAMEST: DES vs BMS MUERTE O INFARTO 8-12 MESES A la espera de HORIZONS AMI

Estudio HORIZONS AMI IAMEST ≤12H HNF + Inhibidor IIb/IIIa Bivalirudina (Aspirina, Clopidogrel) HNF + Inhibidor IIb/IIIa Bivalirudina (abciximab o eptifibatide) (Inhibidor IIb/IIIa sp) Coronariografia urgente ICP Primaria – Cirugía – Tto médico Pts tratados con stent Stent no recubierto Stent TAXUS

Estudio HORIZONS AMI

Estudio HORIZONS AMI

Estudio HORIZONS AMI MORTALIDAD 12 MESES

IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓN CICLOSPORINA IAMEST (58 pts) Ciclosporina Placebo ICP Primaria Valoración tamaño infarto Liberación CPK Liberación troponina RMN 5º día (resalte tardío) Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81

IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓN CICLOSPORINA La ciclosporina reduce el tamaño del infarto Estos datos son preliminares y requieren confirmarse en un estudio mas amplio Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (2) UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008 Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009 LO MEJOR DE 2008 EN… CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (2) L. Silva Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid